Регуляція кальцій - фосфорного обміну і кісткового метаболізму

У процесах мінерального обміну в кістковій тканині і регуляції рівня Са і Р в крові беруть участь такі чинники:

- кальцийрегулюючі гормони (паратиреоїдний гормон, кальцитонін, кальцитріол);

- системні гормони (глюкокортикоїди, тиреоїдні і статеві гормони, соматотропний гормон, інсулін);

- паракринні чинники (інсуліноподібні чинники зростання, чинник тромбоцитарного походження, чинник зростання фібробластів і ін.);

- місцеві чинники (інтерлейкіни, остеокластактивуючий чинник, простагландіни і ін.).

Вітамін D і його активні метаболіти виграють важливе значення в регуляції фосфорно-кальцієвого обміну і метаболізму кісткової тканини. Існує два джерела надходження вітаміну D в організм людини: всмоктування в тонкому кишечнику ергокальциферолу (вітамін D2), що поступає з їжею і світлом в шкірі з 7-дегидрохолестерола (провітамін D3) під дією ультрафіолетових променів холекальциферолу (вітамін D3). Утворення активних метаболітів в нирках - процес строго регульований і залежить від потреби в них.

Фізіологічні ефекти активних метаболитов вітаміну D:

o стимуляція всмоктування кальцію і фосфору в кишечнику;

o реабсорбція кальцію і фосфору в ниркових канальцях;

o стимуляція мінералізації кісткової тканини;

o стимуляція кісткової резорбції (активація остеокластів);

o активація утворення остеокластів з макрофагів.

Особливості кісткової системи у дітей раннього віку

- Є певні вікові закономірності появи точок окостеніння, закриття тім’ячок і швів, прорізування зубів;

- Кісткова тканина не є тонкою системою кісткових балок, а має грубоволокнисту, сітчасту (ретикулярну) будову.

- Кісткові (гаверсові) канали дуже численні, широкі і неправильної форми.

- На рентгенограмах кісток епіфізи кісток звичайно не видно.

- бідна мінеральними солями, багата органічними речовинами, водою і кровоносними судинами;

- незавершене окостеніння;

- хрящові епіфізи, наявність між епіфізамі і метафізом ростової зони;

- інтенсивна васкулярізація в зоні зростання;

- окістя значно товще, зрощенная з кісткою;

- гаверсові канали у вигляді широких утворень неправильної форми.

- Зростання кісток в довжину пов'язане з тим, що вони складаються з окремих трубок, сполучених хрящовими прошарками.

- Остеобластичні процеси в кістковій системі дуже інтенсивні, особливо в 2-3 роки — вік, коли дитина має найбільші навантаження.

- Кісткова тканина має здатність до дуже інтенсивної регенерації. Так, загоєння переломів ключиці, яке може відбуватися під час пологів, спостерігається вже на 5-6- дня.

- Кістки добре кровопостачаються, а судини мають кінцеві закінчення. Це часто сприяє виникненню гематогенних остеомиелитов, оскільки інфекція заноситься гематогенний і локалізується в гаверсовых каналах.

- Кістки містять дуже багато води, зокрема у новонароджених — 65%, а з віком її кількість зменшується і до року складає 20%.

- У дітей раннього віку кістки мало мінералізовані і з віком кількість солей збільшується. У плода щільний залишок складає 39 %, а в 4 роки — 47 %.

Відмічені особливості забезпечують еластичність кісткової тканини і досить рідкі переломи. Еластичність окістя приводить до переломів за типом «зеленої вітки» без розриву окістя.

Крім того, кістки дитини дуже легко деформуються і скривлюються

 

Терміни прорізування молочних і постійних зубів

		Різці середні	Різцібічні	Ікла	Премоляри перші	Премоляри другі	Моляри перші	Моляри другі	Зуби мудрості
Молочні	нижні	6-8 міс	10-12міс	18-20міс	13-15 міс	22-24 міс	-	-	-
зуби	верхні	8-9 міс	9-11міс	17-19міс	12-14 міс	21-23 міс	-	-	-
Постійні	нижні	5,5-8 років	9-12,5 років	9,5-15 років	9-12,5 років	9,5-15 років	5-7,5 років	10-14 років	18-25 років
зуби	верхні	6-10 років	8,5-14 років	9-14 років	10-14 років	9-14 років	5-8 років	10,5-14,5 років	18-25 років

Прорізування зубів — це фізіологічний акт. Але у деяких дітей, особливо з невротичними реакціями, можливо так зване важке прорізування зубів (dentitio dificilis), що супроводжується нездужанням, неспокоєм, безсонням, короткочасним підвищенням температури тіла, появою легких диспепсичних явищ.В період прорізування зубів може декілька знижуватися і загальна стійкість організму дитини до дії інфекцій.

 

Хребет

· в плода – дорсально вигнута дуга; · у новонародженого - відсутні фізіологічні вигини, по мірі зростання і розвитку набуває s-подібну форму; а) 2-3 міс. життя - формування шийного лордозу; б) 6-7 міс. - грудного кифозу; в) 10-12 міс. - поперековий лордоз; г) звичних контурів набуває до 1,5-2 років; · зростання в довжину нерівномірне, найінтенсивніше до статевої зрілості (до 15 років у дівчаток, до 18 років - у хлопчиків).

Грудна клітка

· у новонародженого і до 6 міс. життя: а) укорочена, має циліндичну або конусовидну форму; б) горизонтальне розташування ребер; в) широкі міжреберні проміжки; г) великий епігастральний кут; д) у місці з'єднання кісткової і хрящової частин ребра - невеликі потовщення (краще всього визначаються на V-VIII ребрах); · до кінця 1-го року життя: а) подовжується; б) фізіологічне опущення ребер, їх косий напрям; в) вузькі міжреберні проміжки; г) зменшується епігастральній кут; · остаточне формування до 12-13 років

2. Методика дослідження кісткової системи

Опитування і збір анамнестичних даних.

	Основні скарги: а) біль в кістках і суглобах; б) зміна конфігурації суглобів; в) обмеження рухливості суглобів. Характеристика больового синдрому
	а) локалізація болю (кістки, суглоби, навколишні тканини); б) характер і інтенсивність (гостра, тупа, ниюча, ріжуча, постійна, приступоподібна і ін.); в) провокуючі чинники (хода, біг, інші фізичні навантаження, положення тіла, зміна погоди і т.п.); г) час найбільшої інтенсивності болю (день, ніч); д) чинники, які послабляють біль (тепло, спокій, лікувальні засоби і ін.). Об'єктивне дослідження
	Огляд (стоячи, сидячи, лежачи): 1. Загальний огляд кістково-суглобової системи 2. Послідовний огляд - голови - грудної клітки - хребта - кісток тазу - верхніх і нижніх кінцівок - суглобів Загальний огляд кістково-суглобової системи: 1 етап. Оцінюють пропорції тіла (співвідношення розмірів голови і усього тіла, голови і довжини кінцівок, тулуба і кінцівок, лицевої і мозкової частин черепа): a. відповідність зростання зросту; b. оцінка пропорційності окремих частин тіла і всього тіла; c. послідовний огляд черепа, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок (оцінка їх розмірів, форми, виявлення різноманітних деформацій); d. оцінка постави; e. оцінка стану зубів, особливостей прикусу. 2 етап. Оцінюють симетричність окремих частин тіла дитини. 3 етап. Оцінюють відповідність зросту дитини її віку. 4 етап. Оцінюють поставу дитини.: a. Дитина повністю (по можливості) чи частково (оголений тулуб і верхні кінцівки) роздягнена, її оглядають в прямому і боковому освітленні. b. Послідовно оглядають дитину спереду, ззаду і з боку. c. Звертають увагу на симетричність розташування надпліч, ключиць, лопаток; рівень прилягання лопаток до грудної клітки; рівень стояння сосків;симетричність трикутників талії (утворень між внутрішньою поверхнею руки і лінією талії). 5 етап. Оцінюють ходу дитини: a. Просять дитину пройтися вперед на деяку відстань і повернутися назад. b. Оцінюють при цьому рухи рук, тазу, стегон, колін, різних відділів стопи. c. Оцінка результатів: для нормальної ходи властиві: плавні рухи рук, повязані з рухом протилежної ноги, симетричними рухами тазу, що повертається допереду за ногою, яка рухається в цьому ж напрямку, розгинанням колінного суглоба при ставанні ногою на п’ятку, стійкою постановкою п’ятки, підійманні п’ятки перед відштовхуванням, тильним згинанням гомілково-ступневих суглобів при перенесенні ноги, можливості плавного повороту. Огляд голови: 1 етап. Оцінюють форму і величину голови, симетричність її частин. 2 етап. Виявляють деформації з боку кісток черепа. Оцінка розвитку верхньої і нижньої щелепи: 1 етап. Визначають прикус у дитини. 2 етап. Оцінюють кількість, характер зубів (молочні, постійні) та їх стан (форму, цілісність, аномалії розвитку). Оцінка грудної клітки:(в профіль та анфас) 1етап. Визначають форму, напрямок ребер, симетричність грудної клітки. 2 етап. Виявляють наявність деформацій. Обстеження хребта: 1 етап. Оцінюють форму в цілому (оглядаючи дитину збоку). 2 етап. Послідовно оглядають усі відділи хребта (шийний, грудний, поперековий, крижовий і куприковий). 3 етап. Оцінюють вираженість фізіологічних вигинів хребта і визначають форму спини, поставу. 4 етап. Виявляють бічні викривлення хребта (кіфози, сколіози). Огляд кісток тазу: Виявляють деформації кісток тазу; наявність аплазії (агенезії) тазових кісток. Обстеження кінцівок: Кінцівки дитини необхідно обстежувати в лежачому і стоячому положеннях. 1 етап. Спочатку оглядають верхні, а потім нижні кінцівки. 2 етап. При огляді верхніх кінцівок оцінюють їх довжину в цілому та довжину передпліччя і плеча, форму, пропорційність між собою і щодо загальної довжини тіла; наявність викривлень, деформацій, потовщень і аномалій розвитку. 3 етап. При огляді нижніх кінцівок оцінюють їх довжину, форму; наявність потовщень, деформацій і аномалій розвитку кісток, симетричність складок шкіри на стегнах, додаткових складок шкіри, клишоногості і плоскої стопи. Виявлення плоскостопості: І спосіб: 1 етап. Дитина стоїть на колінах на стільці обличчям до його спинки з стопами, які вільно звисають. 2 етап. Оцінюють рельєф стопи. ІІ спосіб: 1 етап. Дитина стоїть у вертикальному положенні так, щоб добре було видно склепіння стопи. 2 етап. Оцінюють рельєф стопи. Огляд суглобів: Суглоби досліджують в стані спокою в лежачому, сидячому, стоячому положеннях пацієнта, при переході одного стану в інший, під час ходи. Огляд суглобів у вертикальному положенні дозволяє оцінити позу дитини в стоячому положенні, можливі патологічні зміни в колінних суглобах при статичному навантаженні. 1 етап. Оцінюють кількість уражених суглобів, їх величину і форму, стан шкіри і оточуючих суглоби тканин, наявність припухлості. 2 етап. Визначають рухомість в суглобах і обсяг активних рухів. На прохання дитина виконує активні рухи в тих чи інших суглобах (згинання, розгинання, відведення, приведення, ротації). У дітей раннього віку активну рухомість суглобів оцінюють під час гри. 3 етап. Оцінюють симетричність чи асиметричність виявлених з боку суглобів змін. 4 етап. Під час ходи оцінюють опірну здатність колінних і гомілковоступневих суглобів, об’єм і координацію рухів в суглобах ніг, патологічну рухливість в них, деформації та інші зміни. Пальпація: а) кісток черепа (вимірювання розмірів великого тім’ячка і обводу голови; лінійних розмірів черепа - при необхідності); б) грудної клітки (форма, напрям ребер, вираженість міжреберних проміжків, епігастральний кут, обвід грудної клітки, правої і лівої половин); в) хребта (виявлення відхилення його осі в різних відділах); г) кінцівок.

Пальпація кісток черепа:

Пальпуючи кістки черепа, визначають їх щільність, стан швів і тім¢ячок (джерелець).

1 етап. Великі пальці кистей рук кладуть на чоло дитині, долоні — на скроневі ділянки, а середніми і вказівними пальцями ретельно обстежують тім¢яні кістки, потилицю, шви і тім¢ячка.

2 етап. Тім¢ячка оцінюють за такими критеріями:

- розміри,

- стан країв,

- напруження,

- пульсація.

3 етап. Розміри тімячка (в сантиметрах) визначають, вимірюючи відстань між середніми точками країв двох протилежних сторін за допомогою сантиметрової стрічки.

4 етап. Стан швів оцінюють, пальпуючи на голові новонародженої дитини сполучення (шви) між лобними кістками (лобний), між обома лобними і тімяними (вінцевий), між тімяними (стрілуватий або сагітальний), між обома тімяними і потиличною кісткою (ламбдоподібний)
і між скроневою та тімяною кістками з кожного боку (тім’яно-сосковий).

Пальпація грудної клітки у дітей:

Дозволяє уточнити тип конституції (визначення величини епігастрального кута, напрямку ребер), виявити деформації (потовщення, переломи) кісток, їх болючість.

Встановлення типу конституції:

Визначають у хворої дитини величину епігастрального кута.

1 метод. Долоні обох рук ребрами ставлять на праву і ліву дуги, що утворенні ребрами грудної клітки, і поступово наближують їх одне до одної до стикання; кут, утворений ребрами обох долонь, дорівнює величині епігастрального кута.

2 метод. Долоні обох рук плиском з відведеним під кутом 90° великим пальцем ставлять на праву і ліву реберні дуги і поступово наближують їх до одну до другої, рухаючись догори до стискання великих пальців правої і лівої кисті; кут, утворений великими пальцями обох кистей, визначає величину епігастрального кута.

Наявність деформацій, визначення напрямку ребер:
1 етап. Пальпують кінчиками вказівного і середнього пальців кисті.

2 етап. Проводять пальцями по ребру в напрямку від передньої аксилярної лінії вперед до грудини.

3 етап. Оцінка результатів: виявляють наявність деформації та переломів ребер, визначають напрямок ребер.

Аналогічно пальпують ключиці, виявляють припухлість, деформацію та болючість.

Пальпація хребта:
При пальпації хребта вдається отримати більш чітке уявлення про характер та ступінь сколіозу.
1 етап. Дитину дещо нахиляють вперед з вільно опущеними руками.

2 етап. Проводять вказівним пальцем правої руки зверху донизу по остистих відростках хребців від VII шийного хребця до крижів.

3 етап. Виявляють відхилення вісі хребта в той чи інший бік.

Пальпація кінцівок:

1 етап. Пальпуючи великим і вказівним пальцями бічні поверхні фаланг пальців дитини, виявляють потовщення діафізів фаланг пальців.

2 етап. Пальпують вказівним і середнім пальцями по тильній поверхні кисті, дещо зігнувши руку дитини в променево-зап’ястковому суглобі.

3 етап. Пальпацію довгих трубчастих кісток верхніх і нижніх кінцівок проводять пальцями однієї або двох долонь (на симетричних ділянках тіла) шляхом обмацування поверхонь кістки між пальпуючими пальцями.

Пальпація суглобів:
NB! Проводять обережно, щоб не викликати чи посилити біль і при максимальному розслабленні м¢язів.
1 етап. Обов’язково обстежують симетричні суглоби.

2 етап. Послідовність обстеження суглобів наступна: починають з суглобів рук, далі – нижніх кінцівок, щелепно-скроневі, в кінці — суглоби хребта.

3 етап. Розслаблення м’язів досягають, обстежуючи хворого в лежачому положенні.

4 етап. Пальпація суглобів пальцями однієї або двох долонь шляхом обмацування поверхні суглобів дозволяє орієнтовно визначити температуру шкіри над суглобами, болючість, наявність набряку і ексудату в порожнині суглоба, а також різних утворень (ущільнень, вузлів та ін.) в ділянці суглоба.

5 етап. Випіт в порожнину суглоба пальпаторно діагносту.nm методом флюктуації та за позитивним симптомом "плаваючого надколінника".

6 етап. Закінчуючи обстеження суглобів, оцінюють амплітуду пасивних рухів, виявляють її обмеження, наявність контрактур і анкілозів.

Метод флюктуації:

1 етап. Дещо згинають верхню чи нижню кінцівку в ділянці суглоба, який обстежується.

2 етап. Обидві долоні при цьому з зовнішнього і внутрішнього боку стискають суглоб.

3 етап. Роблять поштовхоподібний рух з одного боку суглоба, одночасно відчуваючи його з протилежного в результаті передачі хвилі через вільну рідину, яка знаходиться в досліджуваному суглобі.

Симптом "плаваючого надколінника":

1 етап. Стискають долонями рук випрямлений колінний суглоб з обох боків, дещо зміщуючи м¢які периартикулярні тканини догори.

2 етап. Одночасно проводять поштовхоподібне натискування пальцями на надколінник.

3 етап. У разі наявності ексудату в порожнині колінного суглоба надколінник вільно коливається у вільній рідині (симптом вважається позитивним).

Рухливість суглобів (згинання, розгинання, відведення, приведення, ротації) визначають шляхом вивчення їх пасивних рухів у всіх напрямках. (див. таблицю 5).

Визначення природженого вивиху у кульшовому суглоб у грудної дитиниі.

Умови та правила проведення пальпації загальноприйняті.

1 етап. Дитина лежить на спині із зігнутими в колінних і кульшових суглобах ногами.

2 етап. Долонними поверхнями кистей рук охоплюють нижні кінцівки дитини в ділянці стегон і максимально розводять їх.

3 етап. Оцінка результатів: у здорових дітей ноги повинні розводитися повністю з утворенням кута близько 180° (тобто розведення досягає 90°).

Перкусія кісток:

1 етап. Проводять перкуторні удари вказівним або середнім пальцем правої руки по поверхні грудини (чи інших плескатих та трубчастих кісток).

2 етап. Оцінюють появу болючості при нанесенні перкуторних ударів.

Оцінка додаткових методів дослідження

А. Біохимічний аналіз крові: визначення рівня кальцію, фосфору, лужної фосфатази в сироватці крові.

Б. Інструментальне методи дослідження:

а) рентгенологічне дослідження кісток в прямій і бічній проекціях;

б) томографія кісток і суглобів (пошарові знімки);

в) радіонуклеідне дослідження кісток і суглобів - сканування (сцинтографія) дає інформацію про локалізацію, розповсюдження і динаміку патологічного процесу;

г) артрографія (дослідження суглобової сумки, внутрішньосуглобових утворень (диски, меніски, зв'язки, хрящ) і періартікулярних тканин);

д) артроскопія (візуальне дослідження порожнини суглобів з проведенням біопсії);

е) пункція суглобів (дає можливість оцінити синовіальну рідину).