Пути снижения экономических затрат 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Пути снижения экономических затрат



Анализ экономической эффективности показывает, что возможны следующие пути снижения экономических затрат:

1. Сокращение срока стационарного лечения. Больной проходит в стационаре следующий путь: 1) поступление;


 

2) диагностика и мероприятия неотложной терапии:

3) подготовка к оперативному лечению; 4) операция;

 

5) интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде;

6) лечение до снятия швов; 7) выписка на амбулаторное лечение.

На первый взгляд, диагностика ДПКГ не представляет особых проблем для специалиста. Однако мы располагаем данными о трудностях, возникающих в процессе постановки диагноза, влияющих затем не только на длительность стационарного лечения, но и на продолжительность лечения в целом. Это приводит в конечном счете не только к значительным издержкам в морально-этическом аспекте, но и к неоправданно высоким экономическим затратам. Подобная ситуация может сложиться: а) в случае политравмы (множественное, сочетанное повреждение или их комбинация); б) при наличии полифокального перелома.

В наших наблюдениях тяжелая черепномозговая травма (ЧМТ) была в 9 случаях причиной не диагностирования ДПКГ у больных, что хотя и не привело к тяжелым последствиям, но стало причиной поздно выполненных операций синтеза и соответственно увеличения сроков стационарного лечения. С созданием в 1988 году отделения сочетанной травмы с совместным дежурством травматолога и нейрохирурга подобных случаев не наблюдалось. Поэтому мы считаем, что следует полностью согласиться с мнением В.Ф.Пожаринского и Б.В.Ключевского (1989) о целесообразности открытия таких отделений.

Подготовка к мн.ративному лечению при использовании ЗИОС ввиду необходимости тщательных измерений и подгонки приспособлений и фиксаторов ("точная хирургия", по определению G.Kuntscher) может увеличить срок дооперационного обследования. Поэтому такая подготовка должна начинаться уже в процессе обследования больного при поступлении: первичные рентгенограммы необходимо выполнять с определителями непрямого измерения основных параметров кости; в ходе первичного осмотра замерить длину сегмента конечности (ориентир по контралатеральной голени). В случаях неосложненных переломов при монотравме, когда по согласованию с реаниматологом и анестезиологом показано оперативное лечение в первые часы, дежурный врач-


 




травматолог должен сразу готовить инструменты и фиксаторы для операции. Поэтому необходимо, чтобы в дежурной бригаде были 2-3 врача-травматолога, а создавать комплексные бригады, где каждый специалист представлен в единственном числе, не целесообразно.

2. Сокращение времени операции также является резервом
снижения экономических затрат. Наш опыт с хронометражем
различных, методов остеосинтеза показывает, что время,
расходуемое на подготовку к операции, особенно при
использовании ЗИОС, обратно пропорционально времени,
затрачиваемому на операцию. Следовательно, чем тщательнее
подготовка, тем быстрее выполняется сама операция.
Применение нашей методики привело к снижению времени
операции, по сравнению с использованием технически простых
методик "кровавого", открытого остеосинтеза. Это объясняется
сокращением времени на остановку кровотечения (гемостаз
практически не нужен), отсутствием необходимости в
наложении множества послойных швов (1-2 шва на место
разреза кожи длиной 2-3 см), а также отработанностью техники
оперативного вмешательства. Немаловажно и то, что в
большинстве случаев использовались нерентгеновские способы
контроля за проведением остеосинтеза. Рентгеновский контроль
либо сильно затягивает операцию, либо требует дорогостоящей
аппаратуры (Э01Т).

Ранний послеоперационный период был проанализирован нами с точки зрения возможностей восстановления функции без опоры на конечность, и было установлено, что практически у всех больных, подвергнувшихся операции синтеза, объем движений ко времени выписки из стационара едва достигал 50% нормы. Специальные электромиографические исследования позволили установить механизмы развития мышечно-фасциальной дисфункции и разработать методику ранней реабилитации с использованием МТ (см. гл. 3, п. 1.1). Непосредственно на сроки стационарного лечения такой подход не влияет, но позволяет существенно снизить сроки амбулаторного лечения и тем самым добиться значительной экономии средств.

3. Сокращение срока амбулаторного лечения. В
существующей системе оказания помощи больным


травматологического профиля врач и больной после выписки из стационара разобщены. "Поэтому практически отсутствует преемственность в лечении такой сложной категории, как больные с ДПКГ. На основании собственного клинического опыта мы считаем, что лечение до полного восстановления функции конечности должно проводиться под руководством специалиста, оперировавшего данного больного. Это возможно при создании крупных травматолого-ортопедических центров. Работа оперирующего врача-травматолога, по нашему мнению, должна быть построена таким образом, чтобы определенное количество часов (1-2 дня в неделю) было отведено на работу с амбулаторными больными, оперированными ранее.

Таким образом, пути снижения затрат на лечение, помимо совершенствования оперативных методик как таковых, на наш взгляд, должны заключаться в следующем:

1. Улучшение диагностики повреждений путем:

а) особых приемов обследования больных при полифокальных переломах; б) создания специализированных отделений сочетанной травмы для привлечения к лечебно-диагностическим мероприятиям врачей других специальностей, в основном нейрохирургов.

2. Сокращение срока предоперационной подготовки.

3. Использование специальной аппаратуры для закрытой репозиции.

4. Отказ от дорогостоящего рентгеновского обследования в ходе операции (применение электроиндикации).

5. Активная послеоперационная реабилитация с использованием новых подходов и приемов.

6. Структурная перестройка организации травматологической помощи населению, позволяющая вести больного оперирующим врачом до выздоровления.


 




ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врачам-травматологам хорошо известна частота и особая
тяжесть диафизарных переломов голени. В сочетании с
некоторыми анатомо-физиологическими особен-

ностями строения это обусловливает трудности, возникающие в процессе лечения. Ни один из общепризнанных методов лечения до последнего времени не соответствовал в полной мере требованиям высокой эффективности и одновременно безопасности в отношении риска развития различных осложнений.

Суть метода закрытого интрамедулляркого остеосинтеза заключается в том, что в ходе операции место перелома не обнажается, репозиция отломков осуществляется закрыто, а затем производится интрамедуллярный остеосинтез через разрез кожи вдали от места перелома, чаще всего из области проксимального эпифиза болыдеберцовой кости. Этим сводится к минимуму риск развития инфекционных осложнений, создаются наиболее благоприятные условия для срастания, поскольку периост и мягкие ткани в зоне перелома не подвергаются дополнительной травматизации. Однако до настоящего времени метод не находил распространения в нашей стране, что объяснялось недостаточной изученностью многих его аспектов.

Не были решены многие важные проблемы клинического применения метода, такие как проблема фиксации часто встречающихся переломов в нижней трети большеберцовой кости, проблема управляемой закрытой репозиции и надежного удержания отломков в ходе остеосинтеза, проблема предварительных измерений синтезируемой кости и подбора фиксатора, трудности, связанные с необходимостью многократного рентгеновского контроля, и некоторые другие.

В данной работе, начатой еще в 70-х годах, была поставлена цель - создать собственную методику закрытого интрамедулляр-ного остеосинтеза, высокоэффективную и в то же время вполне доступную для практики отечественной травматологии. Для этого было необходимо изучить теоретические основы метода и решить на основании полученных данных клинические вопросы его применения для лечения диафизарных переломов голени.


В ходе экспериментов, помимо изучения особенностей срастания переломов, были апробированы и экспериментально обоснованы предложенный способ закрытого интрамеду л л яр­кого остеосинтеза (с использованием электроиндикации), двойной расходящийся штифт, а также ряд устройств и приспособлений для подготовки и осуществления операции.

Па втором этапе работы {В.П.Бойков, 1986-1996) помимо теоретических исследований, в частности в области изучения влияния осевой разгрузки на костную ткань, решался ряд проблем закрытого остеосинтеза (ЗОС) в техническом плане. Биомеханические исследования репозиции переломов проведены.для выяснения возможностей использования репонирующе-фиксирующего аппарата нашей конструкции.

В результате была создана и внедрена в клинику собственная методика оперативного вмешательства. Нами представлен анализ результатов лечения 988 больных с диафизарными переломами голени, из них 608 пациентов были оперированы по нашей методике, т.е. путем репозиции отломков с использованием репонирующе-фиксирующего аппарата, в том числе для закрытого одномоментного сопоставления несросшихся переломов и ложных суставов в ходе ЗИОС.

Таким образом, в первой половине 80-х годов была создана собственная методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов голени, которая и далее нами совершенствовалась.

Основные npuwiunu методики:

1. Одновременное предварительное определение основных размеров синтезируемой кости и фиксатора.

2. Аппаратная управляемая закрытая репозиция при оскольчатых и несвежих (более 3 недель) переломах со смещением.

3. Применение интрамедуллярных фиксаторов, адаптиро­ванных к кости, а также способов стабильного остеосинтеза при помощи обычных фиксаторов, при безусловном отказе от рассверливания костномозговой полости.

4. Минимальный объем рентгеновского контроля в ходе операции (применение электроиндикации).

5. Использование оригинальной методики мануальной терапии в системе ранней послеоперационной реабилитации.


 




Начало разработки движений в суставах оперированной конечности при функциональном раннем лечении опережает по времени начало осевой нагрузки.

Специфическая особенность закрытого интрамсдуллярного остеосинтеза - необходимость в точных предварительных измерениях и расчетах, что создавало трудности при подготовке к операции. Для решения этой проблемы создано специальное, простое по конструкции и применению устройство -калибровочная пластина-линейка. Использование устройства позволяет быстро и с высокой точностью провести предварительные измерения диаметра костномозговой полости и длины кости и одновременно подобрать интрамедуллярный фиксатор необходимых размеров.

При лечении больных методом ЗИОС значительные трудности возникали в ходе закрытой репозиции отломков и последующем удержании их во вправленном положении во время введения штифта. Проблема решена нами путем создания способа репозиции * отломков и репонирующе-фиксирующего аппарата для его осуществления, применение которого у больных с многооскольчатыми, двойными и другими неустойчивыми, «неудержимыми» переломами, позволило добиться точного сопоставления отломков во время остеосинтеза. В результате мы, в отличие от других авторов, не имели случаев вынужденного раскрытия зоны перелома.

Применение аппаратной управляемой репозиции позволило также существенно расширить показания к ЗИОС несросшихся переломов со смещением по ширине. В этих случаях метод считался практически неосуществимым (J.O.Lottes, 1965; J.Bohler, 1965; F.Ruggeri, G.Sgarbi, 1968; A.Voorhoeve et al,. 1973; U.Knapp, 1976; G.J.Clancy et al., 1982; M.Mehner, 1983). Наиболь­шие трудности в лечении переломов голени методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза возникали при решении проб­лемы прочной фиксации отломков. Это объясняется высокой частотой переломов в нижней трети, где костномозговая полость большеберцовой кости расширена, а также сложностью линии излома. Стандартные штифты, выпускающиеся промышленностью, имея прямую или слегка изогнутую форму, позволяют добиться прочной интрамедуллярной фиксации отломков только при поперечных и косопоперечных переломах в средней трети.


Нами создан, апробирован в экспериментах на животных и
применен в клинике двойной расходящийся штифт,
позволивший решить данную проблему. Составляющие
предложенного фиксатора взаимно выпрямленные изогнутые
упругие стержни на определенном этапе остеосинтеза
принимают заданное пространственное расположение,

соответствующее кривизне стенок костномозговой полости. Это обеспечивает плотный контакт с синтезируемой костью на большом протяжении, а следовательно, прочное скрепление отломков, не прибегая к рассверливанию. Штифт нашей конструкции был применен у 129 больных с оскольчатыми, косыми и винтообразными переломами голени, преимущественно с локализацией переломов ниже места сужения костномозговой полости - на границе средней и нижней трети и в нижней трети большеберцовой кости.

Таким образом, применение двойного расходящегося штифта позволило повысить эффективность метода и расширить показания к его применению. В остальных случаях, при переломах в средней трети, отломки с успехом фиксируются также и стандартными штифтами: полуовальными ЦИТО и штифтом Кюнчера для бедра, приспособленными, путем несложной рационализации, для закрытого остеосинтеза переломов голени. В последующем была разработана технически несложная методика их блокирования спицами для прочной фиксации переломов, локализующихся вне места сужения костномозговой полости, что очень важно для практики здравоохранения.

Необходимость многократного рентгеновского контроля в ходе операции создавала значительные трудности при использовании метода, затягивала вмешательство во времени, затрудняло соблюдение правил асептики (H.Gelbke, H.R.Mittelbach, 1975; E.Banerle, 1976; U.Pfister, 1976). Создание электронно-оптических преобразователей (ЭОП) позволило сократить время операции, однако не решило остальных проблем (например, одним из недостатков метода явилось удорожание операции). Созданный нами способ электроинди­кации позволил практически полностью отказаться от использования рентгеновского контроля (в редких случаях и не более двух снимков за операцию, а при обычной методике -


четыре-восемь снимков). Экономический эффект от применения электроиндикации составил 10,57 р. за одну операцию, по сравнению с закрытым интрамедуллярным остеосинтезом, выполняемым без электроиндикации, и 21,22 р. за одну операцию, по сравнению с открытым металлоостеосинтезом (в ценах на 1989 год). В то же время наличие современного ЭОП, безусловно, желательно, поскольку его решение позволяет осуществлять контроль в зонах, где костномозговая полость отсутствует.

Неотъемлемой частью нашего исследования является комплексная методика ранней реабилитации. В ходе клинических исследований, с учетом данных компьютерной электромиографии, было установлено, что у больных с диафизарными переломами возникает миофасциальная дисфункция, приводящая к развитию контрактур, которая имеет свои особенности. Они заключаются в инициировании процесса травмой, причем степень и выраженность дисфункции, которая проявляет себя мышечным гинертонусом и возникновением триггерных пунктов, зависит от степени разрушения тканей при травме и последующей операции остеосинтеза. Имеет место также временная и качественная периодизация, сочетание локального и вертеброгенного факторов. Для решения данной проблемы нами была впервые создана адаптированная методика мануальной терапии, рассмотрен ряд патогенетических особенностей и клинических аспектов ее применения. Во время клинической апробации методики была выявлена устойчивость основного звена патогенеза - болезненных мышечных уплотнений - к мануальному воздействию. Это позволило нам видоизменить качественные, количественные и временные характеристики технических приемов. Лечение проводилось этапно, с учетом особенностей перелома и остеосинтеза в каждом конкретном случае, согласно установленным закономерностям патогенеза мышечно-фасциальной дисфушеции.

Первый этап, начинавшийся с 3-10-го дня после операции, включал в себя приемы "малой" МТ (релиз кожи, протяжение); со 2-й недели применялась прессура триггерных пунктов (ТП); с 3-й недели добавляли постизометрическую релаксацию (ПИР), приемы которой были видоизменены для исключения возникновения подвижности костных фрагментов. Устойчивость


болезненных мышечных уплотнений (БМУ, по Г.А.Иваничеву) к ПИР явилась причиной уменьшения интервала между сеансами до 12 часов, общее число сеансов возросло до 20-24. Второй этап (8-9 недель) на фоне окончательного формирования костной мозоли длился до 2,5-3 месяцев и дополнялся ПИР ротаторов и воздействием на ТП "сухой" иглой. Третий этап включал в себя все классические приемы МТ с воздействием на БМУ, ТП и позвоночник, где определялись функциональные блокады. Особенностью являлось воздействие на ТП проколом (методика «сухой иглы»), ввиду их наличия практически у всех больных, при помощи специально созданной иглы - фасциотома (возможно применение и обычной иглы для инъекций). Проводилась также мобилизация суставов конечностей с применением манипуляционной техники.

Вторая составляющая часть функционального лечения - осевая нагрузка на конечность. Проведенные клинические и экспериментальные исследования позволили установить сроки безопасной разгрузки, не приводящие к развитию стойкого регионарного остеопороза, равные в среднем 6 неделям со дня травмы, и разработать на этой основе методику восстановления опорной функции конечности.

Во время анализа ошибок и осложнений мы, уже по завершении первого этапа работы (1986 г.), убедились в том, что при использовании нашей методики осложнения были менее тяжелыми, чем по данным других авторов, применяющих ЗИОС (М.Я.Баскевич, 1969; В.С.Савельев, 1975; А.А.Овечкин, 1980; М.Я.Баскевич, В.А.Мазуров, 1982; G.Donald, D.Seligson, 1983). Не было, в частности, случаев развития остеомиелита. Это обусловлено, по-нашему мнению, меньшей травм этичностью операции, производимой без рассверливания, и прочной фиксацией отломков двойным расходящимся штифтом или модифицированными стандартными штифтами с их блокированием, что позволило применить функциональное раннее лечение.

Изучение отдаленных результатов лечения, прослеженных у 467 больных из 608, оперированных по нашей методике, на сроках до 28 лет, показало, что у значительного большинства пациентов (73,2%) результаты были хорошими, у 25,3% -удовлетворительными, неудовлетворительных результатов было


всего 6 (1,5%). Они были обусловлены ошибками в подборе штифта в начале освоения методики, что привело к замедленной консолидации перелома. Не было случаев развития глубокой инфекции. При использовании методик открытого остсосинтеза хороших результатов было 64,2%, удовлетворительных - 23,1%, неудовлетворительных - 12,7% (в основном развитие послеоперационного остеомиелита). Консервативный метод дал следующие результаты: 57,3%, 32,8% и 9,9% соответственно, при этом неудовлетворительные результаты были обусловлены развитием ложного сустава и постиммобилизационных контрактур.

Средний срок пребывания в стационаре у больных со свежими переломами при монотравме составил 14,2 дня (26,3 дня с учетом случаев сочетанных и множественных повреждений). Средний срок нетрудоспособности составил 113,4 дня (124,3 дня с учетом случаев политравмы). Средние сроки пребывания в стационаре и нетрудоспособности в группе больных, леченных различными методами открытого металлоостеосинтеза, составили соответственно 53,6 и 145, дня, а в группе больных, леченных скелетным вытяжением -41,8 и 160,8 дня.

У больных с рефрактурами, несросшимися переломами и ложными суставами, леченных по нашей методике закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, клиническое выздоровление наступило в сроки от 2 до 7 месяцев.

При изучении литературных данных о методиках подсчета стоимости лечения переломов голени различными методами (Л.И.Иванов, 1972; Г.Г.Марков, 1973; А.А.Сайфеев, 1974; А.В.Кириленко, 1977; В.А.Трешкин, 1981; Н.А.Раков, 1983) мы обратили внимание на то, что в них отсутствует учет стоимости самого оперативного вмешательства. Это делает сравнительный анализ экономических затрат на лечение оперативными и консервативными методами недостаточно точным. Поэтому при оценке экономической эффективности мы разработали методику ее подсчета с учетом стоимости оперативного вмешательства, включая стоимость рентгеновского обеспечения операции. В работах Л.И. Костандяна с соавт. (1990, 1993) такой учет проводился, однако методика была предложена нами ранее (1986). К тому же указанные авторы не обратили внимания на


необходимость учета „ стоимости интраоперациошюго рентгеновского обследования. Поскольку ЗИОС в мировой практике проводится только с использованием рентгеновского метода, подобные данные нельзя признать корректными.

Произведенные нами с помощью собственной методики, экономические исследования показали высокую эффективность разработанного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов голени. Его применение позволяет, за счет сокращения продолжительности стационарного лечения, восстановления трудоспособности в более ранние сроки и уменьшения потребности в дороюстоящем рентгеновском обследовании, добиться экономии государственньгх средств. Например, применение метода скелетного вытяжения требует затрат в размере 1513 р. на одного больного, а метод открытого остеосинтеза - 1066 р. (на одного больного соответственно). Это может дать экономический эффект от 618400 до 877700 р. (в ценах на 1989 г.; курс доллара в то время был несколько ниже курса рубля) в год в таком регионе, как Чувашская Республика, с населением 1,5 млн человек. Ориентировочная сумма экономии средств составит (и уже фактически много лет составляет) до 1 млн долларов в год по Чувашии. Соответственно эта сумма закономерно будет (с учетом численности населения) на два порядка больше при внедрении методики ЗИОС в целом по Российской Федерации только применительно к переломам голени (без учета других сегментов, для лечения которых нами разработана цельная система лечения).

Основополагающие отличительные принципы нашей методики ЗИОС были впервые опубликованы в центральной периодической печати (журналы «Ортопедия, травматология и протезирование» и «Советская медицина», 1983-1985 гг.) и затем изложенны в исследовании в 1986 году:

- аппаратная управляемая закрытая репозиция;

- создание интрамедуллярньгх фиксаторов, адаптированных к кривизне стенок костномозговой полости при отказе от ее рассверливания;

- разработка не рентгеновских методов интраоперационного контроля.

В 1991 году они были воспроизведены практически дословно в новом руководстве (Muller М.Е., Allgower М.,


 




Schneider R., Willenegger) всемирно известной Ассоциации по изучению внутренней фиксации AO/ASIF (Швейцария) как задачи на ближайшее будущее. Однако с тех пор прошло уже около 15 лет, но особой динамики развития методик ассоциации в данных направлениях не наблюдается.

Подводя итоги нашего исследования, необходимо отметить, что закрытый интрамедуллярный остеосинтез является оперативным методом лечения, который позволяет:

1) сохранить надкостницу и окружающие кость мягкие ткани в пределах повреждений, наступивших при переломе кости;

2) прочно зафиксировать отломки;

3) начать ранние движения в суставах оперированной
конечности и осевую нагрузку не позднее 6-8 недель после
остеосинтеза.

Высокая эффективность метода обусловлена быстрым
восстановлением и ранним проявлением остеогенной функции
надкостницы. Особенно наглядно преимущества метода при
срастании перелома проявились в сравнении с общепринятым
открытым интрамедуллярньш остеосинтезом. При

использовании последнего отмечались неблагоприятные факторы: дополнительная травматизация окружающих кость мягких тканей надкостницы, ухудшение кровоснабжения зоны перелома и, как следствие, замедление процесса консолидации, а также повышение риска инфицирования. Поэтому представляется обоснованным предположение, что каждый случай открытой репозиции при остеосинтезе сопровождается большим риском для исхода лечения. Применительно к переломам костей голени, в силу некоторых анатомо-физиологических особенностей, обусловливающих особую тяжесть повреждения костного органа, этот риск является особенно значительным. Как показал проведенный нами анализ результатов лечения 380 больных с закрытыми диафизарньши переломами голени другими, консервативными и открытыми оперативными методами, остеосинтез, сопровождающийся обнажением места перелома, приводит к значительному числу тяжелых осложнений, таких как остеомиелит и несращение. В то же время в группе больных, леченных методом скелетного вытяжения, сроки стационарного лечения и восстановления


трудоспособности из-за частых случаев замедленного срастания были высокими, а стоимость лечения весьма ощутимой. Все это дает нам основание утверждать, что именно оперативное раскрытие зоны перелома не позволяет реализовать преимущества метода остеосинтеза при лечении диафизарных переломов голени и нередко приводит к неудовлетворительным исходам. Следующим по значимости неблагоприятным фактором для срастания является неустойчивая фиксация отломков, характерная для лечения методом скелетного вытяжения.

I аким образом, проведенные клинические и лежащие в их основе экспериментальные исследования показали, что закрытый интрамедуллярный остеосинтез, выполняемый по предлагаемой методике, имеет преимущество перед другими методами лечения диафизарных переломов голени, позволяет получить прочную малотравматичную фиксацию и в то же время является достаточно безопасным. Преимущества закрытой интрамедуллярной фиксации отломков для срастания переломов наиболее полно реализуются при прочном остеосинтезе. Это достигается фиксацией двойным расходящимся штифтом и при использовании простого способа блокирования стандартных штифтов спицами. Таким образом, каждый травматолог в условиях отечественного здравоохранения может использовать методику при наличии необходимых знаний и умений, используя предложенные способы рационализации уже имеющегося инструментария.

Специфика метода, а также особенности анатомического строения большеберцовой кости и своеобразие переломов данной локализации, в большинстве случаев требуют не столько наличия специального инструментария и приспособлений, сколько определенного уровня квалификации, усилий и старания со стороны врача. Но все эти затраты сполна окупаются результатами лечения, практически полным отсутствием таких нежелательных спутников остеосинтеза, как несращение и остеомиелит. Наш многолетний опыт показывает, что преимущества закрытого интрамедуллярного остеосинтеза очевидны, и это позволяет считать его методом выбора. Однако он должен выполняться по показаниям. Нельзя забывать, что ни один метод не является главным, основным для всех случаев. Не


 




вызывает сомнений, что при многооскольчатых, раздробленных, а также открытых инфицированных переломах методом выбора является аппаратная внешняя фиксация по Илизарову. Если линия перелома длинная, более двух диаметров кости (винтообразные переломы), показаны другие малоинвазивные методики, например закрытая фиксация микроболтом по Иванову - Ракову или закрытая фиксация шурупами. Наконец, бывают случаи, когда может использоваться только консервативный метод, например, при категорическом отказе больного от каких-либо оперативных вмешательств или при крайне тяжелом общем состоянии. При диафизарных переломах голени все перечисленные случаи составляют, по нашим данным, около 30% от общего количества больных.

Таким образом, для большинства больных с диафизарными переломами голени показан закрытый интрамедуллярныи остеосинтез. Однако следует четко уяснить, что закрытый метод намного сложнее открытого, поэтому очень важны тщательная предоперационная подготовка и выработка особого, «пространственного», «объемного» мышления врача-травматолога при интраоперационном анализе ситуации и его достаточная квалификация.


ЛИТЕРАТУРА

Абдрахманов А.Ш., Анашев Т.С. Функциональная гипсовая повязка при переломах голени // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 14-17 сентября 1993 г.). - 1993. - С. 36.

Абдуев Б.Д., Сидоренкова М.А., Абдуев В.Б. Осложнения интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости и их предупреждение // Ортопедия, травматология и протезирование. -1986.-№12.-С. 8-11.

Абдуев В.Б. Профилактика гнойных осложнений чрескостного остеосинтеза при свежих переломах длинных трубчатых костей // Материалы I пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ. -Краснодар, 1994.-С. 16-18.

Абедрот К., Грассель М., Вессель Г. Диагностика остеопении с
использованием рентгенологических и гистоморфологических

методов // Ревматология. -1989. - № 1. - С.51-53.

Аврунин А.С., Корнилов Н.В., Смирнов A.M. и др. Динамика процессов репаративной регенерации при диафизарных переломах длинных трубчатых костей // Травматол. ортопед. России. - 1995. -№2.-С. 111-121.

Агаджанян В.В. и др. Принципы лечения больных с политравмой в специализированных стационарах // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.). - 2002. - Т. 1. - С. 25.

Айвазян В.П., Чаргян А.Г. Применение закрытого интрамедуллярного остеосинтеза штифтами Crossw - Kempf при диафизарных переломах бедренной и большеберцовой костей // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 14-17 сентября 3993 г.). - 1993. - С. 39-40.

Акбердина Д.Л. Об иннервации диафизов длинных трубчатых костей на различных уровнях // Ортопедия, травматология и протезирование. 1969. - № 10. - С. 33-39.

Амирасланов Ю.А., Митин В.А., Погоржельский А.В. Способ лечения остеомиелита в местах проведения спиц // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - № 1 i. - С. 72.

Амосов И.С., Сазонов Н.А. Васкуляризацня регенерата кости в период образования и перестройки костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - № 3. - С. 35-37.

Анисимов B.C. К расчёту экономических потерь общества в связи со смертью ребёнка от травмы // Ортопедия, травматология и иротеззрование. - 1984. - № 9. - С. 58-60.


 




Анкин JI.H. Некоторые проблемы остеосинтеза /У Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. - № 4. - С, 72-75.

Ликин Л.Н., Анкин Н.-П. Новые имплантанты для остеосинтеза // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 14-17 сентября 1993 г.). - 1993. - С. 40-41.

Атаев З.М. Изометрическая гимнастика при лечении переломов трубчатых костей. - М,: Медицина, 1973. -!60 с.

Ахтямов И.Ф., Визель А.О.. Студенцова И.А., Зиганшина Л.Е.
и др. Способ профилактики инфекционно-воспалительных

осложнений при остеосинтезе // А.с. J 804843. - 1992.

Ащев А.В. Сочетание погружного и чрескостного остеосинтеза /У Современные аспекты травмат. и ортопед: Тез. докл. - Т. XLII. -Казань: Медицина, 1994. - С.94.

Ащев А.В., Веселов Н.Я., Коваленко А.И., Суяров Д.А. Лечение закрытых переломов костей голени методом накостного остеосинтеза // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль. 14-17 сентября 1993 г.). - [993. - С. 42-43.

Бардеев А.Ю. Биомеханические условия фиксации отломков полифокальных переломов костей голени // Диагностика и лечение политравм: Материаты Всерос. кон(£. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. -C.119-120.

Барский А.В., Семёнов Н.П., Глухов В.Ф. Закрытый остеосинтез в лечении переломох- длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и пром-зирование. - 1982. -№ 1.-С. 24-26.

Баскевич М.Я. Закрытый функционально-стабильный остеосинтез переломов голени и бедра шпрамедуллярным гвоздём с запорами // V Всерос. съезд травматологов-ортопедов, 1990. - С. 168-170.

Баскевич М.Я., Мазуров В.А. Закрытый остеосинтез и консервативное лечение свежих диафизарных переломов костей голени // Сов. медицина. - 1982. - № 9. - С. 59-6].

Беляева А.А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. - М.: Медицина, 1993. - 240 с.

Берко В.Г., Ченижный Ю.А., Лопатин М.А. Причины инвалидности при последствиях переломов костей голени и пути ее' снижения // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. -№2. -С. 38-40.

Бсцишор В.К., Козуб К.Н., Браду Ю.И. и др. Функциональный остеосинтез в комплексном лечении больных с множественными переломами и их последствиями // V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, 1990. - С. 173-173.

Блинов Б.В., Погребняк В.Б. Экономическая эффективность восстановительного лечения инвалидов с последствиями переломов


костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1984. -№ 11.-С. 68-70.

Бодулин В.В., Хассан Ханна, Хер палов А.К. и др. Функциональный остеосинтез как новый метод лечения переломов нижних конечностей // Материалы I пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ. - Краснодар, 1994.-С. 121-123.

Бойков В.П. Калибровочная пластина-линейка // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - № 1. - С. 58.

Бойков В.П. Классификация диафизарных переломов // Мед. журнал Чувашии. - 1994. -№ 1. - С. 40-42.

Бойков В.П. Кризис остеосинтеза и пути его преодоления // Материалы I пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ. -Краснодар, 1994. - С. 64-66.

Бойков В.П. Кровоснабжение трубчатой кости в условиях перелома и остеосинтеза // Научные достижения - в практику здравохранения: Тез. к пауч.-практ. конф. - Чебоксары. 1991. -С. 359-160.

Бойков В.II. Мануальная терапия в системе ранней реабилитации больных с переломами длинных костей // Поволжская учредительная и I науч.-практ. конф. по традиционной медицине: Тез. докл. - Казань, 1993. -С. 16.

Бойков В.П. Методика мануальной терапии для лечения травматологических больных в раннем послеоперационном периоде // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тез. докл. -Т. XL1I. - Казань: Медицина, 1994. - С. 73-74.

Бойков В.П. Объективизация и оптимизация выбора метода лечения переломов // Материалы Ш республ. конф. хирургов Чувашской АССР. - Чебоксары, 1992. - С. 81-82.

Бойков В.П. Систем щадящего оперативного лечения и ранней реабилитации больннх с диафизарными переломами // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тез. докл. - Т. XLII. - Казань: Медицина, 1994. - С. 76-77.

Бойков ВТ). Устройство для предохранения от нагрузки на конечность животного // А.с. 1093337, приоритет 22.04.82, опубл. в Б.И. 23.05.84. -№ 19.

Бойков В.П. Устройство для предохранения от нагрузки на конечность животного // А.с. 1215691 (дополнит, изобретение), приоритет 07.05.84, опубл. в Б.И. 07.03.86. - № 9.

Бойков В.П. Устройство для экспериментальных переломов костей конечностей // А.с. 1011118, приоритет 16.10.81, опубл. в Б.И. 15.04.83.-№ 14.


 




Бойков В.П. Устройство для экспериментальных переломов костей конечностей // Л.с. 1128941 (дополнит, изобретение), приоритет 21.07.83, опубл. в Б.И. 15.12.84. - № 46.

Бойков В.П. Фиксатор для остеосинтеза трубчатых костей // А.с. 1122304, приоритет26.07.82, опубл. в Б.И. 07.11.84.-№41.

Бойков В.П., Иванов Г.А., Дмитриевский А.С. Функциональный остеосинтез при нарушениях консолидации переломов // Тез. докл. межобл. конф. -Ярославль. 1990. - С.4.

Бойков В.П., Каралин А.Н. Шина для иммобилизации переломов // А.с. 1568998, приоритет 04.01.88, опубл. в Б.И. 07.06.90. -№21.

Бойков В.П., Карпов СП. Способ закрытого интрамедуллярпого остеосинтеза трубчатых костей // А.с. 1102589, приоритет 30.03.83, опубл. в Б.И. 15.07.84. - № 26.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; просмотров: 229; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.139.122 (0.109 с.)