Інформаційна частина методичної розробки 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Інформаційна частина методичної розробки



6.1. Мінімальний базовий рівень знань,необхідний для засвоєння теми.

.(Класифікація функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей представлена в розділі Т.№1).

РУМІНАЦІЯ – це постійна регургітація недавно з’їденої їжі, яку дитина знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого-небудь явного органічного захворювання. Розрізняють синдром румінації у немовлят і підлітків.

Синдром румінації у дітей і підлітків зустрічається частіше у дівчат (68 %) й у половини хворих потребує госпіталізації. У дітей старшого віку румінація, звичайно, виникає через 15–20 хв. після їжі й триває протягом 40–60 хв., зазвичай, доти, поки вміст шлунка не стає

кислим у результаті впливу соляної кислоти.

В анамнезі у хворих вдається виявити стресорні фактори, що сприяють виникненню

румінації, різні хірургічні операції, психічні розлади, а також анорексію чи булімію.

Досить часто у дітей і підлітків із синдромом румінації відмічається зниження маси тіла (у середньому на 7 кг), біль у животі, запори, нудота і діарея. При цьому нічні епізоди румінації зустрічаються дуже рідко. Нерідко у дітей із румінацією виявляються психічні розлади у вигляді депресії, занепокоєння, нав’язливої поведінки, які характерні для третини хворих.

АЕРОФАГІЯ – відчуття розпирання в епігастрії, що виникає внаслідок надмірного

заковтування повітря й зменшується після відрижки повітрям. Як відомо, заковтування

повітря є несвідомим фізіологічним актом, але при аерофагії відбувається надмірне

заковтування повітря, причому не обов’язково пов’язане із прийомом їжі.

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ - Функціональна диспепсія (ФД) – це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом й/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.

Відповідно до Римського III Консенсусу, що рекомендує визначення ФД: симптоми, що відносяться до гастродуоденальної області, при відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.

Функціональна диспепсія переважає у дітей в критичні вікові періоди (4-7 й 12-15 років). У значної кількості дітей ФД є проявом порушень регуляторних механізмів (вегетативних дисфункцій, психоемоційних і стресових факторів) або незрілості морфологічних структур у ранньому віці. Клінічні ознаки пов'язані насамперед із порушеннями моторики гастродуоденальної зони і підвищеною чутливістю рецепторного апарату шлунка до розтягнення. Більше третини її трансформується в хронічну запально-деструктивну патологію гастродуоденальної зони.

ФД має місце у 10-15 % дитячого населення старше 3-х років. Епідеміологічні дослідження серед школярів дозволили встановити, що поширеність диспепсії перебуває з межах 3,5-27%. Дані літератури про поширеність синдрому диспепсії серед дорослого населення коливаються від 5 до 70%. Наявність диспепсичних симптомів істотно знижує якість життя хворих, однак до лікаря звертаються приблизно лише 25% хворих.

У рекомендаціях Американської колегії гастроентерологів особливо підкреслюється, що функціональна диспепсія є клінічним синдромом, за якого відсутні докази наявності пептичної виразки, злоякісних новоутворень або гастро-езофагеальної рефлюксної хвороби У МКХ-10 функціональна диспепсія зазначається під шифром КЗО та є самостійною нозологічною формою хвороби.

У відповідності до положень Римського консенсусу виділяють два варіанти:

1) постпрандіальный дістресс-синдром (ПДС) - диспепсичні симптоми, що викликаються їжею (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS), або індуковані їжею диспепсичні симптоми

2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром епігастрального болю, або епігастральний больовий синдром (ЕБС).

У клінічній практиці допускається формулювання "функціональна диспепсія" без підрозділу на варіанти.

У клінічній картині в дітей часто спостерігається швидке (раннє) насичення, відчуття тяжкості після їди, нудота, блювота, непереносимість жирної їжі, дискомфорт в епігастрії, що підсилюється після прийому їжі.

Важливими особливостями функціональних диспепсій є їхня надзвичайна яскравість, вигадливі описання; посилення скарг спостерігається при стресових ситуаціях або після них, нерідко відмічається серія скарг - дискомфорт у верхній половині живота, відрижка повітрям, метеоризм тощо.

Можлива звична блювота - ранком або під час їжі, нерідко після перших ковтків, не. пов'язана з характером їжі. її необхідно диференціювати від блювоти, зумовленої механіч­ною обструкцією різних відділів ШКТ, а також від захворювань центральної нервової системи.

У хворих з функціональною диспепсією часто виявляються високий рівень тривожності, депресії, невротичні й іпохондричні реакції. Для таких хворих характерні загальні вегетативні симптоми: посилення пітливості, приступи жару, порушення сну, швидка стомлюваність, зниження працездатності, можливі гіперестезії сечового міхура, ортостатичні порушення кро­вообігу, функціональні серцеві скарги.

 

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

- Біль періодичний або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності, із частотою не менш одного разу на тиждень.

- Почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об'єму їжі, принаймні, кілька разів на тиждень.

- Швидка насичуваність (ситість), у зв'язку із чим неможливо з'їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше, кілька разів на тиждень.

- Здуття у верхній частині живота або нудота після їжі, або надмірна відрижка.

- Відсутність генералізованого болю або, що локалізується в інших відділах живота або грудної клітини.

- Відсутність поліпшення після дефекації або відходження газів.

- Біль може бути пекучим, але без ретростернального компонента.

- Постійний або рецидивуючий біль в епігастрії, почуття переповнення, раннього насичення, здуття живота й нудота, які тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців.

 

Лабораторно - інструментальнІ КРИТЕРІЇ:

- ФЕГДС - відсутність даних про органічну патологію.

- УЗД – відсутність відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.

- При гістологічному дослідженні біоптатів СОШ - відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.

- УЗД - можливі моторні порушення.

- Інтрагастральна рН-метрія - зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунка, секреції.

тактика лікування:

1. Регуляція режиму діяльності, відпочинку, харчування.

2. Психотерапія, седативні засоби, транквілізатори (анксіолітики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу), фізіотерапевтичні процедури (парафінові й озокеритові аплікації, електрофорез лікарських засобів), лікувальна фізкультура.

3. Дієта з урахуванням індивідуальної непереносимості продуктів. Виключають всі продукти, які викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні блюда; копчені ковбаси; наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи й т.п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів з нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м'яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кроль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) з додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4-5 рази на день.

4. Незалежно від кислотності й секреції – комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізму, регуляторних та репаративних процесів (спіруліна з цинком, селеном, альтан та ін.) у вікових дозах протягом 2-4 тижнів.

5. Антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) протягом 2-3 тижнів. Препарати дають дітям за 30 хв. до або через 90 хв. після їжі. Лужні мінеральні води (по 50-100 мл 2-3 рази на день, злегка підігріті, за 30-40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні, репаранти, ліквіритон (або інші препарати з кореня солодцю) по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі 2 тижні, альтан по ½-1 таб. тричі на добу перед їжею 2-4 тижні та ін.).

6. При зниженій кислотності: сік капусти, подорожника, ацидин-пепсин по 0,5-1 таблетці 2-3 рази до або під час їжі, протягом 2-3 тижнів, плантаглюцид – по 0,5-1 чайній ложці на ¼ склянки води 3 рази на день за 30 хвилин до їжі - протягом 2-3 тижнів.

7. Інгібітори протонної помпи - препарати резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД удітей з обтяженою спадковістю по виразковій хворобі при неефективності вищевказаної терапії. Омепразол та ін. призначають у дозі 0,5-0,8 мг/кг на добу, пантопразол 20-40 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-2,5 тижнів. ІПП не ефективні у дітей з постпрандіальним дистрес-синдромом. Блокатор Н2-рецепторів гістаміна II покоління ранітидин призначають дітям по 2-4 мг/кг 2 рази на добу, III покоління фамотидин призначають у дозі 1-2 мг/кг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-3 тижнів. Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати блокатор Н2-рецепторів гістамина.

8. Прокінетики - домперідон призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 3-4 тижнів.

9. Препарати альгінової кислоти протягом 1-2-х місяців.

10. Спазмолітичні препарати (при гіпермоторній дискінезії ДПК, уповільненому спорожнюванні шлунка, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолітики – мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу (ріабал – по 1-20 мл кожні 6-8 годин або в/м по 0,5-1 мл 2 рази на день) протягом 7-15 днів.

11. При гіпотонічній дискінезії шлунка й ДПК – ЛФК, спрямована на зміцнення м'язів черевного преса, фізіотерапевтичні процедури, бальнеолікування.

12. При необхідності за показаннями психоневролога - антидепресанти (амітриптилін по 0,2-0,4 мг/кг/добу або іміпрамін по 10-50 мг/добу) на ніч.

 

ГАСТРОЕЗОФАГАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА (ГЕРХ) - комплекс характерних симптомів з наявністю запальних змін дистальної частини стравоходу, що виникають унаслідок закиду, що повторюється, в стравохід шлункового і дуоденального вмісту; шлунково-стравохідний рефлюкс без супутнього запалення стравоходу також є складовою частиною ГЕРБ. ГЕРХ зустрічається у 8,7 – 17 % дітей із гастроентерологічними захворюваннями. За даними науковців, ураження стравохіду виявляються у 15 % хворих із гастритами, у 38,1 % - хворих із гастродуоденитами, у 100 % - із виразковою хворобою 12-палої кишки.

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

Симптоми, що виникають при ГЕРХ можна розділити на дві групи: езофагеальні і позаезофагеальні симптоми.

Стравохiдні (езофагеальні) симптоми ГЕРХ:

- Печiя (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх, виникає чи посилюється при нахилах або вночі в лежачому положенні, прийомі продуктiв харчування, якi зменшують тонус нижнього стравохiдного сфiнктеру (жири, шоколад, кава, цитрусовi, томати), застосуванні лiкiв (антихолiнергiчних препаратiв, антагонiстiв кальцiю, бета-блокаторiв, снодiйних препаратiв, нiтратiв, прогестерону та iн.).

- Вiдчуття гiркоти через закид вмiсту дванадцятипалоï кишки, який мiстить жовч (при наявностi ДГР).

- Регургітація (стравохiдна блювота) вiдчувається без попередньоï нудоти пiд час ïжi, iнодi вночi, та призводить до подразнення ефекторних клiтин бронхiв i легень.

- “Симптом мокрої подушки” - відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації).

Позастравохiднi (позаезофагеальні) симптоми ГЕРХ:

- Отоларингологічні - ларингіт, фарингіт, сухість й першіння в горлі, охриплість, отит та ін.

- Бронхолегеневі: стійкий надсадний кашель, покашлювання, можливий розвиток аспіраційної пневмонії і бронхіальної астми з упорним рецидивуючим перебігом.

- Кардіальні– біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апное та інші кардіальні симптоми.

- Стоматологічні – витончення зубної емалі, переважно внутрішньої поверхні (може бути єдиним проявом ГЕР), рецидивуючий карієс, у важких випадках – афтозний стоматит.

3. Астено - вегетативні порушення (швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль).

У 40-80% випадків ГЕРБ реєструється у пацієнтів з бронхіальною астмою (БА). Особливістю перебігу ГЕРБ при БА є переважання легеневих симптомів над проявами патології стравоходу. У ряді випадків пацієнти вказують, що посилення проявів патології ЖКТ передує загостренню БА. Часто пізня вечеря, рясна їда можуть спровокувати диспепсичні розлади (печію, відрижку і так далі), а потім і розвиток нападу задухи. Особливу увагу слід приділяти наявності захворювань, що є фоновими для ГЕРБ, до яких відносять хронічний гастрит, хронічний дуоденіт, виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, панкреатит і ін.

Ускладнення.

Найбільш ускладнення ГЕРБ, що часто зустрічаються:

• стриктури стравоходу – 7-23%;

• виразкові поразки стравоходу – 5%;

• кровотечі з ерозій і виразок стравоходу – 2%;

• формування стравоходу Баррета – 8-20%.

Найбільш небезпечним є формування синдрому Баррета – повне заміщення (метаплазія) багатошарового плоскоклітинного епітелію стравоходу циліндровим шлунковим епітелієм. В цілому стравохід Баррета формується в 0,4-2% населення. За даними різних авторів, синдром Баррета зустрічається в 8-20% хворих рефлюкс-езофагітом, при цьому в 30-40 разів підвищується ризик розвитку раки стравоходу.

Лабораторно - інструментальнІ КРИТЕРІЇ:

1. «Золотий стандарт» - добове рН-моніторування стравоходу (можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість). Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45º (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи).

Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

2. ФЕГДС - ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту і оцінити ступень його важкості. В залежності від розповсюдженості і важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G.Tytgat в модифікації В.Ф. Привороцького):

I ступінь - Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2см, зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.

II ступінь - Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см з частковою фіксацією в стравоході.

III ступінь - Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії, з ознаками кровотечі і без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.

IV ступінь - Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Синдром або стравохід Барретта ( ускладнення), який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизової оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливим є ендоскопічний з прицільною біопсією.

3. Рентгенівське дослідження - визначає анатомічний стан стравоходу і шлунка, виявляє кили стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунка в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.

4. Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.

5. Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше ніж на 10 хвилин, свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.

6. Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зіскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Первиннi дослiдження: клiнiчний аналiз кровi, аналiз калу на сховану кров, добове монiторування рН стравоходу (рівень доказовості А),ФЕГД-скопія.

Iншi дослiдження за показаннями: рентгенiвське дослiдження стравоходу і шлунка, стравохiдна манометрiя, сцинтиграфiя стравоходу, бiлiметрiя.

тактика лікування:

1. Рекомендації хворому змінити стиль життя.

2. Корекція харчування пацієнта.

3. Лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу і шлунка (Рівень доказовості В).

4. Призначення антисекреторних препаратів і антацидів (Рівень доказовості В).

5. Використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу і шлунка.

Загальні рекомендації із режиму:

- уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см);

- обмеження прийому ліків, які знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, простагландіни, транквілізатори та ін.;

- зниження маси тіла;

- виключення підняття більше 5 кг;

- обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.

Дієтичні рекомендації:

- рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;

- виключення переїдання;

- прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їжі бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;

- відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їжі;

- уникнення поспішного вживання їжі;

- обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба);

- уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);

- обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво);

- бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:

1. ГЕРХ без езофагіту ( мають місце симптоми хвороби, але немає бачених ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) та ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом І ступеня тяжкості:

- антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) та препарати альгінової кислоти призначають 4-5 разів на добу за одну годину після їжі та перед сном, протягом 2-3 тижнів;

- прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг на 1 кг маси тіла за 15-20 хвилин до їжі тричі на день, останній раз на ніч, 2 тижня.

Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць.

2.ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом II ступеня тяжкості:

- блокатори Н2-гістамінорецепторів (II покоління – група ранітидина – 150-300 мг на добу; III покоління –група фамотидина – 20-40 мг на добу) або інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), переважно у дітей старше 12 років сумісно із прокінетиками на 3-4 тижня.

3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом III-IV ступеня тяжкості - на 3-4 тижняпризначають:

- прокінетики;

- інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги);

- цитопротектори (смектит, сукральфат, ліквірітон) за 30 хвилин до їжі тричі на день і на ніч, протягом 4 тижнів.

Фізіотерапевтичні методи направлені на нормалізацію моторних порушень за рахунок стимуляції гладкої мускулатури стравоходу (СМТ-форез з прокінетиками) і вегетативного дисбалансу за рахунок покращення церебральної і спінальної гемодинаміки (ДМВ на коміркову зону, електросон).

У разі неефективності консервативної терапії показаннями до хірургічного лікування є:

- ускладнений перебіг ГЕРХ (III-IVступінь езофагіту);

- кила стравохідного отвору діафрагми;

- виражені позастравохідні прояви.

Використовується фундоплікація по Ніссену, іноді по Талю, Тоупе.

 

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ (ХГ) – хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної р апарату, розладом секреторної, моторної і, нерідко,інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (кишкової). Найчастіше (80-85 %) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГ, рідше – гіпоацидні.

У дітей хронічний ХГ рідко буває ізольованим захворюванням. На його долю припадає

10-15 % у структурі гастродуоденальної патології. Частіше зустрічається антральний

гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.

Класифікація ХГ (табл. 1)

У Міжнародній класифікації хронічний гастрит (ХГ) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії та тяжкості процесу.

Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійність процесу на слизовій оболонці: від

хронічного гіперацидного антрального гастриту з переважанням запальних змін (у

дитячому віці), через хронічний гастрит зі збереженою кислотністю до хронічного

гіпоацидного (анацидного) пангастриту з переважанням атрофії та метаплазії над

запаленням (у дорослих).

Переважає ХГ, асоційований з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто

зустрічається гастрит алергійної природи, рефлюксний (асоційований з дією жовчі, що

ушкоджує).

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка

прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ у Москві в 2002 році.

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні прояви ХГ.

Основні клінічні синдроми при загостренні захворювання: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикаці ї залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку.

Анамнез: - початок захворювання – поступовий, перебіг – хвилеподібний із загостреннями;

- зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез із гастроентерологічних захворювань.

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГ: переважає больовий синдром. Болі в

животі, пов’язані з прийомом їжі, часто виникають натщесерце або за 1-1,5 години після

їжі переважно в епігастральній області; ранній біль характерний для фундального

гастриту; пізній біль – для антрального гастриту, іноді в нічний час. Відсутній чіткий

зв’язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий.

Для диспептичного синдрому найбільш характерні: відрижка повітрям, кислим, печія,

нудота,схильність до запору.

Синдром неспецифічної інтоксикації різного ступеня вираженості.

2) При гіпоацидному ХГ: диспептичний синдром переважає над больовим (у 55-60% пацієнтів). Найбільш характерні: відрижка їжею, нудота, відчуття гіркоти у роті, зниженняапетиту, метеоризм, нестійкий характер випорожнення.

Больовий синдром слабовиражений: ниючий біль в епігастрії (найчастіше після їжі), характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота, біль виникає та посилюється залежно від якості та об’єму їжі.

Синдром неспецифічної інтоксикації значно виражений, переважає астенія з диспепсією та астенією.

Об`єктивне дослідження:

При гіперацидному (нормоацидному) ХГ – локальна болючість при пальпації в епігастрії, іноді з ірадіацією в пілородуоденальну зону, симптом Менделя(+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, вегетативні порушення.

При гіпоацидному ХГ – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Лабораторно - інструментальнІ КРИТЕРІЇ:

- При ендоскопічному дослідженні визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК - поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний гастрит та моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.).

- При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

- Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (діагностика Г та ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

- При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ (ХГД) – хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, що супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функціїшлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (шлункової, кишкової).

Переважають ХГД, асоційовані з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто

зустрічаються ХГД алергійної природи, рефлюксні (асоційовані з дією жовчі, що ушкоджує).

У Міжнародній класифікації хронічний гастродуоденiт розглядається з урахуванням

етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої

функції, стадії та тяжкості процесу (табл. 1).

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка

прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва)

Існує висока можливість трансформації ХГД у виразкову хворобу.

Найчастіше у дітей зустрічається хронічний ГД із гіперсекрецією та гіперацидністю.

Гіперацидні (нормоацидні) ХГД зустрічаються в 80-85 %, гіпоацидні - рідше. Найбільш

поширена форма у дітей – ХГД. У структурі хвороб шлунка та ДПК він складає 58-74 %.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні прояви ХГД.

Основні клінічні синдроми (больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації) залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД – виразкоподібний).

Анамнез: початок захворювання – поступовий, перебіг – хвилеподібний із загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесенимиінфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією.

У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез із гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (при ХГД – 35-40%).

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД: болі в животі натщесерце або за 1-1,5 години

після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка

повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром.

2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі відразу після їжі, важкість в епігастральній

області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стілець), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією.

Об`єктивне дослідження:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД – болючість при пальпації в

пілородуоденальній області, епігастрії, позитивний симптом Менделя синдром хронічної

інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.

2) При гіпоацидному ХГД – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нечастий нічний біль. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Найбільш характерно:

- болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер’ї (60%), навколо пупка(45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;

- диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті,

метеоризм, запори чи нестійкий стул;

- синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний

біль, дратливість, слабкість;

Об`єктивне дослідження пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів;

- сезонність загострень 35-40%.

 

Лабораторно - інструментальнІ КРИТЕРІЇ:

Інструментальна діагностика: при ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний

(гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність,

активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-

гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.).

При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають: секретоутворення шлунку (підвищене, нормальне, знижене); кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (веріфікація ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози,

печінки.

 

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА (ВХ) – хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічнийпроцес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого.

Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.

Патофізіологічне формування ВХ обумовлене порушеннями рівноваги між факторами

"агресії" та факторами "захисту" гастродуоденальної СО, завжди з перевагою агресивних

компонентів (агресивна дія кислотно-пептичного, рефлюксного, інфекційного й інших

ульцерогенних факторів при зниженні резистентності СОШ і ДПК у результаті запалення,

метаплазії, атрофії, частіше обумовлених контамінацією НР).

У структурі патології органів травлення на долю виразкової хвороби приходиться 1,7-16 %. Розповсюдженість ВХ серед дитячого населення України складає 0,4-4,3 %.

Пік захворюваності припадає на 9-11 років у дівчат і на 12-14 років - у хлопчиків.

Спадкова схильність при виразковій хворобі має місце у 45-75 % хворих. У переважній

більшості випадків у дітей зустрічається ВХ ДПК – 82-87 %, ВХШ – 11-13 %, сполучена

форма – ВХШ і ДПК – 4-6 %. При загостренні ВХ звичайно виявляється рецидивуюча

виразка (гостра ерозія), найчастіше асоційована з Helicobacter Pylori (НР+ ВХШ – 68-70 %

випадків, НР+ ВХ ДПК – 88-98 % випадків).

Класифікація виразкової хвороби представлена в табл. 2.

Таблиця 2. Класифікація виразкової хвороби (за Барановим О.О. і співавт (1996).

Локалізація виразки Клінічна фаза та ендоскопічна стадія Тяжкість перебігу Ускладнення
В шлунку: медіагастральна пілороантральна   В ДПК: - в цибулині - позацибулинна   В шлунку та ДПК Загострення І стадія (свіжа виразка) II стадія (початок епітелізації) Початок ремісії III стадія (загоєння виразки) - без утворення рубця; - з формуванням рубця, - рубцево-виразкова деформація. Ремісія ІV стадія (відсутність ознак або стійкий рубець) Легкий Середньої важкості Важкий Кровотеча Перфорація Пенетрація Стеноз Перивісцерит

 

Обов'язково визначати зв'язок з хелікобактерної інфекцією та характер супутнього гастродуоденіту (обов’язковий супутній діагноз!).

 

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.

Анамнез ВХШ (виразкова хвороба шлунку) – початок поступовий, перебіг – рецидивуючий із сезонними загостреннями, зв'язок із аліментарними порушеннями.

Анамнез ВХ ДПК (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки) – виражена спадкоємна схильність (до 75% хворих), зв'язок загострення з психоемоційними перевантаженнями, перебіг – рецидивуючий, сезонність виражена в 1/3хворих.

Скарги при ВХШ: біль (частіше ниючий) за мечоподібним відростком і в епігастральній

області через 0,5-1,5 години після прийому їжі, блювота, зниження апетиту до анорексії,

нудота, печія.

Скарги при ВХ ДПК: інтенсивний (ниючий і нападоподібний) біль у верхній половині

живота, пілородуоденальний зоні натщесерце або пізній (через 2-3 години після їжі); нічні

болі у 50-60% хворих, мойніганівський ритм



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 134; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.206.227.65 (0.19 с.)