Резекция желудка по типу Бильрот II. Проведение петли тощей кишки через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Описанная техника мобилизации желудка не всегда выполнима. При пенетрирующей язве, когда имеются сращения с окружающими органами (перигастрит, перидуоденит), мобилизация желудка производится атипично.

Особенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах. Наиболее часто пенетрирующие язвы располагаются на задней стенке желудка или на малой кривизне в антральном и пилорическом отделах. Пенетрация чаще происходит в поджелудочную железу, в более редких случаях — в печеночно-двенадцатиперстную связку, печень, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.

Если язва располагается в антральном отделе и пенетрирует в поджелудочную железу, то желудок после мобилизации отделяют от пенетрирующей язвы, рассекая сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой. При этом брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Содержимое желудка отсасывают аспиратором через отверстие, образующееся в момент отделения желудка от язвы, или через дополнительный разрез в его стенке. Дно язвы смазывают настойкой йода и тампонируют сальником.

При локализации язвы на малой кривизне с пенетрацией в печень (рис. 227) вначале производят мобилизацию желудка по большой кривизне, а затем отделяют его от края язвы (рис. 228). После этого дефект в стенке желудка ушивают (рис. 229) и заканчивают мобилизацию по малой кривизне.

Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Общий вид пенетрации язвы желудка в печень.

Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Отсечение желудка по краю язвы.

Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Предварительное ушивание дефекта стенки желудка.

Если пенетрирующая язва располагается высоко по малой кривизне, то вначале производят мобилизацию антрального отдела желудка и пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем желудок отворачивают влево, отсекают его по краю язвы от подлежащего органа и перевязывают левые желудочные сосуды.

Пенетрирующие язвы в желудке наблюдаются редко, более часто они локализуются в стенке двенадцатиперстной кишки и пенетрируют в головку поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку. Вследствие этого образуются резкие рубцовые изменения стенки кишки, ведущие к стенозу. Особенно ответственным и трудным этапом операции при такой локализации пенетрирующей язвы является мобилизация начальной части двенадцатиперстной кишки и закрытие ее просвета. В таких случаях верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки осторожно выделяют из рубцовых сращений, уделяя особое внимание достаточной мобилизации ее переднелатеральной стенки. Имеющиеся сращения с окружающими органами (желчный пузырь, толстая кишка и др.) предварительно рассекают. На этом мобилизацию двенадцатиперстной кишки заканчивают.

Особенности мобилизации желудка при раке. При поражении желудка злокачественной опухолью производят обширную резекцию его с полным удалением большого и малого сальника, что в значительной мере предупреждает возникновение рецидива болезни.

Мобилизация желудка при раке несколько отличается от таковой при язвенной болезни.

После вскрытия брюшной полости производят тщательную ревизию ее, определяя локализацию и степень поражения опухолью стенки желудка, окружающих органов и тканей, устанавливают степень поражения лимфатических узлов малого и большого сальника, корня брыжейки, забрюшинных лимфатических узлов и т. д. Если опухоль операбильна, то приступают к радикальной операции.

Вначале производят отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для этого в операционную рану выводят желудок вместе с поперечной ободочной кишкой и ножницами отсекают большой сальник у места прикрепления его к tenia omentalis (рис. 230). Отсечение большого сальника начинают несколько слева от средней линии и идут вначале до селезеночного изгиба ободочной кишки, где отделяют левый край сальника и перевязывают сальниковую и желудочную ветви a. gastroepiploicae sinistrae (рис. 231). Затем сальник оттягивают вверх и продолжают отделять его от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки вправо до привратника. При отделении сальника у привратника следует соблюдать особую осторожность, чтобы не ранить a. colica media. На обнаженный ствол a. gastro-epiploica dextra накладывают зажимы, между которыми ее пересекают и перевязывают (рис. 232).