Резекция желудка по способу бильрот I

При локализации язвы в пилорическом или антральном отделе желудка и отсутствии рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке можно произвести резекцию желудка по способу Бильрот I.

Техника операции. После мобилизации желудка, которую производят так же, как и при операции по типу Бильрот II, на пилорический отдел и начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают кишечные жомы. Между жомами желудок отсекают и отворачивают влево. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима так же, как и при выполнении операции по способу Гофмейстера—Финстерера. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступя на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки (рис. 292). Нити наложенных швов срезают за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами (рис. 293). На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх (рис. 294). У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы (рис. 295). Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов (рис. 296).

292. Резекция желудка по способу Бильрот I. Наложение ряда серозно-мышечных швов на задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Пунктиром указана линия отсечения удаляемой части желудка.

293. Резекция желудка по способу Бильрот I. Верхняя часть культи желудка ушита двухрядным швом. Отсечение края культи двенадцатиперстной кишки под жомом.

294. Резекция желудка по типу Бильрот I. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза.

295. Резекция желудка по типу Бильрот I. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

296. Резекция желудка по способу Бильрот I. Наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

Следует уделять особое внимание тщательности ушивания анастомоза в верхнем углу на стыке трех швов. Здесь целесообразно наложить несколько дополнительных швов.

После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках. Остатками связок прикрывают культю желудка и линию анастомоза. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ (GASTBECTOMIA)

• Мобилизация желудка
• Пищеводно-кишечный анастомоз
• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)
• Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)

При поражении проксимального отдела желудка и кардии злокачественными новообразованиями производят полное удаление желудка — гастрэктомию.

Для полного удаления желудка применяют трансторакальный, абдоминальный и торакоабдоминальный доступы.

Операцию производят под интратрахеальным наркозом с применением релаксантов. Если операция производится абдоминальным доступом, то брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Для лучшего подхода к кардиальному отделу желудка иногда рассекают мечевидный отросток. Операционную рану обкладывают салфетками и производят тщательную ревизию органов брюшной полости, определяя степень распространения опухолевого процесса.

Следует обязательно проверить состояние желудочно-поджелудочной связки, ощупывая ее через вскрытую сальниковую сумку. Убедившись в возможности выполнения радикальной операции, приступают к удалению желудка. Наиболее важными этапами операции являются мобилизация желудка и наложение пищеводно-кишечного соустья.

• Мобилизация желудка
• Пищеводно-кишечный анастомоз
• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)
• Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Для свободного подхода к пищеводу мобилизуют левую долю печени. С этой целью помощники полостными зеркалами оттягивают реберные дуги кнаружи и кверху, а хирург, захватив левой рукой край левой доли печени, смещает ее вниз и вправо и длинными куперовскими ножницами рассекает треугольную связку (рис. 297).

297. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение левой треугольной связки.

1 — diaphragma; 2 — lig. triangulare sinistrum; 3 — ventriculus; 4 — lobus hepatis sinister.

Затем приступают к мобилизации большой кривизны желудка, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки на протяжении от селезеночного изгиба до привратника. Отвернув большой сальник и желудок кверху, натягивают привратнико-поджелудочную связку, которую необходимо пересечь ближе к головке поджелудочной железы. Связку захватывают пальцами левой руки, пинцетом прокалывают у основания и рассекают между двумя наложенными зажимами. После этого приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки со стороны малой кривизны желудка, частично отделяя ее от малого сальника.

Мобилизованную начальную часть двенадцатиперстной кишки отсекают от желудка и культю ее ушивают обычным способом. Затем производят отсечение малого сальника от печени на расстоянии 1 см от аранциевой борозды. При выполнении этого этапа операции следует убедиться, не проходит ли в левой части малого сальника добавочная печеночная артерия, пересечение которой может привести к некрозу печени.

Следующим, наиболее важным этапом мобилизации желудка является пересечение желудочно-поджелудочной связки вместе с проходящими в ней сосудами. Для обнажения связки желудок оттесняют вверх и влево, печень — вправо, а поджелудочную железу — книзу.

Длинным пинцетом захватывают край желудочно-поджелудочной связки, рассекают его и перевязывают между зажимами левую желудочную вену. Затем тупфером выделяют левую желудочную артерию на протяжении 1,5—2 см, которую также перевязывают и пересекают между наложенными зажимами (рис. 298). Эту артерию необходимо перевязать на 1 см дистальнее места отхождения ее от truncus coeliacus. С целью более надежной перевязки a. gastrica sinistra на проксимальный конец ее накладывают вторую прошивную лигатуру (рис. 299). После перевязки сосудов оставшуюся часть связки рассекают кверху до кардии (рис. 300).

298. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение между зажимами левой желудочной артерии.

1 — ventriculus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — plica gastropancreatica; 4 — v. gastrica sinistra (пересечена); 5 — pancreas.

299. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Наложение прошивной лигатуры на культю левой желудочной артерии.

1 — ventriculus; 2 — plica gastropancreatica; 3 — культя a. gastricae sinistrae; 4 — pancreas.

300. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение желудочно-поджелудочной складки.

1 — ventriculus; 2 — культи a. et v. gastricae sinistrae; 3 — plica gastropancreatica; 4 — pancreas.

Затем приступают к пересечению желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связки. Для этого крючком приподнимают левую реберную дугу и оттягивают желудок кверху и вправо. Желудочно-селезеночную связку вместе с проходящими в ней короткими желудочными сосудами перевязывают (рис. 301) и пересекают. После пересечения связки и мобилизации дна желудка становится хорошо видна желудочно-диафрагмальная связка, которую рассекают ножницами между зажимами, так как в ней иногда проходит ветвь диафрагмальной артерии.