Результаты применения методики в клинике

Анализ охватывает период с 1972 по 2002 год и представлен результатами наблюдений за 988 пациентами с ДПКГ. Из них 608 оперированы по нашей методике. При этом следует учитывать, что систематически метод стал использоваться после завершения всех исследований (включая эксперименты на животных и трупном материале) - с 1985 года.

4.2.1. Ближайшие и отдаленные результаты

При оценке результатов лечения нами учитывались следующие показатели: сроки клинического выздоровления (восстановления функции), сроки восстановления трудоспособ­ности и отдаленный исход. Под клиническим выздоровлением мы понимаем возможность ходьбы с полной опорой на оперированную конечность, пациент при этом не ощущает боли, движения в суставах в полном объеме или имеется небольшое ограничение, не влияющее на правильность походки.

Сроки стационарного лечения у больных со свежими переломами составляли 8-67 дней, в среднем 26,3 дня (14,2 со дня операции) и зависели от тяжести травмы. Самыми длительными (25-72 дней) они были у 95 больных, среди которых больные с открытыми переломами, сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой, с сопутствующими переломами костей той же или контралатеральной нижней конечности. Без учета этих случаев средний срок лечения в стационаре составил 14,2 дня (11,9 со дня операции).

Больные, леченные по поводу свежих переломов, приступали к работе в сроки от 68 до 186 дней со дня травмы, в среднем через 113,4 дня. Этот показатель также зависел от тяжести травмы. У больных с закрытыми неоскольчатыми переломами он составил 106,8 дня. У большинства больных отсутствовал период «долечивания», поскольку разработка движений в суставах начиналась в ранние сроки - от 2 до 6 недель со дня операции. Больные с несросшимися переломами, ложными суставами и рефрактурами приступили к работе в сроки от 2 до 11 месяцев. При этом больные только с рефрактурами начали работать на сроках от 2 до 4,5 месяцев (сроки клинического выздоровления от 2 до 4 месяцев), с несросшимися переломами - от 3,5 до 11 месяцев (клиническое выздоровление - от 3,5 до 6 месяцев), с ложными суставами - от 5,5 до 11 месяцев (5,5-7 месяцев). Такое довольно значительное расхождение между сроками клинического выздоровления и сроками выхода на работу объясняется наличием у ряда больных инвалидности ко времени операции. Из них не все были настроены на досрочное переосвидетельствование. Больные (36 человек), имевшие к моменту операции II группу инвалидности, все впоследствии, на сроках от 4 до 12 месяцев, были признаны трудоспособными. Из них у 14 человек инвалидность была снята досрочно, у остальных - при очередном переосвидетельствовании.

На временную инвалидность сроком 1 год были переведены 23 больных со свежими переломами. Из них 18 - с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой и сопутствующим переломом бедра; переломы голени у этих больных срослись через 2,5-3,5 месяца со дня травмы. Выход на инвалидность в этих случаях был обусловлен наличием черепно-мозговой

травмы и перелома бедра. Перелом обеих голеней имели 17 больных. Наши наблюдения показали, что сроки клиническо­го выздоровления в некоторых случаях не совпадали со сроками восстановления трудоспособности и при свежих переломах, о чем также сообщали многие авторы (В.Ф.Трубников с соавт.. 1983; А.А.Беляков, 1980; Б.В.Блинов с соавт., 1982: Т.М.Тарасова. Б.В.Шаварин, 1984). отмечавшие большое количество случаев необоснованного перевода больных на инвалидность. В наших наблюдениях врачами ВТЭК первичное срастание перелома с наличием очень небольшой периостальной мозоли в пяти случаях было принято за замедленное срастание. При контрольном осмотре, через 5-8 месяцев со дня травмы (1-3 месяца со времени определения группы инвалидности) переломы оказались клинически сросшимися, больные жалоб не предъявляли, функция конечности у всех была полной при правильной походке. В данном случае неблагоприятными факторами являлись также потеря на некоторое время связи оперирующего врача с пациентом, а также отсутствие потребности в общественно полезном труде у четырех больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

При лечении И больных была утеряна связь с оперирующим врачом, т.к. они проживали в других населенных пунктах, где продолжали амбулаторное лечение. В результате у 9 из них ошибочно была применена длительная иммобилизация конечности (от 3 до 7 месяцев), что потребовало продолжитель­ного долечивания для восстановления функции суставов.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что срок клинического выздоровления в наших наблюдениях являлся более объективным критерием оценки результатов лечения по сравнению со сроком восстановления трудоспособности, поскольку последний нередко зависит от некоторых субъективных факторов.

Отдаленные результаты нами были прослежены у 867 из 988 больных; из них у 467 пациентов из основной группы (608 человек).

Оценка результатов производилась по трехбалльной шкале: хорошими считались результаты, когда походка была правильной, не было болей при ходьбе или наблюдались небольшие боли после, значительной нагрузки, движения в

суставах были в полном объеме или были ограничены незначительно (5-10°). Удовлетворительными были признаны результаты у больных с небольшим нарушением походки в виде хромоты при возможности полной опоры на конечность, умеренными болями после физической нагрузки, умеренным ограничением объема движений в суставах (15-30°). К неудовлетворительным относили результаты в случае неопороспособности оперированной конечности, выраженного болевого синдрома при небольшой нагрузке, значительного ограничения движения в суставах (40° и более). Мы не включали в оценочные признаки точность анатомического срастания, поскольку у всех больных срастание произошло с восстановлением правильной анатомической формы болыыеберцовой кости и голени в целом, лишь у 17 больных наблюдалось остаточное угловое смещение не более 5-7°, не отразившееся на функции и незаметное при наружном осмотре.

Хорошими были признаны результаты у 342 (73,2%) больных, удовлетворительными - у 118 (25,3%), неудовлетворительных результатов было 7 (1,5%), причем все они были обусловлены ошибками в подборе штифта с последующей непрочной фиксацией в начале освоения методики. Отсутствовали случаи развития остеомиелита.

Поскольку эффективность применения любого метода лечения наиболее полно может быть оценена только в сравнении, мы провели также анализ лечения 219 больных с закрытыми диафизарными переломами голени, оперированных в 1972-1999 гг. различными методами открытого остеосинтеза и 161 больного с такими же переломами, леченными в 1980-1989 гг. методом скелетного вытяжения. Для обеспечения достоверности сравнения и исключения влияния других факторов при сравнительном анализе в опытной и контрольной группах рассматривались случаи закрытых изолированных (без сочетанных и множественных) переломов. При использовании методик открытого остеосинтеза хороших результатов было 64,2%, удовлетворительных - 23,1%, неудовлетворительных -12,7%. В основном к неудовлетворительным результатам приве­ло развитие послеоперационного остеомиелита. Консервативный метод дал следующие результаты: 57,3%, 32,8% и 9,9%

 

соответственно, причем большинство неудовлетворительных результатов было обусловлено формированием ложного сустава.

Таблица 2 Средние сроки стационарного лечения и нетрудоспособности, частота осложнений и выхода на инвалидность при лечении закрытых диафшарных переломов голени различными методами

 

Метод лечения	Срок стад. лечения, дни	Срок нетрудоспо­собности, ДНИ	Несращения и рефрактуры, кол-во случаев	Остеомие­лит, кол-во случаев	Выход на инвалид­ность, кол-во
Скеленое втяжение	41,8+ 2	160,8 + 6,9		нет
Открытый остеосинтез	53,6 + 3,1	145,8 + 5,5
Закрытый остеосинтез	14,2+1,2	113,412,3	нет	нет

Анализируя данные, представленные в табл. 2, можно отметить, что срок стационарного лечения был в случае при применения открытых методик остеосиитеза (53.6 ■ дня). Это объясняется длительными сроками лечения в стационаре 18 больных, у которых послеоперационный период осложнился развитием остеомиелита.

Однако и без учета рассматриваемых случаев срок стационарного лечения остается довольно высоким - 40,5 дня, т.е. почти равным таковому при лечении методом скелетного вытяжения (41,8 дня), поскольку в большинстве случаев показания к оперативному лечению ставились после безуспешного применения консервативного лечения, чаще всего скелетного вытяжения, на что уходило 3-4 недели. В последующем, при разработке и внедрении методики закрытого интрамедуллярного остеосиитеза, показания к оперативному лечению ставились нами с начала лечения, что наряду со снижением риска развития гнойно-воспалительных осложнений, позволило значительно, более чем в два раза, снизить срок стационарного лечения. Сроки временной нетрудоспособности оказались наибольшими при лечении методом скелетного вытяжения - 160,8 дня, что связано в основном с необходимостью длительной разработки постиммобилизационных контрактур суставов, а также случаями замедленного сращения.

При лечении открытым остеосинтезом средний срок временной нетрудоспособности был несколько ниже (145,3 дня). Однако это обстоятельство отчасти объясняется быстрым наступлением постоянной потери трудоспособности у больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями, признанными инвалидами при первом направлении на ВТЭК (19 больных). Наименьшими сроки нетрудоспособности (113,4 дня) отмечены при лечении методом закрытого интрамедуллярного остеосиитеза. В этом случае даже с учетом результатов лечения больных с открытыми, множественными и сочетанными повреждениями (56 случаев), средний срок нетрудоспособности оказался значительно ниже, чем при лечении закрытых несложных переломов методом скелетного вытяжения и методом открытого интрамедуллярного остеосиитеза - 123,4 дня. Это является следствием функционального раннего лечения, благодаря чему у большинства больных не было периода «долечивания», а также отсутствия тяжелых осложнений, таких как остеомиелит и развитие контрактур суставов.

Таким образом, ю сравнительного анализа результатов лечения диафизарньгх переломов голени различными методами видно, что разработанная нами методика закрытого интрамедуллярного остеосиитеза имеет преимущество перед консервативным и открытым оперативным методами, отвечая одновременно требованиям высокой эффективности и безопасности.

Один больной был оперирован дважды (наблюдения № 6 и
№ 23). В первый раз больной был доставлен в клинику в
тяжелом состоянии по по t оду сочетанной множественной
травмы: открытого оскольчатого перелома с/3 правого бедра,
закрытого оскольчатого перелома правой голени, ушиба
головного мозга. При поступлении была произведена первичная
хирургическая обработка открытого перелома, наложено
скелетное вытяжение за мыщелки бедра и пяточную кость.
19.11.1981, на 29-й день со дня травмы, был произведен
закрытый интрамедуллярный остеосинтез правой

большеберцовой кости, Показанием к операции служила сохраняющаяся подвижность в зоне перелома. Подвижности отломков бедренной кости к этому времени не наблюдалось. Несмотря на прочный остеосинтез большеберцовой кости

наличие срастающегося оскольчатого перелома бедра потребовало наложения тазобедренной гипсовой повязки. Ввиду тяжелой черепно-мозговой травмы больной в течение года находился на П группе инвалидности. Восстановление функции конечности наступило через 5 месяцев со дня травмы. При очередном переосвидетельствовании был признан полностью трудоспособным. Интрамедулдярный штифт был удален через 1 год и 3 месяца со дня операции. 23.11.1984, более чем через 3 года со времени первой травмы, больной при падении с высоты получил новый перелом правой большеберцовой кости, на 1,5 см выше прежнего уровня. 05.12.1984 г. вновь был произведен закрытый интрамедулдярный остеосинтез. Ввиду недисциплинированности больного (обе травмы получены в состоянии алкогольного опьянения) был выписан в циркулярной гипсовой повязке до с/3 бедра. Через месяц повязка была укорочена, проводилась ЛФК коленного сустава. Гипс был снят через 2,5 месяца. Полное восстановление трудоспособности наступило через 123 дня с моментадравмы.

Удаление штифта производится в общепринятые сроки -через 10-15 месяцев со дня операции. При удалении Двойного расходящегося штифта вначале необходимо удалить стержень, не имеющий на заостренном конце замка. Характерно, что удаление этих стержней, изготовленных из упругих легированных титановых сплавов, как правило, не вызывает больших затруднений, тогда как при удалении жестких модификаций стандартных стальных штифтов нередко возникают определенные, порой весьма ощутимые, сложности. При наличии блокирующих спиц вначале удаляется штифт, а затем спицы. Для поиска конца штифта удобно воспользоваться электроиндикацией (см. рис.32).

4.2.2. Ошибки и осложнения

Любые методы лечения, особенно оперативные, неизбежно влекут за собой возникновение некоторого количества ошибок, которые,в свою очередь,вызывают возникновение осложнений. Обычно наибольшее их количество отмечается в начале применения методики. Такая своеобразная закономерность отрицательно сказывается на общем результате применения методики, а в ряде случаев приводит к нежелательным исходам.

Поэтому необходимо обращать особое внимание на ошибки и осложнения, возникающие при разработке и освоении любых новых методик лечения, тем более такого технически сложного метода, как закрытый интрамедуллярный остеосинтез.

Возможные ошибки можно условно разделить на тактические и технические.

К тактическим ошибкам относятся:

1. Ошибки при определении показаний:

а) недооценка или переоценка тяжести общего состояния
больного.

В основном это относится к лицам пожилого и старческого возраста. Необходимо учитывать малотравматичность, малую шокогенность методики и практически отсутствие кровопотери, так как костномозговая полость не рассверливается;

б) применение методики при открытых переломах с
незажившей раной мягких тканей.

2. Ошибки в послеоперационном ведении больных и в ходе восстановительного лечения.

а) преждевременная осевая нагрузка на оперированную
конечность (ходьба), что может привести к травмированию
молодых элементов костной мозоли. Эта ошибка чаще всего
наблюдается при потере оперирующим хирургом связи с
пациентом (в основном это больные, страдающие хроническим
алкоголизмом);

б) длительная, более 6-8 недель, иммобилизация суставов
гипсовой повязкой, приводящая к развитию в них стойких
контрактур. Возникает обычно при отсутствии преемственности
в этапном лечении. Подобное также возможно при потере связи
с пациентом.

Технические ошибки:

1. Ошибки при подготовке к операции.

К ним относится, прежде всего, неточное измерение основных параметров большеберцовой кости - диаметра костномозговой полости и длины сегмента. В результате в ходе операции могут возникнуть серьезные осложнения.

2. Ошибки и осложнения в ходе операции:

а) применение штифта несоответствующих размеров: заклинивание толстого штифта и раскалывание кости; непрочное скрепление отломков в результате применения

тонкого и короткого штифтов; проникновение длинного штифта в голеностопный сустав и выстояние его противоположного конца с последующим ограничением функции коленного сустава (последняя ошибка может быть допущена и при недостаточно глубоком введении штифта при правильно подобранной длине);

б) применение шрифтов, изготовленных из некачественных
сплавов: изгиб и перелом штифта; развитие металл оза;

в) неточная и неполная репозиция: выхожденис проводника
и штифта в мягкие ткани в зоне перелома и ранение при этом
сосудов и нервов. При несросшихся переломах неполная
репозиция может привести к растрескиванию периферического
фрагмента при забивании штифта;

г) неправильно осуществляемый доступ к костномозговой
полости: вскрытие синовиальной оболочки коленного сустава с
последующим развитием гемартроза; перфорация задней стенки
полости пробойником.

К ошибкам тактического плана нами были отнесены пять случаев, когда была утеряна оеязь с больным. В одном случае это привело к преждевременной полной нагрузке на конечность через 2 недели после операции у больного с оскольчатым переломом, страдающего психическим заболеванием. В другом - к ошибочному установлению группы инвалидности при первичном срастании перелома у больного, страдающего хроническим алкоголизмом. В трех случаях - к длительной иммобилизации и увеличению срока нетрудоспособности (что было рассмотрено ранее в гл.4.2.1. «Ближайшие и отдаленные результаты»). Преждевременная нагрузка была обнаружена через 7 недель со дня операции, после сообщения родственников больного. Была наложена циркулярная гипсовая повязка, через 6 недель наступило сращение отломков. Хотя в основе допущенных ошибок лежат объективные причины, затруднившие наблюдение оперирующего врача за процессом срастания (психические отклонения, выезд в другой город), а переломы срослись во всех случаях, эти примеры еще раз подтверждают необходимость обязательного ведения больного оперирующим врачом до полного выздоровления.

Остальные ошибки имели преимущественно технический характер и повлекли за собой ряд осложнений.

У 36 больных были отмечены 42 различных вида осложнений (9%):

1. Замедленная консолидация в результате непрочной

фиксации - 6 случаев.

2. Ограничение разгибания в коленном суставе из-за выступания тупою конца штифта - 14 случаев.

3. Образование трещины в дистальном фрагменте -6 случаев.

4. Развитие металлоза - 1 случай.

5. Перелом штифта - 1 случай.

6. Образование гематомы в зоне перелома - 4 случая.

7. Образование гематомы в месте доступа - 6 случаев.

8. Поверхностное нагноение в месте доступа - 2 случая.

9. Синовит коленного сустава - 2 случая.

Особого внимания заслуживают случаи замедленной консолидации перелома из-за непрочной фиксации коротким и/или тонким штифтом. В качестве примера приведем клиническое наблюдение.

Больной Б-в, 23 юда, и.б. 8149. травма 23.08.89. Диашоз: закрытый оскольчатый перелом левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков, закрытый косой перелом левой малоберцовой кости в средней трети. Лечение; ЗКОС (ЗИОС полуовальным штифтом ЦИТО и ЗАВФ аппаратом Илизарова из 2 колец). В послеоперационном периоде - частичная осевая нагрузка через 3 недели в домашних условиях, после чею появились боли в зоне перелома и в месге проведения спиц. В связи с нагноением спиц через 5 недель аппарат удалён в другом лечебном учреждении, наложена короткая (до колена) гипсовая повязка. При контрольном (-.смотре (11.01.90) - патологическая подвижность в зоне перелома в объём? i5" в боковом и 10° в перед нсзаднем направлении, сопровождающаяся незначительной болезненностью. Гипотрофия мышц голени и бедра. На контрольных рентгенограммах: концы обоих фрагментов сглажены, слабые периостальные наслоения, линия перелома прослеживается на всем протяжении, умеренный остеопороз дистального фрагмента. Штифт, заходящий в дистадьный фрагмент на 4 см (Ш длины фрагмента) и не соответствующий диаметру костномозговой полости (тонкий), расположен интрамедуллярно. Заключение: замедленная консолидация (на сроке 4,5 месяца после травмы). Вольной категорически отказался от повторной госпитализации и на повторные осмотры не явился.

Анализ данного клинического наблюдения показывает, что неудовлетворительный исход лечения обусловлен двумя основными ошибками технического и тактического плана при правильно выбранном методе лечения.

 

1, Грубое нарушение правил биомеханики синтеза:

а) применение тонкого короткого штифта. Подготовка к
остеосинтезу была проведена не оперирующим врачом, а
начинающим травматологом;

б) не использована методика блокирования штифта;

в) при обнаружении остаточной подвижности в зоне
перелома аппарат внешней фиксации наложен также с грубым
нарушением правил биомеханики: в проекции зоны перелома не
были установлены репонаторы - фиксаторы, что привело к
непрочной фиксации в условиях ЗКОС.

2. Ранняя осевая нагрузка конечности и потеря связи с
пациентом на длительное время.

Таким образом, сохраняющаяся подвижность в зоне перелома стала причиной разрушения элементов костной мозоли и истощения репаративных резервов костного органа. Непрерывная цепь ошибок, начиная с подготовки к оперативному вмешательству, обусловила развитие несрастания. Недостаточная квалификация специалиста, проводившего подготовку к операции также способствовали развитию данного осложнения. Немаловажное значение имело несовершенство организацион­ной структуры оказания травматологической помощи, разобщающей оперирующего врача с пациентом, находящимся на амбулаторное" долечивании. В остальных 3 аналогичных случаях при обнаружении замедленной консолидации были проведены операции реостеосинтеза (ЗИОС по нашей методике), во всех случаях затем наступила консолидация. Однако по принципиальным соображениям сни также были отнесены в группу неблагоприятных исходов (табл.7).

Следует отметить, что у больных с выступанием тупого конца штифта возникли затруднения при разработке движений в коленном суставе. Поэтому через 2-2,5 месяца в трех случаях под местной анестезией была произведена небольшая операция: «добивание» штифта через разрез 1,5 см при согнутой в коленном суставе конечности. У остальных больных ограничение разгибания было незначительным. Для профилактики данного осложнения необходимо в конце операции до наложения швов несколько раз произвести пассивное сгибание и разгибание конечности в коленном суставе, чтобы убедиться в отсутствии помех со стороны штифта.

У шести больных при забивании штифта по проводнику в дистальном фрагменте образовалась трещина. В одном случае был выявлен несросшийся перелом 4,5-месячной давности, со смещением по ширине и наличием мощных рубцов. При аппаратной чрескожнои управляемой репозиции осталось незначительное смещение (на Уг толщины кортикального слоя). На окончательный результат лечения данное осложнение не повлияло, и выздоровление наступило через 3 месяца со дня операции. Для профилактики данного вида осложнений необходимо после репозиции в аппарате сделать рентгенограмму и при необходимости произвести дополнительную коррекцию вправления. В остальных пяти случаях трещины, малозаметные на первичных рентгено­граммах, стали более заметными после введения штифта.

Развитие металлоза произошло у одного больного. Причиной данного осложнения явилось ошибочное изготовление из непригодного материала одного из стержней, составляющих двойной расходящийся штифт. На 10-й день после удаления штифта гнойное отделяемое прекратилось. К этому времени, несмотря на развитие металлоза, клиническая и рентгенологическая картина свидетельствовала о том, что перелом был сросшимся.

Перелом конца одной половины двойного расходящегося штифта имел место в одном случае и был также вызван изготовлением фиксатора из некачественного металла. После удаления штифта наступило полное заживление несросшегося перелома. На окончательный исход данное осложнение также не повлияло. В последующем мы использовали для изготовления штифтов только легированные титановые сплавы и не наблюдали при их применении подобных осложнений.

В одном случае у больной 16 лет с несросшимся переломом 6-месячной давности, развившимся после открытого перелома, в зоне перелома по передневнутренней поверхности голени имелись обширные истонченные рубцы. После операции закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в области располо­жения рубцов образовалась гематома, которая на 10-е сутки самопроизвольно вскрылась. Образовавшаяся рана зажила через 3 недели без гнойного отделяемого. Произведенный дважды посев на микрофлору дал отрицательные результаты, не

 

отмечалось отклонений, характерных для воспаления, и в анализах крови. Уже после операции выяснилось, что больная скрыла от врача начавшуюся в день операции менструацию, так как боялась, что в случае отмены операции сроки для ее проведения будут упущены и она «останется инвалидом на всю жизнь». Таким образом, физиологическое снижение свертываемости крови в этот период вызвало образование гематомы в зоне перелома, а наличие обширных истонченных рубцов способствовало се самопроизвольному вскрытию. Данное осложнение не повлияло на исход - наступило полное выздоровление через 4 месяца.

Образование гематомы в зоне перелома мы наблюдали еще у трех больных. В одном случае (рис. 53 и 54) гематома к 14-му дню со времени операции уменьшилась в размерах и больной был выписан с первично зажившей послеоперационной раной в обычные сроки. Перелом сросся, к 3-му месяцу со дня операции функция конечности была полной. Аналогично протекал процесс еще в одном случае. В другом случае характер первоначальной травмы и неправильная тактика лечащего врача в послеоперационном периоде привели к возникновению более сложной ситуации. Приведем наблюдение.

Больной Л-в B.C., 28 лет (наблюдение Х° 29). переведен в одно из специализированных отделений республики через 4 недели после получения тяжелой множественной сочетанной травмы: первично-открытого косо поперечного перелома костей левой голени в средней трети со смешением отломков, закрытого перелома правого бедра в нижней трети, закрытой черепно-мозговой травмы. В центральной районной больнице была произведена первичная хирургическая обработка открытого перелома и иммобилизация обеих нижних конечностей костей гипсовыми лонгетами. Рана на левой голени зажила первичным натяжением, в зоне перелома - отломки косгей голени с полным смещением по длине и ширине, имелись признаки начинающегося срастания в неправильном положении. Отломки правой бедренной кости также смещены. 17.01.85 под общим наркозом последовательно произведены операции: а) открытый остеосинтез правой бедренной кости пластиной Канлана-Антонова; б) закрытый интр&чедуллярный остеосинтез левой болылсберцовой кости двойным расходящимся штифтом.

Послеоперационный период осложнился нагноением мягких тканей на бедре. Рана на голени зажила первично, швы были сняты на 13-й день. В зоне перелома в этот период наблюдалось небольшое локальное увеличение объема мягких тканей, не причинявшее больному болевых ощущений, без гиперемии кожи. 01.02.85 лечащий врач вскрыл гематому в зоне перелома левой голени. Выделилось около 20 мл крови темного цвета. Через сутки больной начал

жаловаться на боли и чувство распирания в левом коленном суставе. Была произведена пункция сустава.' эвакуирована прозрачная синовиальная жидкость желтого цвета с хлопьями. На другой день объем сустава был вновь увеличен, было решено прибегнуть к дренированию сустава через 2 насечки кожи по 0,5 см в области верхнего заворота. В течении 3 суток по резиновым выпускникам продолжалось отделение прозрачной синовиальной жидкости, на 4-е сутки выделение прекратилось, выпускники были удалены, слипшиеся края насечки кожи зажили первично. В зоне перелома рана, образовавшаяся после вскрытия гематомы, зажила через 3 недели, без гнойного отделяемого, а рана на правом бедре зажила вторичным натяжением и 28.02.85 больной был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

При анализе данного случая следует отметить, что лечащий врач совершил ошибку, решив вскрыть неинфицированную гематому небольших размеров на голени, к тому же в условиях вторичного заживления раны на другой конечности (данное осложнение произошло при внедрении методики в одном из лечебных учреждений). Хотя характер осложнения со стороны сустава (прозрачное суставное содержимое, быстрое прекращение его выделения) не дает оснований предполагать его инфицирование и позволяет констатировать наличие реактивного синовита, такая возможность в данной ситуации, видимо, не исключается.

В последующем наступило срастание переломов. Трудоспо­собность восстановлена через 141 день со времени операции.

Данное осложнение не повлияло на исход, но несколько увеличило срок стационарного лечения. Гематома в зоне перелома обычно имеет небольшие размеры, не требует вскрытия и не сказывается отрицательно на последующем срастании, поэтому в такой ситуации достаточно ограничиться наблюдением (рис.53 и 54).

Рис. 53. Образование гематомы в зоне Рис. 54. Значительное уменьшение
оскольчатого перелома на 3-й сутки гематомы (больной К-в В.А., 20 лет,
после ЗИОС (больной К-в В.А., 20 лет, наблюдение №9).В таких случаях
наблюдение №9) достаточно ограничиться

наблюдением

В шести случаях подкожная гематома образовалась в месте доступа к костномозговой полости. На 3-8-й день после операции гематомы были эвакуированы. Данное осложнение несколько увеличило срок пребывания в стационаре и было вызвано ранним (менее суток) удалением резинового выпускника из области операционной раны. Выпускник необходимо удалять через двое суток после операции, подтягивая его через сутки во время первой перевязки.

Возникновение гемартроза у 29 больных потребовало однократной пункции на 2-й день после операции. Это не повлияло на длительность стационарного лечения и сроки срастания. Для профилактики гемартроза необходимо правильно проводить доступ к костномозговой полости большеберцовой кости, не повреждая синовиальной оболочки коленного сустава. В то же время мы убедились, что и при классическом, абсолютно правильно выполненном доступе по Alms, иногда возникает гемартроз. Вероятно, это объясняется наличием индивидуальных вариантов анатомического строения оболочек коленного сустава. Именно с этих позиций данные случаи нами не считались осложнениями.

Необходимо отметить, что перечисленные выше осложнения наблюдались чаще всего в начале создания и внедрения методики. Сопоставление наших данных с данными других авторов (табл. 3) свидетельствует, что при применении нашей методики среди осложнений не наблюдалось случаев развития остеомиелита. Не было зафиксировано случаев вынужденного раскрытия зоны перелома, о которых сообщают большинство авторов, применяющих данную методику. Мы связываем это с отказом от рассверливания костномозговой полости, а также с применением управляемой чрескожной аппаратной репозиции и прочной фиксацией переломов на границе средней и нижней трети голени.

Отрицательные стороны рассверливания и вызываемые этой травматичной манипуляцией осложнения рассмотрены в работах многих авторов (см. гл. 1). Мы также наблюдали двух больных, оперированных в нашей клинике по Кюнчеру (до разработки собственной методики) с рассверливанием костномозговой полости и фиксацией отломков массивным штифтом.

У одного из них послеоперационный период осложнился нагноением обширной гематомы в зоне перелома, у другого рассверливание способствовало проникновению штифта в голеностопный сустав с последующим умеренным ограничением его функции. Данные наблюдения не входят в основную группу больных и приведены для сравнения. Однако они подтверждают обоснованность одного из основных принципов нашей методики.

Таблица 3 Осложнения при лечении днафизарных переломов голени методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза

 

 

 

Автор	Год опублико­вания	Коли­чество операций	Осложнения	%
общее КОЛ-ВО	%	из них тяжелые (несрастание. остеомиелит)
М.Я.Баскевич				15,1		1,9
Н.Я.Прокопьев				23.5		2.9
А.А.Овечкин				16.8		2.97
М.А.Баскевич и З.А.Мазуров				16.4		1,8
Donald и Sciigson
Наши данные						1.3

Из приведенных выше данных (табл. 3) видно, что при лечении диафизарных переломов голени методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза могут наблюдаться ошибки и осложнения как общие (присущие и другим методам остеосинтеза), так и специфические (свойственные преимущественно этому методу). Следует отметить, что для метода в целом характерно снижение риска развития инфекционных осложнений и несращений. В случае же возникновения осложнений их количество и тяжесть имеют прямую связь с квалификацией и опытом хирурга, а также с наличием специального инструментария.

 

Таким образом, мы можем сделать вывод, что разработанная, экспериментально обоснованная и получившая клиническое подтверждение наша методика позволила повысить эффективность лечения и одновременно свести к минимуму случаи развития тяжелых осложнений. При правильных показаниях, достаточной технической оснащенности, тщательной подготовке к операции и непрерывном ведении больного оперирующим врачом до выздоровления, осложнений при закрытом интрамедуллярном остсосинтезе диафизарных переломов голени не должно быть.