Ексудативно-катаральна аномалiя конституцiї

Ексудативно-катаральна аномалiя конституцiї - це стан нестiйкої рiвноваги органiзму з навколишнiм середовищем, що характеризується переважанням процесiв збудження над гальмуванням, схильнiстю до сенсибiлiзацiї та алергiчних реакцiй з пошкодженням шкiри, слизових оболонок i внутрiшнiх органiв, лабiльнiстю водно-електролiтного обмiну, поверхневим розташуванням i добре розвиненим судинним руслом.

Актуальнiсть. Ексудативно-катаральна аномалiя конституцiї (ЕКАК) досить поширена й охоплює дiтей перших трьох рокiв життя. Максимум проявiв спостерiгається у малюкiв першого року життя (близько 50 %), а далi частота зменшується. Упродовж останнього десятилiття помiтне зростання частоти ЕКАК, що зумовлено несприятливим в етiологiчному планi навколишнiм оточуючим середовищем.

Етiологiя. Сучаснi досягнення клiнiчної медицини дають змогу видiлити три групи факторiв, що зумовлюють виникнення ЕКАК: спадковi, перинатальнi, постнатальнi. До перинатальних вiдносять рiзноманiтнi впливи навколишнього середовища на вагiтну жiнку. Насамперед це стосується шкiдливих звичок майбутньої матерi та умов працi, побуту (дiя хiмiчних, бiологiчних, радiоактивних та iнших середникiв). Неабияке значення має характер харчування вагiтної, рацiон повинен бути повноцiнним, достатнiм за калоражем, але максимально обмежують вживання продуктiв, що мiстять харчовi алергени.

Сенсибiлiзацiя дитини може бути зумовлена станом здоров'я матерi. Частi респiраторно-вiруснi iнфекцiї, хронiчнi вогнища iнфекцiї, загострення хронiчної соматичної патологiї, токсикози вагiтностi призводять до зменшення функцiонального плацентарного бар'єру. Пiдвищена проникнiсть плаценти вiдiграє основну роль у сенсибiлiзацiї плода. Приймання пiд час вагiтностi рiзноманiтних медикаментiв теж сенсибiлiзує органiзм майбутньої дитини. Найбiльш iнтенсивна сенсибiлiзацiя плода вiдбувається в останнi мiсяцi вагiтностi.

З моменту народження дитину оточують рiзноманiтнi середники, якi за несприятливих обставин можуть стати алергеном. У раннiй неонатальний i грудний перiод основним шляхом сенсибiлiзацiї є алiментарний. Останнє зумовлено анатомо-фiзiологiчними особливостями травного каналу в цьому вiцi, такими, як: велика площа всмоктування, знижена кислотоутворююча здатнiсть шлунка, недостатня ферментативна активнiсть кишечника (незавершений гiдролiз їжi - накопичення речовин алергенiв), мала кiлькiсть секреторного Ig A, багате кровопостачання слизової, добра її проникнiсть, котра в деяких патологiчних умовах пiдвищується i тим самим сприяє швидкому потраплянню речовин алергiзуючої дiї в кров. Потужним стимулом до появи ЕКАК є раннє штучне вигодовування немовляти.

Важливим стимулом до виникнення дiатезу є обтяжена спадковiсть. Так, М.С. Маслов вказував, що ЕКАК не хвороба, а лише спадкова схильнiсть до неї. У 43,7 % батькiв дiтей, якi страждають вiд дiатезу, в дитинствi були його прояви. Генетична обумовленiсть ЕКАК очевидна, проте тип успадкування рецесивний.

Патогенез. Розвиток та досягнення сучасної iмунологiї дають пiдстави видiлити двi форми ЕКАК: iмунну та неiмунну.

Провокують появу ЕКАК такi антигени: медикаменти, харчовi продукти, вакцини, хiмiчнi речовини, бiофактори.

У дiтей iз ЕКАК спостерiгається гiдролабiльнiсть, що спричиняє затримку в органiзмi води, а тому клiнiчно вони пастознi, мають надлишкову масу i при патологiї швидко зневоднюються з великою втратою маси тiла. Поряд iз цим, iснують iншi особливостi обмiну речовин: метаболiчний ацидоз, активацiя вiльнорадикального перекисного окиснення лiпiдiв, тенденцiя до гiпопротеїнемiї, гiперглiкемiї, гiперлiпiдемiї через порушення функцiї печiнки, схильнiсть до гiповiтамiнозу (В6, А, Д, Е, С, В1), залiзодефiцитних анемiй, дефiциту мiкроелементiв (цинку, мiдi, селену).

Клiнiка. Клiнiчна симптоматика, її вираження залежать вiд часу виникнення та характеру i сили причинного алергену. Загальними ознаками є: надмiрна або нормальна маса тiла в бiльшостi дiтей, яка в патологiчних умовах може легко зменшуватись; пiдшкiрно-жирова клiтковина розвинута надмiрно, вона пухка, гiдрофiльна, тургор тканин та еластичнiсть шкiри зниженi, шкiра блiдо-рожева, на щоках завжди рум'янець. У перiод ремiсiї ЕКАК дiти життєрадiснi, добре iнтелектуально розвиненi, за типом наближаються до сангвiнiкiв. Проте при загостреннi ЕКАК у них помiтно переважають процеси збудження над гальмуванням у центральнiй нервовiй системi, про що свiдчать перш за все неспокiй, сверблячка, дратiвливiсть.

Першi ознаки ЕКАК можна з'ясувати вже з перших днiв життя дитини, але максимум проявiв припадає на вiк 3-5 мiсяцiв, що збiгається iз введенням у рацiон фiзiологiчних добавок чи пiдгодовувань. Першими провiсниками ЕКАК є: молочний струп, еритема шкiри, попрiлiсть, гнейс.

Молочний струп - гiперемований iнфiльтрат шкiри щiк, вiдмежований вiд здорової шкiри, який супроводжується сильною сверблячкою. Тому виникають розчухи, далi ексудат, який засихає, утворюючи кiрочки i струп.

Еритема шкiри - почервонiння шкiри в дiлянцi природних складок на кiнцiвках та тулубi.

Попрiлiсть - мокнуче подразнення в шкiрних складках (на шиї, за вухами, в пахових складках, дiлянцi промежини, аксилярних дiлянках, лiктьових, колiнних згинах i т. iн.) при доброму гiгiєнiчному доглядi.

Гнейс - поява жирних лусочок (iнколи з мокнучою пiд ними поверхнею) на головi навколо великого тiм'ячка, на чолi, надбрiвних дугах.

У подальшому, з ростом дитини, з'являються строфулюс, дрiбнопапульознi, а далi полiморфнi висипання, розчухи, себорейна, справжня та мiкробна екземи, нейродермiт, що трактується сьогоднi як атопiчний дерматит.

Строфулюс - мiхурцi, наповненi прозорою рiдиною, або щiльнi на дотик папульознi висипання розмiром 2-3 мм, оточенi гiперемованим вiнчиком. Згаданi змiни локалiзуються на шкiрi тулуба i кiнцiвок, супроводжуються вираженою сверблячкою, яка особливо турбує дiтей у вечiрнiй та нiчний час. Масивнi розчухи при зниженiй бар'єрнiй функцiї шкiри часто призводять до iнфiкування ерозивних поверхонь, стрептодермiї. Строфулюс проявляється здебiльшого у дiтей 6-8-мiсячного вiку, характеризується тривалим та рецидивним перебiгом. Iнколи доводиться проводити диференцiйну дiагностику з вiтряною вiспою (рис.1).

Свербець проявляється висипанням на розгинальних поверхнях кiнцiвок, бiльше нижнiх. Елементи висипання мають своєрiдний вигляд: пруригiнознi вузлики - папули розмiром вiд 1-3 до 5-7 мм, дуже щiльної консистенцiї на дотик, за забарвленням не вiдрiзняються вiд навколишнiх дiлянок шкiри. Стiйка сверблячка, особливо вночi, призводить до руйнування вузликiв з утворенням екскорiацiй, що вкриваються кiрочкою чорно-бурого кольору. Висипання змiнюються пiгментними плямами або маленькими бiлими рубцями (рис.2, 3, 4).

Себорейна екзема - уражується шкiра волосистої частини голови, обличчя, а далi всього тiла. Шкiра при цьому гiперемована, незначно iнфiльтрована, вкрита лусочками сiро-бiлого кольору. Сверблячка не значна, практично не буває мокнуття (рис.5).

Справжня екзема проявляється на 3-5 мiсяцях життя. На еритематозно змiненiй шкiрi щiк виникають дрiбнi, симетричнi мiхурцi з прозорим вмiстом, що супроводжується сверблячкою. Мiхурцi в'ялi, швидко лопають, утворюючи мiкроерозивнi поверхнi. Останнi здебiльшого зливаються, надалi вкриваються жовтими кiрочками, котрi згодом вiдпадають, залишаючи яскраво-рожевого кольору шкiру.

Мiкробна екзема представлена асиметричним висипанням, чiткими краями, полiморфними висипаннями. Шкiра при цьому слабоiнфiльтрована. У мiсцях ураження вона яскраво гiперемована, набрякла, нерiдко з мокнуттям або серозними, серозно-гнiйними чи геморагiчними кiрочками. Навколо основних вогнищ спостерiгаються розсiянi пустули. Улюбленою локалiзацiєю висипань є нижнi кiнцiвки, рiдше шкiра тулуба, голови (рис.10).

Нейродермiт характеризується тим, що уражена шкiра стає буро-рожевою (може бути цiанотичний вiдтiнок), папули зливаються мiж собою, шкiра iнфiльтрована, часто з'являються множиннi кiрочки, екскорiацiї, трiщини. Пiд час загострення шкiра яскраво гiперемована, набрякла, виникає мокнуття. Особливiстю є те, що спочатку з'являється iнтенсивна сверблячка, а потiм висипання. Типова локалiзацiя висипань - на тильнiй поверхнi кистей, лiктьових та колiнних згинах, шиї, навколо променезап'ясткових та гомiлковоступневих суглобiв. Нейродермiт спостерiгається здебiльшого на 2-3 роцi життя i в старших дiтей (рис.11,12,13).

Характерною ознакою ЕКАК є ураження слизових рiзноманiтної локалiзацiї. Злущення епiтелiю обумовлює виникнення "географiчного" язика, котрий є "вiзиткою" дiатезу практично на все життя.

Слизовi оболонки часто є центральним шоковим органом при ЕКАК, а тому клiнiчно це проявляється повторними ринiтами, кон'юнктивiтами, фарингiтами, бронхiтами. У патологiчний процес втягуються також слизовi травного каналу, що супроводжується закрепами чи проносами. Ендоскопiчне дослiдження нижнiх вiддiлiв кишечника у дiтей з ЕКАК виявляє змiни, що наближаються до таких при виразково-некротичному колiтi. У дiтей з даною аномалiєю конституцiї зустрiчаються рецидивнi хвороби верхнiх дихальних шляхiв, частiше бувають ГРВI, пневмонiї. При ЕКАК характерним є збiльшення периферичних лiмфатичних вузлiв, iнколи печiнки. Дiти з ЕКАК схильнi до виникнення дифузних захворювань сполучної тканини (склеродермiя, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), нирок (гломерулонефрит), а також алергiчних хвороб слизових (бронхiальна астма, атопiчний ринiт) та шкiри.

Дiагностика ЕКАК включає дослiдження периферичної кровi (еозинофiлiя), бiохiмiчнi критерiї (гiпо- i диспротеїнемiя) та результати алергологiчного обстеження. Останнє включає, окрiм анамнестичного уточнення iмовiрного алергену, що є можливим лише у разi ведення мамою харчового щоденника, шкiрне тестування. Значно покращують рiвень дiагностики сучаснi iмунологiчнi дослiдження.

Лiкування даної аномалiї конституцiї, як такої, не проводять. Першочерговим напрямком вважають дiєтичне харчування, важливiсть якого пояснюється тим, що основним шляхом сенсибiлiзацiї дитини грудного вiку є алiментарний. Головним завданням залишається забезпечення рацiонального та збалансованого харчування вiдповiдно до вiку дитини, але необхiдно виключити з рацiону продукти, що мiстять харчовi алергени (табл. 1).

Таблиця 1. Типовi продукти - харчовi алергени

Харчовi алергени
Продукти, що мiстять гiстамiн	Продукти, що сприяють вивiльненню гiстамiну	Фрукти та овочi (оранжевi й червонi)
- рибнi та м'яснi консерви - копченостi - шпинат - помiдори - квашена капуста	- яйця - полуниця - шоколад - какао - кава - банани - горiхи - арахiс - м'яснi, рибнi бульйони - желе - холодень - приправи - мед	- апельсини - мандарини - грейпфрути - помiдори - морква - червонi яблука - маракуя - абрикоси - персики - айва

Добову потребу в жирах слiд задовольняти бiльшою мiрою рослинними, а не тваринними. Соки необхiдно давати у свiжоприготовленому виглядi, а не консервованi (останнi мiстять консерванти, що можуть бути алергенами). Потрiбно обмежувати вживання солi, цукру, рiдини. Додатково збiльшується потреба у вiтамiнах, в основному за рахунок продуктiв харчування. Водночас слiд стежити, щоб дитина отримувала адекватну вiку кiлькiсть бiлкiв, що мiстять незамiннi амiнокислоти. Призначаючи малюку гiпоалергенну або елiмiнуючу дiєту, треба пам'ятати, що можна доступними методами пiдсилити елiмiнуючий ефект. Останнього досягають шляхом збагачення рацiону продуктами, що мiстять харчовi волокна i пектини (з урахуванням iндивiдуальної чутливостi), таким, як: злаки та крупи з них (геркулес, гречана, вiвсяна, перлова, ячмiнна крупи, пшоно, рис), овочi (морква, буряк, гарбуз, цибуля, часник, петрушка, крiп, селера, цвiтна i бiлокачанна капуста), ягоди i фрукти.

Наступний етап - забезпечення рацiонального гiгiєнiчного догляду за дитиною з проявами ЕКАК. Перш за все обов'язковими є використання одягу та постiльної бiлизни з бавовняних i льняних тканин (не дозволяються синтетичнi, шерстянi речi), прання дитячої бiлизни лише iз застосуванням нейтрального мила ("Дитяче"). При вираженiй сверблячцi необхiдно ретельно стежити за станом та довжиною нiгтiв у дiтей, щоб запобiгти розчухам та iнфiкуванню. З цiєю метою можна користуватись рукавичками з бавовни або сорочечкою iз зашитими внизу рукавами. Особливостi гiгiєнiчного догляду за шкiрою залежать вiд глибини та поширеностi змiн на шкiрi. При локальних формах ЕКАК гiгiєнiчний догляд проводять за загальними правилами, але з використанням не води, а вiдвару трав (череди, триколiрної фiалки, календули i т. iн./. При поширених формах туалет шкiри здiйснюють iз застосуванням лiкувальних засобiв 2-3 рази на добу. Протягом дня треба збiльшити тривалiсть повiтряних ванн, а в лiтню пору року - сонячних, оскiльки ультрафiолетовi променi позитивно впливають на уражену шкiру. Дiтям з ЕКАК проводять ретельний туалет дiлянки промежини пiсля випорожнень; шкiрних складок, щоб запобiгти поширенню попрiлостi, й т. д. Гiгiєнiчнi ванни призначають до року щодня, застосовуючи вiдвари трав (череди, триколiрної фiалки, ромашки, шалфею, кори дуба, материнки, м'яти, валерiани). Вибiр ванни залежить вiд характеру висипання. Так, при попрiлостi, свербецi, строфулюсi, себорейнiй та справжнiй екземах, використовують череду, кору дуба або крохмальнi ванни. При вираженому нейродермiтi - ванни з настоєм ромашки, хвойним екстрактом, валерiаною, м'ятою. За наявностi ускладнень пiодермiї - з перманганатом калiю.

Медикаментозне лiкування передбачає два види: специфiчну та неспецифiчну гiпосенсибiлiзацiю. До специфiчної гiпосенсибiлiзацiї вдаються, коли шкiрним тестуванням встановлено причинний алерген. Тодi пiдшкiрно вводять алергени у зростаючих дозах до виникнення толерантностi до них.

Неспецифiчну гiпосенсибiлiзацiю здiйснюють гiстаглобулiном, алергоглобулiном, протиалергiчним iмуноглобулiном. Використання гiстаглобулiну передбачає його здатнiсть знижувати чутливiсть тканин органiзму до гiстамiну. До лiкування проводять внутрiшньошкiрну пробу (0,05-0,1 мл гiстаглобулiну). В разi вiд'ємної проби через 2 год вводять 0,3-0,5 мл розчину. В подальшому з iнтервалом 3-4 днi дозу препарату поступово доводять до 1-2 мл. Курс лiкування - 5-6 iн'єкцiй.

Неспецифiчну гiпосенсибiлiзацiю проводять антигiстамiнними препаратами II поколiння (лоратадин, агiстам, кларитин, гiсманал, гiпостамiн, телдан, зиртек) у вiкових дозах. Перевагами останнiх є: висока протиалергiчна здатнiсть, вiдсутнiсть побiчних проявiв, не проникають через гематоенцефалiчний бар'єр, мають пролонговану дiю, можуть тривало використовуватись (понад 10 днiв). Доцiльнiсть застосування антигiстамiнних медикаментiв I поколiння стосується лише тавегiлу, решта володiє бiльшим спектром побiчних ефектiв, анiж десенсибiлiзувальним. У сучасних умовах заслуговує на увагу використання препаратiв гiпосенсибiлiзувальної дiї, що здатнi стабiлiзувати опасистi клiтини: задитену, кетотифену, бронiтену, астафену. Останнi призначають мiнiмум на 2 мiсяцi, максимум до року.

Широко застосовують сорбцiйнi, зокрема ентеросорбцiйнi, методи лiкування. Власний досвiд призначення вуглецевих (СКН, карбосфер, карболонг) та кремнiєвих (ентеросгель) ентеросорбентiв довiв позитивний вплив сорбцiї на клiнiчну динамiку ЕКАК. При цьому проводять короткi (5-7 днiв) курси, якi можна повторювати з iнтервалом 1-1,5 мiсяця.

Лiкування ЕКАК включає також мiсцеву терапiю, що залежить вiд того, якi змiни на шкiрi переважають - сухiсть чи мокнуття. З цiєю метою використовують вiдвари лiкарських трав у примочках або ваннах, рiзноманiтнi мазi та пасти. Проте кожний лiкар повинен пам'ятати, що мiсцеве лiкування може бути лише складовою частиною комплексної терапiї. Швидкий ефект вiд застосування мазей, особливо гормональних, не свiдчить про здоров'я дитини, оскiльки рiвень антигенемiї залишився попереднiм i за провокуючих обставин (контакт з алергеном) клiнiчна симптоматика вiдновиться, але бiльш яскраво. Добрим клiнiчним ефектом володiють бактерiйнi препарати (бiфiдум-, лактобактерин, бактисубтил, бiфiкол, симбiтер, бiфi-форм i т. iн.), що нормалiзують мiкрофлору кишечника, пiдвищують мiсцевий iмунний захист, а також зменшують всмоктування алергенiв.

Прогноз у дiтей з ЕКАК у бiльшостi випадкiв сприятливий за умови дотримання щадного режиму, гiпоалергенної дiєти. Приблизно у 2-3 рiчному вiцi вних завершується диференцiацiя iмунної системи, стабiлiзуються обмiннi процеси, завершується становлення ферментних систем, пiдвищуються бар'єрнi функцiї шкiри i слизових оболонок, що в цiлому забезпечує гармонiю дитячого органiзму. При справжнiй iмуннiй формi ЕКАК, а також спадковiй обтяженостi, недотриманнi рекомендацiй лiкаря можлива трансформацiя в алергiчнi хвороби (атопiчний дерматит, бронхiальна астма). За даними нашої клiнiки, у 61 % хворих на бронхiальну астму дiтей на першому роцi життя були прояви ЕКАК рiзного ступеня вираження.

Проте лiкар будь-якої спецiальностi повинен пам'ятати, що навiть при вiдсутностi клiнiчних проявiв дiатезу (але в анамнезi були) перебiг соматичного, хiрургiчного чи iншого захворювання має свої особливостi, пов'язанi з ЕКАК, яка обумовлює iндивiдуальнiсть людини.

Профiлактику ЕКАК проводять ще з внутрiшньоутробного перiоду. Рацiональний режим харчування майбутньої мами забезпечує рiвномiрний розвиток органiв i систем. Проте слiд обмежити вживання харчових продуктiв, що мiстять алергени, а у разi обтяженого алергiчногоанамнезу в мами - повнiстю їх виключити з рацiону. Пiд час вагiтностi жiнка повинна уникати контакту з алергенами будь-якого походження: хiмiчного (пральнi порошки, фарби для волосся, лаки, побутовi клеї i т. iн.), тваринного (пiр'я, шерсть, лупа кiшок, собак), медикаменти. При появi будь-яких алергiчних змiн нашкiрi чи слизових вагiтна повинна пройти курс гiпосенсибiлiзувальної терапiї. Якщо у сiм'ї є дiти, у котрих була ЕКАК, жiнка при наступних вагiтностях повинна строго дотримувати елiмiнацiйної дiєти та щадного режиму.

З моменту народження дитини сiмейний лiкар зобов'язаний визначити фактори можливої ЕКАК. До них належать: обтяжена спадковiсть щодо алергiчних хвороб, вагiтнiсть, ускладнена токсикозом, медикаментозна стимуляцiя пологiв, впертий гнейс, попрiлiсть, еритема шкiри при доброму гiгiєнiчному доглядi. За таких умов при введеннi, наприклад, сокiв слiд починати з фруктiв лише зеленого i жовтого кольорiв. Це ж стосується введення в рацiон пригодовувань, фiзiологiчних добавок.

Дуже актуальним є питання профiлактичних щеплень у дiтей з ЕКАК. Практична педiатрiя стикається з двома типами алергiї: пiсля проведення щеплення з'являються першi прояви або загострюються клiнiчнi ознакиЕКАК. Клiнiчний досвiд дозволяє нам рекомендувати такий пiдхiд до проблеми. Щеплення дiтям слiд проводити в перiод ремiсiї ексудативно-катаральних змiн з боку шкiри. Крiм цього, до щеплення дитину потрiбно готувати, зокрема на фонi гiпоалергенної дiєти провести короткий курс антигiстамiнними засобами та препаратами кальцiю (за 3-5 днiв до щеплення i 5-7 днiв пiсля нього).

Дiтям з проявами ЕКАК при лiкуваннi соматичних, iнфекцiйних захворювань (пневмонiя, ГРВI, грип, ентероколiт тощо) обов'язково необхiдно призначити гiпосенсибiлiзувальнi засоби, щоб запобiгти загостренню.

Реабiлiтацiюдiтей з даною аномалiєю конституцiї розпочинають iз органiзацiї рацiонального харчування. Iдеальною їжею для них є грудне молоко. Коли дитина перебуває на штучному вигодовуваннi, перевагу вiддають адаптованим гiпоалергенним (НIРР-, НАН-гiпоалергеннi) або кисломолочним (НАН-кисломолочний), низьколактозним ("Симiлак-iзомiл"), соєвим ("Нутрi-Соя", "Бона-Соя", "Фрi-Соя", "Туттелi-Соя") сумiшам. При рецидивному шкiрному синдромi, що пов'язаний з алергiєю до бiлка коров'ячого молока, доцiльним використання сумiшi "НIРР-НА" (гiпоалергенний). У рацiон вводять харчовi добавки та свiжоприготовленi страви iз продуктiв, що не мiстять харчових алергенiв, а виключають м'яснi бульйони. Обмежують вживання коров'ячого молоко, а перевагу вiддають кисломолочним (кефiр, йогурт) продуктам.

Режим дня вiдповiдає вiку дитини, однак є доцiльним збiльшення тривалостi перебування її на свiжому повiтрi, в т. ч. денний сон. Необхiдно регламентовано i поступово проводити загартовування (сонцем, водою, повiтрям); обов'язково потрiбно виконувати комплекси лiкувальної фiзкультури.

Гiгiєнiчний догляд за шкiрою та слизовими оболонками проводять вiдповiдно до викладених вище вимог з кратнiстю, що узгоджується з вiком та станом дитини.

Медикаментозна реабiлiтацiя рекомендована з використанням препаратiв десенсибiлiзувальної терапiї, ентеросорбентiв, неспецифiчних iмуностимуляторiв (глiцирам, метилурацил, пентоксил), мембраностабiлiзаторiв опасистих клiтин (задитен, кетотифен). Обов'язковим моментом є санацiя вогнищ хронiчної iнфекцiї.