Лечение диафизарных переломов голени методом гштрамедуллярного остеосинтеза

Лечение диафизарных переломов костей голени является одной из самых сложных проблем, стоящих перед травматологией на современном этапе ее развития. Переломы данной локализации встречаются часто и в последние десятилетия составляют, по данным разных авторов, от 11 до 41,2% всех переломов костей скелета (В.И.Волокуп, 1970; Л.И.Иванов, 1972; Г.Г.Марков, 1973; Э.С. Гарибян, 1972; А.А. Сайфеев, 1974; B.C. Балакина с соавт., 1977; Н.Я. Прокопьев, 1976; А.А. Овечкин, 1980; А.Е. Марюхнич, 1979; В.В. Лебедев с соавт., 1980; А.Ф. Краснов с соавт., 1995). Высокая частота, особая тяжесть и своеобразная характеристика переломов приводят к тому, что, несмотря на успехи,

Естественно, что неудовлетворенность результатами консервативного лечения побудила травматологов к разработке оперативных методов, позволяющих относительно легко одномоментно сопоставить отломки и зафиксировать их на весь срок лечения. Но оперативное раскрытие места перелома, находящегося в связи с травмой в неблагоприятных условиях, с неизбежной отслойкой надкостницы, привело в 60-е годы (в период увлечения оперативными методиками лечения переломов, особенно при переломах голени) к большому количеству тяжелых осложнений в виде нагноений и несращений (З.В.Базилевская, 1965; М.З.Тейтельбаум, 1967; О.А.Ушакова, 1968; М.В.Волков с соавт., 1970). Стоимость лечения этих осложнений оказалась выше первоначального экономического эффекта, полученного от применения оперативных методик (Л.И.Иванов, 1972; В.А.Трешкин, 1981). В последующем при любых методах оперативного лечения переломов голени, сопровождающихся открытой репозицией отломков, осложнения возникали в 10-15% случаев и не имели тенденции к снижению (Н.И.Петрушенко, 1971; В.С.Балакина, 1976; М.В.Волков, Н.А.Любошиц, 1979; В.Ф.Трубников с соавт., 1980; Н.У.Махсон с соавт., 1985; K.H.Muller, J.Rehm, 1978; G.Hildebrandt, 1979; B.Petracic, 1985). Это положение в основном сохраняется неизменным и по сегодняшний день (В.В.Ключевский с соавт., 1994; Н.Л.Викторова, 1995; H.M.Frost, 1989). При этом надо учитывать, что полный анализ всех осложнений, таких как случаи поверхностных нагноений, на ликвидацию которых нередко затрачиваются значительные усилия, некрозов кожи, повреждений сосудисто-нервного пучка в ходе операции, трофических расстройств и особенно контрактур суставов, чаще всего не проводится. Перманентный рост числа сочетанных и множественных повреждений, наблюдающийся в последние годы, делает проблему ятрогенной интраоперационной травмы особенно актуальной (В.ЬСБецишор с соавт., 1990; Н.П.Пахомова с соавт., 1993; Б.М.Прокин, Р.В.Росков, 1993; В.А.Соколов с соавт., 1993; В.Ф.Колесов с соавт., 1999; В.А.Пелеганчук с соавт.,1999; Ch.T.Born et al., 1988; N.D.Moehring, 1988). Несомненно, наиболее тяжёлым неблагоприятным исходом оперативного лечения является развитие остеомиелита. В случае же его возникновения в

результате остеосинтеза закрытого перелома, тяжесть ситуации в морально-этическом плане многократно возрастает, поскольку на первый план выступает ятрогения как причина катастрофы (М.В. Волков с соавт., 1970; В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1977; А.Е.Ким, Р.Р.Ходжаев, 1988; Г.Д.Никитин с соавт., 1990; A.W.Bach, S.T.Hansen, 1989; H.M.Frost, 1989). Так, исследованиями H.M.Frost (1989) было показано, что 70-80% случаев неблагоприятных исходов связаны с техническими погрешностями операции. Аналитическая работа по выявлению причин развития гнойно-воспалительных осложнений, частота которых составляет от 8,5 до 11% случаев, проведена значительным числом авторов у нас в стране и за рубежом (В.И.Стецула, Ю.Г.Гулько, 1990; А.А.Сафронов, В.А.Лисков, 1991; И.А.Венигора с соавт., 1993; В.В.Ключевский с соавт., 1994; Г.М.Медведев, 1994; С.А.Линник с соавт., 2002; G.Hildebrandt, 1979; I.R.Mc Dongall, C.A.Keeling, 1988).

Большинство из них называют следующие причины: 1) нарушение асептики операции; 2) травматичность вмешательства; 3) нарушение биомеханики синтеза (непрочная фиксация); 4) нарушение оттока раневого содержимого: 5) неблагоприятное воздействие металла; 6) эндогенная инфекция и некоторые другие.

В случае открытых ДПКГ ситуация усугубляется первичным инфицированием и более выраженным разрушением тканей при травме, отсюда значительно больший процент нагноений и несращений. Непрочная фиксация отломков также способствует развитию инфекционных осложнений (М.В.Волков с соавт., 1970; Ю.И.Дюков, 1980; Н.А.Шугаров, Н.А.Арапов, 1980; Я.С.Лезвинский, В.И.Стецула, 1989; Е.В.Зверев, И.И.Литвинов, 1994; С. Dietschi, N. Zenker, 1973; A.M.Eid, A.I.Deif, 1980; MJ.Patzakis et al., 1986; G. Hildebrandt, 1979).

Отдельные авторы отмечали, что все виды лечения особенно затруднены при локализации переломов в нижней трети голени (А.В.Каплан, В.М.Лирцман, 1975; А.А.Беляков, 1980; J.Christensen et al., 1982).

Метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, получивший в последний годы признание и распространение у нас в стране и за рубежом во многом благодаря работам Г.А.Илизарова (1952,

 

десятилетие метод вновь заинтересовал травматологов, что объясняется, с одной стороны, совершенствованием техники операции, а с другой - полученными осложнениями в период увлечения более легко выполнимыми методиками открытого остеосинтеза (К.Н. Muller, 1963).

На этом этапе развития метода предложенное G. Kuntscher в 1950 году рассверливание костномозговой полости позволило производить остеосинтез массивным штифтом и одновременно увеличить площадь соприкосновения фиксатора с костью. В результате значительно возросла прочность скрепления отломков. Затем были разработаны гибкие канальные буравы под проводник (G.Kuntscher, 1954); в дальнейшем созданы и получили распространение пневмо-и электродрели с гибким канальным сверлом. В 1962 году M.Alms предложил удобный доступ к костномозговой полости большеберцовой кости, что облегчило ЗИОС с применением прямого массивного штифта. Метод вновь стал применяться, но уже с большим успехом. В этот период основные возражения противников применения метода основывались на опасности рентгеновскогр облучения в ходе операции, что, кроме того, нередко было причиной большой длительности вмешательства. К концу 60-х годов, после создания и внедрения в клинику электронно-оптических преобразователей (ЭОП) рентгеновских лучей (R.R.Crozzoli, 1963; F.Bauagarti, 1964; J.Behler, 1965), когда был накоплен значительный клинический материал, метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза окончательно получил признание, постоянно совершенствовался и применяется за рубежом при лечении переломов длинных трубчатых костей (Ch.P. Murphy, 1988; В. Restell, М. Grasiano, 1988; G.Variolo, Е. Marcolini, 1988; D. Tigani et al, 1989; C. Verdoia, A. Corradi, 1989; M.E.MuIler et al., 1991; K. Venda, 1993), а с 70-х годов начал развиваться в отдельных регионах бывшего СССР, а позже в России и странах СНГ (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1975; Н.Я.Прокопьев, 1976; М.Я.Баскевич, В.А.Мазуров, 1982; В.П.Бойков, 1982, 1986, 1996; В.В.Ключевский с соавт., 1988; В.П.Айвазян, А.Г.Чаргян, 1993).

Многие авторы, применяющие метод, пришли к выводу, что закрытый интрамедуллярный остеосинтез особенно показан при лечении переломов, ложных суставов, а также при политравме

(А.Г.Сувалян, 1971, 1984; ВЛХБойков, СЛ.Карпов, 1986; В.П.Бойков с соавт., 1990, 1991, 1994; В.П.Охотский с соавт., 1999; G.Kuntscher, 1954, 1964; J.O.Lottes, 1965; J.Bohler, 1965; F.Ruggeri, G.Sgarbi, 196S; V.Voorhcevc et al., 1973;U.Knapp, 1976; GJ.Clancy et al., 1982; M.Wehner, 1983).

Наиболее широко метод используется при переломах голени. Несколько реже, но все же достаточно часто производится остеосинтез бедра. Находит применение метод и при переломах плеча. Частота применения метода по сегментам в общих чертах в свое время была довольно широко представлена в работе S.R. Babin с соавт. (1981). Анализируя результаты 1059 случаев закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, авторы привели такие цифры: 503 случая остеосинтеза переломов большеберцовой кости, 440 случаев -бедренной и 116 - плечевой. Реже применялся метод при переломах предплечья. За последние годы данная картина практически не изменилась.

Распространение метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в ряде стран за рубежом не означает, что метод лишен проблем, противоречий и нерешенных вопросов. Напротив, специфика метода на сегодняшний день заключается в том, что из-за нерешенности многих проблем возникло большое количество вариантов и частных методик (Раша, Лоттеса, Герцога, Цукмана и Мауера, Хаккеталя и др.). G. Kuntscher, как известно, предложил, внедрил в практику и последовательно отстаизая 3 основных принципа своего метода:

1. Прочная фиксация отломков, достаточная для ранней нагрузки на конечность. Осуществление этого принципа возможно лишь при введении массивного штифта, что в свою очередь делает необходимым предварительное «радикальное» рассверливание костномозговой полости.

2. Обеспечение наилучших механических условий для срастания перелома. Такими условиями являются: неподвижность отломков и их плотный контакт по линии излома. Штифт должен эластически заклиниваться в кости, «как гвоздь в дереве».

3. «Закрытое» введение штифта. Мягкие ткани и надкостница не должны травмироваться в ходе операции, так как в срастании перелома главную роль играет периост.

 

В 1953 году, во время нового распространения метода. J. Rehm и D. Uebin (1963), проанализировав данные 52 крупнейших клиник Западной Европы, пришли к выводу, что принципы G. Kuntscher в большинстве случаев полностью не выполняются, особенно относительно рассверливания и ранней нагрузки на конечность. Таким образом, несмотря на очевидное признание и развитие метода, среди травматологов, применяющих закрытый интрамедуллярный остеосинтез, нет единого мнения по многим важным аспектам метода. Особенно многочисленные проблемы возникают при лечении диафизарных переломов голени. Позднее стали появляться сообщения о разочаровании в методе и отказе от его применения (Г.А.Суханов, 1979; I.M.L.Dintelifie 1984). После некоторого перерыва метод ЗИОС стал вновь активно совершенствоваться. Однако, осваивая метод в условиях нашей клиники и анализируя опыт зарубежных и отечественных авторов, мы пришли к выводу, что у него имеются существенные недостатки, а в ряде случаев метод в общепринятом варианте вообще неприменим.

К числу основных трудностей лечения ДШСГ данным методом относятся следующие:

1. Проблема интраоперационного рентгеновского

обследования. Лучевая нагрузка на пациента и особенно на регулярно работающий персонал остаётся высокой. Совершенствование аппаратуры не снимает полностью проблемы (K.Haage et al., 1976; H.K.Unthoff,M.Figemann, 1983; I.D.Sugarmann et al., 1988). Необходимость в рентгеновском контроле также ухудшает асептику (U.Pfister, 1976; J.W.Mai et al., 1989). К тому же современная рентгенотелевизионная аппаратура имеет высокую стоимость.

2. Трудности закрытой репозиции и удержания фрагментов в ходе ЗИОС. Сложность биомеханических характеристик некоторых видов переломов (оскольчатые, низкие переломы) в некоторых случаях приводят к вынужденному раскрытию зоны перелома - "полуоткрытый" остеосинтез (В.В.Ключевский с еоавт., 1993; A.Ferrero, C.A.R.Frfttasi, 1988). Практически невозможно одномоментно закрыто сопоставить несвежие, на сроках 3 и более недель, переломы (Е.В.Зверев, 1993). При полифокальных (двойных, сегментарных) переломах разворот крупного промежуточного' фрагмента нередко не позволяет

добиться репозиции с пэследующим интрамедуллярным или иным закрытым остеосинтезом (В.Б.Проскура, 1989; K.G.Hermans, S.Behrens, 1986).

3. Проблема прочной фиксации переломов при их локализации в расширенной части костномозговой полости большеберцовой кости.

Анализ перечисленных трудностей и проблем более подробно нами будет сделан при описании собственной методики ЗИОС.

В нашей стране метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза до настоящего времени не нашел широкого применения. В свое время причиной отрицательного отношения к методу (Н.К.Митюнин, 1959; А.В.Воронцов, 1962; П.И.Поляков, 1975) были имеющиеся недостатки в период его освоения и совершенствования. В то же время значительный процент тяжелых осложнений при применении методик оперативного лечения, сопровождающихся открытой репозицией отломков (Л.И.Шулутко, 1956; 1962; М.З.Тейтельбаум, 1975; О.А.Ушакова, 1966, 1968; М.В.Волков с соавт., 1970), и практически решенная проблема лечения переломов шейки бедра методом закрытого остеосинтеза трехлопастным гвоздем, широко применяющегося в стране, побудили отдельных травматологов обратить внимание на метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза и при переломах длинных трубчатых костей. Не случайно, что, в первую очередь, метод пытались применить при переломах голени, при лечении которых другими оперативными методами отмечались особенно тяжелые осложнения.

На необходимость детального изучения и проверки метода с целью внедрения его в практик}' указывали В.Г.Вайнштейн (1961), А.В.Каштан (1967), З.В.Базилевская (1965). М.В.Волков и Н.А.Любошиц в 1979 году, анализируя итоги научных исследований в травматологии за 10 лет, указали на преимущества метода перед способами оперативного лечения, связанными с обнажением места перелома, и одновременно обратили внимание на малую распространенность данного метода у нас в стране.

В 1958 году А.Н.Беркутов и М.А.Саркисов сообщили о 52 операциях закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, из

 

которых 25 были сделаны при переломах голени. Остеосинтез
проводился под рентгеноскопическим контролем гибким
штифтом, вводимым через бугристость большеберповой кости.
Это была первая серьезная попытка освоить метод, поскольку до
этого были известны лишь единичные случаи его применения
(Я.Г.Дубов, 1948; В.ИЛетров, Г.К.Котегова, 1956). Метод был
вскоре оставлен из-за технических трудностей. Однако уже в
1964 году В.А.Чернавский и В.П.Охотский опубликовали
данные о применении закрытого интрамедуллярного
остеосинтеза по Кюнчеру. В.П. Охотский в 1967 году сообщил о
87 операциях, из них 25 - при переломах голени. В 1969 году
Я.М.Баскевич привел описание 53 случаев лечения переломов
голени методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза по
Кюнчеру. А.Г.Сувалян (1971) применил метод при лечении
несросшихся переломов и ложных суставов у 20 больных, из
них у 13 — при переломах голени. Я.И.Эрштейн с соавт. (1972)
сообщили о лечении 54 больных с переломами голени
закрытым способом. Авторы отдавали предпочтение
остеосинтезу эластичными штифтами Богданова с

последующей гипсовой иммобилизацией на весь срок срастания. В.П.Охотский и АХ.Сувалян (1974, 1975, 1984) применяют закрытый интрамедуллярный остеосинтез по Кюнчеру; ими предложен массивный штифт собственной конструкции (1979). М.Я.Баскевич и Н.Я.Прокопьев (1975) сообщали о применении метода у 137 больных с переломами костей голени. В 1976 году М.Я. Баскевич и А.А.Овечкин применили метод при лечении 36 больных с переломами костей голени в нижней трети. М.Я. Баскевич и В.А.Мазуров в -1982 году опубликовали данные о лечении 55 больных с переломами голени данным методом. Сопоставляя результаты лечения переломов голени различными методами, Н.Я.Прокопьев (1976) показал, что метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза дает наименьшие экономические затраты при хороших результатах. А.А.Овечкин (1980) пришел к таким же выводам. Г.А.Суханов в 1979 году применил метод у 5 больных с диафизарными переломами голени, при этом автор обратил внимание на большие трудности при выполнении закрытого остеосинтеза. В 1982 году А.В.Барский с соавт. сообщили о 32 случаях

закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, из них 22 случая при переломах голени с фиксацией отломков штифтами Богданова и ЦИТО. Также о 32 случаях лечения больных с переломами голени сообщил в 1983 году В.В.Ключевский с соавторами. Встречаются отдельные публикации об использовании метода при переломах голени и в других регионах (например, г. Кемерово - Ю.В.Грудин с соавт, 2002.). Имеется тенденция к использованию зарубежных методик с применением сложной дорогостоящей аппаратуры (Н.В. Загородний с соавт, 2002).

В последние годы зарубежные методики ЗИОС стали применяться и в некоторых странах СНГ (В.П.Айвазян, А.Г.Чаргян, 1993). В настоящее время метод систематически и достаточно широко используется в отделе травматологии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян), в клинике Ярославской медицинской академии под руководством профессора В.В.Ключевского, а также в клинике Тюменского медицинского института (М.Я.Баскевич и др.). Мы применяем метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении диафизариых переломов голени с 1974 года.