Десенсибилизация и переработка психической травмы с помощью движений глаз

 

Десенсибилизация и переработка психической травмы движениями глаз (ДПДГ) как психотерапевтический метод имеет сравнительно недолгую историю. Возникновение его принято связывать со случайным наблюдением, сделанным в 1987 году Френсис Шапиро. Она описывает, как однажды во время прогулки обнаружила, что беспокоящие навязчивые мысли тревожного характера исчезли без каких-либо сознательных усилий с ее стороны в результате движения глаз из стороны в сторону (Shapiro, 1995).

При проверке возникшего предположения о терапевтическом воздействии управляемых саккадических движений глаз на симптомы травматических воспоминаний и стабилизацию эмоционального состояния были получены положительные результаты. В соответствии с поведенческой моделью, Шапиро предложила следующую процедуру десенсибилизации: пациент внимательно следит за периодическими движениями пальцев психотерапевта, которые тот перемещает от одного края визуального поля пациента к другому; при этом пациент вспоминает о травматической ситуации или сосредотачивается на мысли, вызывающей у него беспокойство. Согласно отчетам участников, эффект наступал очень быстро и имел устойчивый характер: тревожные мысли начинали терять свой негативный заряд. Результаты этих первых опытов по десенсибилизации травматических переживаний с помощью движений глаз (Shapiro, 1989) вызвали широкий резонанс. Впоследствии метод был усовершенствован, поскольку в процессе исследований Шапиро пришла к выводу, что оптимальная процедура, использующая движения глаз, предполагает одновременную десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование травматических воспоминаний. Кроме того, в ходе клинических наблюдений выяснилось, что эффективно применяться могут не только управляемые движения глаз, но и внешние стимулы другой модальности (постукивание по руке или использование звуковых раздражителей). Таким образом, устоявшееся к настоящему моменту название (аббревиатура ДПДГ) имеет скорее исторический, нежели содержательный смысл.

В основе метода лежит модель ускоренной переработки информации, согласно которой у всех людей существует особый психофизиологический механизм, получивший название адаптивной информационно-перерабатывающей системы, обеспечивающий поддержание психического равновесия, самоисцеление (Shapiro, 1995). При активизации этой системы происходит переработка любой информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания. В норме подобные процессы происходят у человека на стадии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глазных яблок. Если же по каким-то причинам информационно-перерабатывающая система блокируется, переработки и нейтрализации травматического опыта не происходит. При этом негативная дисфункциональная информация как бы «замораживается», изолируется на долгое время в занимаемой ею части нейронной сети коры головного мозга в своей первоначальной (обусловленной травматическим переживанием) форме. В свою очередь, адаптивная (психотерапевтическая) информация не может связаться с зафиксированной и обособившейся информацией о травматическом событии, а значит, не происходит нового научения.

Как уже было описано выше (см. главы 1, 2), посттравматические симптомы возникают, когда под воздействием различных внешних и внутренних факторов, так или иначе напоминающих о травме, происходит рестимуляция (активизация) изолированной нейронной сети, что приводит к неконтролируемому высвобождению хранящейся в ней информации: визуальных образов, звуков, физических ощущений, вкуса, запаха, аффекта и представлений и убеждений, связанных с травматическим событием. Отсутствие адекватной переработки приводит к тому, что весь комплекс негативных переживаний, связанных с травмой, продолжает провоцироваться текущими событиями, что проявляется в виде кошмарных сновидений, навязчивых мыслей, избегающего поведения, вегетативных нарушений и т. д.

Современные теоретики ДПДГ считают, что в качестве теоретического базиса этот метод вобрал в себя несколько концепций ПТСР. К ним прежде всего относятся: теория эмоциональных сетей (Lang, 1979; Chemtob et al., 1988; Foa et al., 1989), концепция диссоциации (Janet, 1973), теория эмоционально обусловленного обучения (Bower, 1981), концепция ассимиляции и аккомодации (Piaget, 1950), представления о невербальной репрезентации травматических воспоминаний (Van der Kolk, 1994), инкорпорации корректирующей информации (эмоционально-процессуальная теория) (Foa, Kozak, 1986), когнитивное переструктурирование (Бек, Фримен 2002), а также модель «тенденции к завершению» М. Горовитца (Horowitz, 1976). Большая часть этих теорий изложена нами в 1-й и 2-й главах монографии. Кроме того, особое внимание обращает на себя терапевтический акцент ДПДГ на эффективности психологического самоисцеления и ведущей роли клиента в процессе проработки травматической информации, что вполне согласуется с основными постулатами клиент-центрированной терапии Карла Роджерса (Роджерс, 1994).

При ПТСР ДПДГ может применяться как самостоятельный метод психотерапии либо как один из этапов лечебного воздействия, направленный на быстрое устранение у клиентов наиболее тягостных переживаний и симптомов, связанных с перенесенными в прошлом психическими травмами. В зависимости от поставленных целей и задач количество сеансов может варьировать от 1–2 до 6–16 продолжительностью от 60 до 90 минут. Средняя частота сеансов 1–2 раза в неделю. Стандартная процедура ДПДГ включает восемь стадий:

1. Оценка факторов безопасности клиента, изучение его истории болезни и планирование психотерапии. На этой стадии необходимо провести анализ всей клинической картины расстройства и выделить специфические цели, требующие переработки. В некоторых случаях клиенты, страдающие ПТСР, могут быть излечены с помощью ДПДГ при переработке конкретных связанных с травмой воспоминаний. Однако значительно чаще целью воздействия становятся как травмирующие события прошлого, так и нынешняя ситуация, стимулирующая болезненные симптомы и дезадаптивное поведение. Для обеспечения максимальной безопасности на стадии подготовки целесообразно оценить способность пациента переносить состояние тревоги, которое может возникнуть в промежутках между сеансами, обучить его приемам нейтрализации эмоционального стресса.

2. Подготовка. Эта стадия предполагает установление продуктивных терапевтических отношений с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия. Психотерапевт кратко разъясняет клиенту смысл ДПДГ-терапии, определяет его способность выполнять движения глаз. Кроме того, клиенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал психотерапевту. Две первые стадии относятся к первому сеансу ДПДГ. В дальнейшем психотерапевт начинает каждый сеанс с оценки состояния клиента и анализа достигнутых результатов, а затем переходит к третьей стадии.

3. Определение предмета воздействия. На этой стадии психотерапевт определяет цель воздействия. После идентификации связанного с травмой конкретного воспоминания клиенту предлагают избрать образ, который отражает наиболее неприятную часть произошедшего события. Затем просят выразить словами те неприятные, болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют хранящейся в памяти информации о психической травме. Высказывать это негативное убеждение о себе (отрицательное самопредставление) клиент должен в настоящем времени, с использованием местоимения Я («Я плохой человек»; «Я не заслуживаю уважения»; «Я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то плохое»; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество»). Следующий шаг – определение желаемого самопредставления, того, которое хотел бы иметь клиент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации («Я хорош такой, какой я есть»; «Я заслуживаю уважения»; «Я могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сделал все, что мог»; «Я могу справиться с этим»). Положительное самопредставление оценивается по семибалльной «Шкале соответствия представлений», где 1 балл – полное интуитивное несоответствие, а 7 баллов – полное интуитивное соответствие позитивному представлению о себе (Shapiro, 1995). Кроме того, психотерапевт оценивает уровень беспокойства, причиняемого травматическими воспоминаниями, по «Шкале субъективного беспокойства», где 0 – состояние полного спокойствия, а 10 – максимальное беспокойство (наихудшее из того, что можно представить). На этом же этапе определяются локализация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений, сопутствующих погружению клиента в травмирующее воспоминание. В дальнейшем изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала.

4. Десенсибилизация. На данной стадии ведется работа над снижением негативных эмоций клиента при воспоминании о травме до 0 или 1 балла по ШСБ. При проведении десенсибилизации клиенту предлагают вспомнить картину события. Далее психотерапевт просит его следить глазами за движениями пальцев и одновременно удерживать образ, отражающий самую неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное самопредставление («Я плохой человек» и т. п.) и отмечая ощущения, которые возникают в теле. После каждой серии клиенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет (забудьте об этом)». Затем его спрашивают: «Что происходит сейчас?» или: «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голову?». Важно, чтобы клиент сообщал об изменениях зрительных образов, звуков, мыслей, эмоций и телесных ощущений, которые являются индикатором происходящей переработки дисфункционального материала.

В ходе переработки основного травматического материала на фоне очередной серии движений глаз в сознании клиента могут всплывать дополнительные воспоминания, ассоциативно связанные с психической травмой. Каждое из вновь приходящих воспоминаний становится фокусом для воздействия во время очередной серии движений глаз. Когда цепь ассоциаций истощается и ничего нового не приходит в голову, клиента просят возвратиться к первоначальной цели для выполнения дополнительных серий движений глаз. Если при обращении к травмирующему событию (цели сеанса) в ходе выполнения 2–3 серий движений глаз другие воспоминания, новые переживания и идеи не появляются, а уровень беспокойства клиента не превышает 1 балла (оптимальный вариант – 0 баллов) по ШСБ, можно переходить к следующей стадии – инсталляции.

5. Инсталляция. Цель этой стадии – связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели информацией, связанной с травмой, что ведет к повышению самооценки клиента. Сначала клиента просят заново оценить первоначальное положительное представление о себе с точки зрения его привлекательности: «Остаются ли уместными слова (положительное самопредставление), или вы чувствуете, что более подходящим сейчас является другое положительное высказывание?». На этом этапе клиенты нередко уточняют или полностью изменяют значимое для них представление. Далее клиенту предлагается подумать о первоначальном травмирующем событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 – полностью не соответствуют до 7 – полностью соответствуют (истинны)?». После этого клиенту следует направить внимание одновременно на картину события (думать о нем) и на положительное представление. После серии движений глаз психотерапевт спрашивает: «А теперь – насколько истинными, от 1 до 7, кажутся вам эти слова, если вы думаете о травмирующем событии?». Цель психотерапевта состоит в проведении такого количества серий движений глаз, которое необходимо для усиления положительного самопредставления до 7 баллов. Когда это удается, серии движений повторяют до тех пор, пока уместность и истинность представления не достигнут максимума.

6. Сканирование тела. Стадия посвящена устранению возможного остаточного напряжения или дискомфортных ощущений в теле. Клиенту предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Клиент сообщает вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое-либо напряжение, зажатость или другие неприятные ощущения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. В случае, когда клиент сообщает о неприятных ощущениях или мышечном напряжении, их перерабатывают с помощью очередных серий движений глаз, пока дискомфорт не снизится.

7. Завершение. Эта стадия направлена на возвращение клиента в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка дисфункционального материала. Психотерапевт предупреждает клиента о возможном переживании тревоги в промежутке между терапевтическими сеансами. Целесообразно предложить записать беспокоящие воспоминания, поскольку впоследствии они могут стать новыми целями воздействия ДПДГ-терапии.

8. Переоценка. Переоценка проводится перед началом каждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт вновь возвращает клиента к ранее переработанным целям и оценивает его реакцию для определения того, сохраняется ли эффект лечения. Новый дисфункциональный материал может быть подвергнут переработке только после того, как произойдет полная интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее (Шапиро, 1998).

Эффективность применения ДПДГ в терапии ПТСР подтверждена рядом клинических наблюдений. После окончания лечения значимое снижение симптомов ПТСР отмечалось как у пациентов в случаях психической травмы, вызванной единичным событием в мирных условиях (Wilson et al., 1995; Rothbaum, 1997; Scheck et al., 1998), так и у ветеранов боевых действий, страдающих от последствий множественной травматизации (Carlson et al., 1998). При этом исследователями и клиницистами как особенно важный подчеркивается факт устойчивости во времени достигнутых результатов.

Помимо описанной стандартной процедуры, к настоящему времени разработаны также модифицированные варианты ДПДГ. В исследовании Д. А. Поляниной с коллегами (Полянина и др., 2003) оценивалась эффективность применения модифицированного ДПДГ в психотерапии ПТСР у больных с ожоговой травмой. Модификация заключалась в чередовании движения глаз со специально подобранной дыхательной техникой или же полной замене движения глаз дыхательными движениями. На вдохе пациентов просили поворачивать голову от правого плеча к левому, представляя, как вместе с вдыхаемым воздухом возвращается жизненная сила, утраченная в ситуации травмы. На выдохе пациенты поворачивали голову в обратную сторону, освобождаясь от психотравмирующих переживаний. Показано, что модификация методики дает клинически более выраженный эффект; преимуществом является также возможность самостоятельного использования в последующем пациентами данной техники.

Противопоказания для применения ДПДГ немногочисленны. К ним относят психотические состояния, эпилепсию, неспособность переносить высокий уровень тревоги как во время сеансов, так и в промежутках между ними. Важно помнить об отличиях в терапии ПТСР и терапии единичного травматического воспоминания. В соответствии с этим для достижения эффективности лечения при проведении ДПДГ необходимо учитывать, что длительность лечения зависит сложности травмы и числа травматических воспоминаний.

 

Вскрывающая терапия

 

Вскрывающая терапия («exposure therapy») (ВТ) широко применяется для лечения травмы. В основе ВТ лежит положение о том, что продолжительная конфронтация с вызывающими страх стимулами снижает тревогу (Ротбаум и др., 2005). Согласно эмоционально-процессуальной теории (подробное описание см. в главе 1), любая информация, напоминающая о травме, активирует у людей с ПТСР структуры страха. Для коррекции структур страха необходимо их активировать и заменить другой информацией.

Э. Фоа и Б. Ротбаум (Foa, Rothbaum, 1998) указывают на следующие механизмы, лежащие в основе ВТ:

 

1. Повторное переживание делает травматическое воспоминание более привычным, что снижает тревогу.

2. Осторожная конфронтация с травматическими воспоминаниями снижает симптоматику избегания.

3. В травматическую память постепенно включается безопасная информация, полученная из терапевтического контекста.

 

ВТ включает техники наводнения, воображения, пролонгирования. Терапия обычно начинается с разработки иерархии событий, связанных с тревогой. В некоторых формах ВТ (например, при использовании техник наводнения) терапевтические сессии начинаются с представления самого высокого события в иерархии, в других – со средних пунктов иерархии. В ВТ с использованием техник воображения клиенты конфронтируют с травматическими воспоминаниями. Некоторые техники воображения включают презентацию клиентом нарратива о пережитой травме в мельчайших подробностях в настоящем времени на протяжении 45–60 минут. Терапевт при этом должен следить за тем, чтобы не было пропущенных деталей. Другие формы техник воображения включают представление терапевтом клиенту сцены, в основе которой лежит информация о травматической ситуации, полученная терапевтом до начала ВТ (Ротбаум и др., 2005).

Само слово «вскрывающая» имеет жесткую, «почти хирургическую» коннотацию. От пациента требуется большое мужество, чтобы вновь и вновь проговаривать обстоятельства травмы в настоящем времени. Избегание – один из симптомов ПТСР – часто приводит к отказу от терапии либо к тому, что пришедший на терапию человек не может актуализировать чувства и ощущения. Неспособность многих пациентов с ПТСР к высвобождению связанных с травмой эмоций во время рассказа о травме привели теоретиков ВТ к разработке нового метода, специфика которого состоит в предъявлении смоделированных травматических ситуаций с помощью виртуальной реальности (Rothbaum et al., 2001). При этом терапевт полагается не только на возможности памяти и воображения пациента, но и оказывает на него воздействие с помощью визуальных, аудиальных и даже тактильных стимулов. Такой широкий спектр сенсорных воздействий повышает способность пациента с ПТСР эмоционально вовлечься в терапевтический процесс.

Методика вскрывающей терапии с помощью виртуальной реальности разработана таким образом, что у пациента возникает ощущение, что он «внутри» происходящих на экранах событий. Дж. Дифеде и Х. Хофман описали подобную процедуру вскрывающей терапии для пациентов с ПТСР после событий во Всемирном торговом центре (ВТЦ) 11 сентября 2001 года:

«В начале процедуры пациент видит башни-близнецы ВТЦ на фоне солнечного голубого неба. Далее пациенту предъявляются сюжеты в такой последовательности:

 

1. Самолет просто пролетает над ВТЦ, пациент слышит обычные звуки улиц Нью-Йорка.

2. Самолет летит над ВТЦ, ударяется о здание, но взрыва не происходит.

3. Пролетая над ВТЦ, самолет врезается в здание, происходит взрыв, однако пациент только видит его, но не слышит вызванные им звуки.

4. Самолет врезается в здание, происходит взрыв, пациент видит его и слышит вызванные им звуки.

5. Горящие и дымящиеся здания (с отверстием там, где разбился самолет), но не слышны крики людей.

6. Горящие и дымящиеся здания (с отверстием там, где разбился самолет) и крики людей.

7. Горящие и дымящиеся здания (с отверстием там, где разбился самолет), крики людей, люди, выпрыгивающие из окон.

8. Второй самолет врезается во вторую башню, взрыв и вызванные им звуки.

9. Первая башня обрушивается, туча пыли и пепла.

10. Весь сюжет повторяется целиком.

 

Процедура ВР длится от 45 до 60 минут. Скорость процедуры регулируется пациентом. Каждый сюжет повторяется до тех пор, пока субъективно переживаемый дистресс не упадет хотя бы на 50 % по сравнению с первым просмотром. Каждый следующий сюжет вводится в процедуру только после вербального согласия пациента. Задача процедуры – вызвать тревогу и дискомфорт такого уровня, который пациент в силах терпеть» (Difede, Hoffman, p. 532). Данная методика способствует репереживанию травматического события в контролируемых, поддерживающих условиях, способствующих постепенному привыканию к травматическим образам и снижению тревоги и избегания.

Подобным образом сконструированы другие программы для ВТ с использованием виртуальной реальности для ветеранов военных действий: «Виртуальный Вьетнам» (Rothbaum et al., 2001), «Виртуальный Ирак» (Gerardi et al., 2007).

Рассмотренная методика считается одной из наиболее эффективных. По данным исследований, ни один из существующих методов терапии ПТСР не показал столь высокой эффективности, как ВТ (Ротбаум и др., 2005).