Техническое обеспечение операции 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Техническое обеспечение операции



Для метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, в том числе при лечении диафизарных переломов голени, характерно наличие ряда трудностей практического плана. Основными из них являются следующие проблемы:

1) точных предварительных непрямых измерений основных параметров - диаметра костномозговой полости и длины кости;

2) закрытой репозиции и >w-.ъания отломков во вправленном положении в ходе опера дни,

3) контроля правильности вхождения проводника и штифта в костномозговую полость периферического фрагмента кости;

4) прочной фиксации отломков при переломах с локализацией вне места анатомического сужения костномозговой полости.

При создании собственной методики закрытого интрамедуллярного остеосинтеза мы, решая эти проблемы, создали способы репозиции и остеосинтеза и соответственно набор инструментов и приспособлений для их реализации.

Для проведения закрытого остеосинтеза по предлагаемой методике в полном объеме показаний, на которых мы


остановимся ниже, нами предложен набор, включающий следующие инструменты и приспособления (список приведен согласно последовательности применения составляющих):

1. Калибровочная пластина-линейка.

2. Перфоратор.

3. Репонирующе-фиксирующий аппарат.

4. Проводник.

5. Электроиндикатор.

6. Модифицированные стандартные штифты (ЦИТО, Кюнчера) или двойной расходящийся штифт.

Минимально необходимое техническое обеспечение при проведении операции по сокращенным показаниям (поперечные и косопоперечные переломы в средней трети):

1. Калибровочная пластина.

2. Перфоратор.

3. Проводник.

4. Модифицировашше стандартные штифты (ЦИТО, Кюнчера). Калибровочная пластина-линейка. Закрытый

интрамедуллярный остеосинтез - оперативное вмешательство, требующее предварительных измерений и расчетов («точная хирургия», по G.Kuntscher). Особое значение имеет измерение диаметра костномозговой полости и длины кости с последующим подбором штифта соответствующих размеров. Ошибка при измерениях приводит к осложнениям в ходе остеосинтеза: заклинивание слишком толстого штифта, при настойчивых попытках забивания может произойти раскалывание кости; применение тонкого штифта ведет к нестабильности; длинный штифт может быть забит в голеностопный сустав или будет наблюдаться выстояние тупого конца штифта с последующим ограничением функции коленного сустава; короткий штифт не обеспечивает прочной фиксации (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1977; K.H.Muller, 1963; G.Kuntscher, 1964, 1975; M.Kurs, 1970; U.Pfister, 1976; J.Pallesen, 1977; J.Bejui et al, 1982; G.Donald, D.Seligson, 1983).

Для предварительных измерении была предложена и в настоящее время широко используется методика расчетов по рентгенограммам (А.Г.Сувалян, 1971; М.Г.Зимлицкий, 1982; L.B.Ong, K.Satku, 1981). Для облегчения расчетов G. Kuntscher в 1964 г. предложил специальную линейку-оссиметр. Но методика


расчетов неточна и трудоемка, поскольку проекционное увеличение изображения на рентгенограмме зависит от многих факторов: расстояния от тубуса до конечности и до кассеты, толщины мягких тканей конечности, индивидуальной у каждого больного. Применение рентгено контрастного угольника, предложенного R.Frank (1964) и калиброметра Б,Д. Абдуева (1967) позволяло повысить точность измерения. Для последующего подбора штифта соответствующего сечения было необходимо использование еще одного приспособления -калибровочной пластины (М.Я.Баскевич, 1969; А.Г.Сувалян, 1971; Н.Я.Прокопьев, 1976; А.А.Овечкин, 1980), которая использовалась в основном в ходе операции непосредственно после рассверливания костномозговой полости.

Длина штифта определяется обычно при помощи измерения длины голени по наружным ориентирам с последующим вычитанием той или иной величины (Г.Г.Слесарев, 1963; М.Я.Баскевич, 1969; А.Г.Сувалян, 1971; K.H.Muller, 1963: M.E.MulIer et al., 1965). Измерение по рентгенограммам при помощи расчетов (М.Г.Зимлидкий,1982; G. Kuntscher, 1964) оказалось трудоемким и давало погрешности. Наиболее точные результаты дало использование рентгеноконтрастных линеек (Ж. Желев, А.Атанасов, 1976; С.Т.Зацепин, К.М.Бексеитов, 1980).

С целью повышения точности и упрощения измерения внутреннего диаметра и длины трубчатой кости и одновременного подбора фиксатора предложено, апробировано и использовано в экспериментах на животных, а затем применено в клинике специальное универсальное приспособление - калибровочная пластина-линейка.

Устройство (рис.1) выполнено в виде металлической пластины с калибровочными отверстиями от 3 до 15 мм в диаметре, расположенными через 1 мм по возрастающей. Пластина крепится на рентгенонеконтрастном основании с возможностью перемещения по резьбовым штангам. Сбоку к пластине крепятся 2 раздвижные телескопические линейки, на звеньях которых имеются отверстия через 10 мм. Длина пластины - 200 мм, длина сегмента линеек - 40 мм, количество звеньев - 4 в каждой линейке. Таким образом, устройство может применяться для измерения трубчатых костей до 520 мм длиной, с диаметром костномозговой полости от 3 до 15 мм.


 


Рис. I. Калибровочная пластина-линейка (общий вид). Звенья телескопической линейки частично раздвинуты

Методика измерения^ калибровочную пластину-линейку устанавливали на рентгеновской кассете рядом с конечностью, пластину располагали на одном уровне с серединой большеберцовой кости (рис.2) и параллельно кассете. Производили рентгеновские снимки в 2 проекциях. На рентгенограммах (рис.3) отверстия в пластине и звенья линеек с отверстиями отчетливо видны. Подбирали отверстие пластины, соответствующее ширине костномозговой полости в наиболее суженном участке (удобно воспользоваться циркулем).

Рис. 2. Положение конечности Рис. 3. Рентгенограмма

и калибровочной пластины на рентгеновской кассете

Длину кости определяли по изображению линейки на рентгенограмме. Подбирали фиксатор нужного сечения с помощью того же устройства. Затем, вставляя штифты в


отверстие пластины, соответствующее диаметру костномозговой полости.

Применение калибровочной пластины-линейки в клинической практике имеет некоторые особенности. В случае локализации оскольчатого перелома в суженной части костномозговой полости производятся рентгеновские снимки неповрежденной голени. При необходимости обследования больного, находящегося на скелетном вытяжении, снимок в боковой проекции производится с установкой устройства на передней поверхности голени (сверху). Устройство позволяет одновременно определить истинный диаметр костномозговой полости и длину кости и подобрать штифт необходимых размеров. В клинике, с учетом того, что для всей голени необходимо использовать рентгеновскую пленку больших размеров или 2 пленки сразу, длину голени и соответственно потребную длину штифта в ряде случаев определяли путем наружных измерений по методике М.Е. Muller с соавт. (1965) в нашей модификации. Измеряли сантиметровой линейкой расстояние от внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости до верхушки внутренней лодыжки и из этой величины вычитали 3 см. Вычитание 5 см, как было предложено указанными выше авторами, на наш взгляд, нецелесообразно, поскольку снижает прочность фиксации более коротким штифтом. При интрамедуллярной фиксации, особенно переломов ниже места сужения костномозговой полости, каждый недостающий сантиметр длины штифта поистине на вес золота: стоит только подсчитать расходы на повторные госпитализации, операции и нахождение на больничном листе при нарушении процесса консолидации непрочно фиксированного перелома. Наш многолетний клинический опыт показал, что при определенном навыке и тщательности измерений, которые должны производиться несколько раз, наша методика обеспечивает необходимую точность. При локализации перелома в нижней трети кости, когда необходима особая точность измерения длины, необходимо произвести снимок всей голени и ориентироваться по звеньям линейки предложенного нами устройства.

Устройство несложно по конструкции, доступно для изготовления, позволяет одновременно сделать измерения


параметров кости и подбор, фиксатора. Таким образом, вместо двух-трех приспособлений (например, калиброметра, калибровочной пластины и металлической линейки) используется одно. Это имеет, на наш взгляд, немаловажное значение, так как закрытый интрамедуллярный остеосинтез характеризуется технической насыщенностью, и увеличение количества приспособлений усложняет методику.

В последнее время в нашей клинике калибровочная пластина-линейка подверглась дальнейшему усовершенствованию (С. А. Караул о в, В.П.Бойков, А.В.Марков). Поскольку полость трубчатой кости практически никогда не имеет на срезе формы правильного круга, отверстия в пластине были заменены прорезями, также сделанными через 1 мм (рис.4).

Рис. 4. Калибровочная пластина с прорезями («гребенка»)

Это позволило точнее подбирать фиксатор необходимых размеров в двух плоскостях, вставляя штифт сначала в одну прорезь, соответствующую размеру в одной проекции, а затем в другую (рис.5 и 6).

Рис. 5. Рентгенограмма Рис. 6. Рентгенограмма

с калибровочной «гребенкой» с калибровочной «гребенкой»

(прямая проекция) (боковая проекция)


Перфоратор. Предназначен для трепанирования костномозговой полости в проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости, а также для прохождения зоны перелома при ее перекрытии (переломы с нарушенными процессами консолидации). В экспериментах на собаках использовался пробойник с диаметром рабочей части 4 мм и длиной 250 мм. В клинической практике мы пользовались перфоратором, изготовленным из металлического титанового прутка диаметром 7 мм, длиной 340 мм. Рабочая часть имеет небольшой изгиб, противоположный конец загнут под углом 90°. Наш совет коллегам - подобный перфоратор легко сделать самим, поскольку стандартные и труднодоступны, и дороги.

Репонирующе-фиксирующий аппарат. Одной из наиболее важных и в то же время нерешенных проблем применения метода является проблема закрытой репозиции отломков и удержания их во вправленном положении при забивании штифта. Некоторые авторы применяют только ручное вправление отломков (В.В.Ключевский с соавт., 1988, 1993; R.Merle d'Aubique et al., 1974). При этом в ряде случаев закрытая ручная репозиция не приносит успеха, в итоге вынуждая сопоставлять отломки в операционной ране под контролем глаза; такой остеосинтез принято называть "полуоткрытым" (В.В.Ключевский с соавт., 1993; J.O.Lottes, 1974; A.A.Mashaur, 1975; G.C.Melis et al., 1981; JJBejui, 1982; LM.L.Binteliffe et al., 1984; A.Ferrero,C.A.R.Frfttasi, 1988). Другие авторы применяют различные приспособления и аппараты. Репозиция осуществляется с помощью специальных приставок, входящих в комплект операционных столов (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1988; В.П.Айвазян, А.Г.Чаргян, 1993; E.German, N.Ghergulescu, 1970; R.Banerle, 1976; P.Echors, P.Opdecam, 1979; JJ.Codinger et al., 1979; S.R.Babin, P.Grab et al., 1981), или отдельных винтовых вытягивающих аппаратов различных модификаций, предложенных еще несколько десятилетий назад (М.Я.Баскевич, 1969; K.Herzog, 1958; G.Kuntscher, 1958; H.GoIbke, H.H.Mitelbach, 1975). Однако при этом не во всех случаях репозиция бывает успешной. Так, например, А.А.Овечкин (1980) применил усовершенствованный цуг-аппарат собственной конструкции у 30 больных. У 9 из них не удалось полностью устранить все виды смещений, причем у 4 больных затем пришлось прибегнуть к открытой репозиции.


При неточной репозиции или повторном смещении во время операции возможно ранение проводником или штифтом сосудов и нервов конечности, что было установлено рядом авторов (M.Kurs, 1970; S.Weller, J.Renne, 1973).

Было предложено использовать в подобных аппаратах для устранения боковых смещений отломков специальные петли, рычаги, тяги (K.Herzog, 1960; H.Hackethal, 1961; F.Baumgarti, 1964; K.F.King, J.Rush, 1981). Однако при этом вправление осуществлялось только в одной плоскости, требовалось ручное постоянное воздействие на рычаг или петлю во время остеосинтеза. В момент забивания штифта в зоне перелома возникают значительные смещающие нагрузки, а необходимость предотвращения смещения отломков по ширине не позволяет хирургу покинуть операционную во время рентгеновского контроля, что создает угрозу облучения. Серьезным недостатком известных репонирующих устройств является невозможность их стерилизации, что создает трудности при соблюдении правил асептики во время операции (H.GoIbke, H.R.Mittelbach, 1975; U.Pfister, 1976). Не случайно все эти устройства не нашли широкого применения.

Таким образом, ручная репозиция при некоторых закрытых ДПКГ (многооскольчатые, двойные, несвежие) затруднена, а применение известных репонирующих приспособлений не решает всех проблем, возникающих в ходе остеосинтеза.

Для закрытой управляемой репозиции и удержания отломков во время операции закрытого интрамедуллярного остеосинтеза нами предложен специальный репонирующе-фиксирующий аппарат. В основе репозиции лежит способ репозиции отломков (А.с.1156677, приоритет 13.03.1981, авторы В.П.Бойков и С.П.Карпов). Целью изобретения является упрощение репозиции и прочное удержание отломков в условиях закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. Суть изобретения состоит в том, что репонирующе-фиксирующие элементы дозировано внедряются в кортикальную пластинку трубчатой кости, не проникая при этом в костномозговую полость. Это дает возможность произвести управляемую репозицию и затем беспрепятственно ввести интрамедуллярный фиксатор. В последующем способ был нами усовершенствован, репонирующе-фиксирующие элементы были объединены в


единый репонатор-фиксатор, что повысило удобство применения способа (рис.7).

Аппарат состоит из трех квадратных разъемных рам, соединенных между собой резьбовыми штангами (рис.8). На каждой стороне средней рамы расположена съемная подвижная плашка, имеющая сквозные вертикальные каналы на концах. В каналах расположены репонаторы-фиксаторы с навинченными на них муфтами и закреплены стопорным болтом. Репонатор-фиксатор состоит из резьбовой части и гладкой рабочей части диаметром 3 мм. Конец рабочей части выполняется в 3 вариантах (рис. 9). Для репозиции свежих переломов

Рис. 7. Способы репозиции: а - по а.с. 1156677; б - объеди­нение репонируюших элементов в единый репонатор-фиксатор

Рис. 8. Репонирующе-фиксирующий

аппарат (общий вид). Средняя рама

аппарата выполнена из рентгено-

контрастного материала (текстолит)

а в в

Рис. 9. Репонаторы-фиксаторы с навинченными муфтами:

а - с оливой на конце; б - с концом в виде ступеньки; в - с затупленным концом


используются репонаторы-фиксаторы с заостренным концом, имеющим форму конуса с основанием меньшим (2 мм), чем диаметр рабочей части. При этом образующаяся "ступенька" предотвращает проникновение репонатора в костномозговую полость. Для репозиции несросшихся переломов, когда требуется приложение значительного усилия, применяются репонаторы с оливой на заостренном конце. В случаях необходимости приложения репонирующего воздействия со стороны прохождения сосудисто-нервного пучка используются репонаторы с затупленным концом.

На сторонах крайних рам имеются спицедержатели. Размер рамы может быть изменен путем перемещениям болтов в отверстиях на концах рам в зависимости от индивидуальных размеров голени больного. В ходе клинической апробации аппарат подвергся дальнейшему усовершенствованию - средняя репозиционная рама и плашки были изготовлены из рентгено не контрастно го материала - текстолита, который хорошо поддается стерилизации. Таким образом, зона перелома стала более доступной для рентгеновского контроля точности репозиции (рис.8 и 10). В дальнейшем основной репонирующий узел стал выполняться в виде кронштейна с возможностью поворота и установки нескольких репонаторов-фиксаторов одновременно (ГУ поколение аппарата В.П.Бойкова (рис. 11 и 12).

а о в

Рис. 10. Клинические рентгенограммы:

а - винтообразный перелом: б - тот же случай, репозиция и фиксация

штифтом. Часть зоны перелома закрыта металлическими составляющими

аппарата; в ■- репозиция аналогичного перелома в аппарате с ренгенконтрастной рамой - зона перелома более доступна для контроля


 




Рис.11. Репонируюше-фиксирующий аппарат IV поколения В.П.Войкова с универсальными кронштейнами на средней рамс

B66C

Рис. 12. Аппарат (комплект) в разобранном пиле: I - угольники: 2 - штат и;

3 - кронштейны: 4 - репонаторы-фиксаторы; 5 - перфораторы кожи;

6 - торцевые ключи для репонаторов: 7 - крючки-захваты

(для репозиции переломов предплечья)


Репозиция в ходе операции осуществляется еледук$щим образом: на обработанную соответствующим образом конечность больного; находящегося под наркозом, после перфорации костномозговой полости через внесуставную «площадку» по Alms, одевается стерилизованный в собранном виде рсполирующе-фиксирующий аппарат. Через бугристость проводится спица (как при наложении скелет) того вытяжения). При этом наличие перфоратора в кости гарантирует профилактику возможного последующего конфликта спица -штифт. Вторая спица проводится параллельно первой в надлодыжечной области на 3 см выше верхушки наружной лодыжки и кпереди от нее. Вручную, ориентируясь по гребню большеберцовой кости и по положению стопы, ликвидируется ротационное смещение. Спицы крепятся в спице держателях крайних рам. Натяжение спиц должно быть небольшим, поэтому при последующей дистракции они изгибаются (это предотвращает смещение по ним синтезируемой кости).

Вращением гаек на резьбовых штангах дается дистракция в аппарате, величина которой контролируется измерительной линейкой. После этого репозиционная рама перемещением на резьбовых штангах устанавливается в зоне перелома (рис. 8 и 13). На сторонах рамы в проекции кости крепятся плашки или универсальные кронштейны IV поколения. Через сквозные каналы каждой из 4 плашек (кронштейнов) вводится по одному репонатору-фиксатору с навинченной на него резьбовой муфтой до упора заостренного конца в центральный фрагмент. Репонаторы-фикеат'мь: зажимаются в плашках (кронштейнах) болтами и встречным вращением внедряются в кортикальный слой кости. Затем в другой канал каждой плашки (кронштейна) также вводят по репонатору-фиксатору до упора в периферический фрагмент, зажимают их болтами в плашках. Сравнивая высоту стояния концов репонаторов в одной плашке, выясняют наличие и степень смещения отломков (рис.14). Вращением репонаторов сопоставляют отломки сначала в одной, затем в другой плоскости. Показателем точности репозиции является одинаковая высота выстояния концов репонаторов одной плашки. Рентгеновский контроль выполняется в случаях оскольчатых переломов и при сомнениях в точности репозиции.


Рис.13. Репозиция завершена, Рис.14. Схема расположения

на разрезе кости - взаимное репонаторов в начале сопоставления

расположение интрамедуллярного отломков: 1 - плашка; 2 - репонатор;

штифта и репонатора, помех 3 - муфта; 4 и 5 - отломки кости

остеосинтеза нет (эксперимент на (рама не показана)

трупном материале) *

При необходимости, ориентируясь по рентгенологической картине, производится дополнительная коррекция вращением соответствующих репонаторов-фиксаторов.

Основной репонирующий узел аппарата - плашка (или универсальный кронштейн) с репонаторами-фиксаторами, которая может монтироваться, как показал наш опыт, и на известных аппаратах внешней фиксации, например, на аппарате Илизарова или Калнберза и т.д. При лечении свежих переломов при этом несколько снижаются репонирующие возможности из-за геометрической формы внешней рамы (кольцо), при лечении же несросшихся переломов, когда требуется произвести сопоставление лишь в одной плоскости, это практически не сказывается на репонирующих возможностях. Последняя модификация основного репонирующего узла (ГУ поколение), с наличием кронштейнов со сквозными каналами, увеличивает удобство репозиции за счет возможности ротации узла и возможности установления в зоне перелома сразу нескольких репонаторов-фиксаторов на большем протяжении (см. рис. 11 и 12). Аппарат позволяет, за счет изменения компоновки составляющих, репонировать переломы любого сегмента (бедро, голень, плечо, предплечье).


Применение предложенного нами способа репозиции при помощи репонируюше-фиксирующего аппарата у 156 больных со свежими и несросшимися диафизарными переломами голени позволило нам во всех случаях добиться сопоставления отломков и надежного их удержания во время остеосинтеза. В то же время следует отметить, что в абсолютном большинстве случаев достаточно ручной репозиции при помощи 1-2 ассистентов (рис. 30 и 35). Аппаратная репозиция необходима при остеосинтезе полифокальных (раздробленных, двойных) переломов (рис.15), а также в случаях смещенных несвежих (более 3 недель) фрактур, включая несросшиеся и ложные суставы (рис. 43, 44, 45).

Рис. 15. ЗИОС двойного смешенного перелома (больная Р-а. и.б.3911):

а - рентгенограмма на скелетном вытяжении (промежуточный фрагмент

неуправляем; б - закрытая интраоперационная репозиция в аппарате;

в - остеосинтез завершен; г - результат через год

Двойной расходящийся штифт. Наибольшие трудности в лечении переломов голени методом закрытого интрамедул­лярного остеосинтеза возникают при решении проблемы прочной фиксации отломков. Это обусловлено анатомо-физио-логическими особенностями строения голени, способствующи­ми частому возникновению переломов с длинной линией излома, локализующихся ниже суженной части костномозговой полости.


Стремясь решить эту проблему, G. Kuntscher и его последователи рекомендовали "'радикальное" рассверливание, фактически ориентируясь только на диаметр штифта, необходимый для обеспечения опоры и функции конечности при еще не завершенном процессе срастания (G.Kuntscher, 1950, 1954, 1959; S.Fischer, 1960; J.Behler, 1965; J.Zucman, P.Maurer, 1965). При этом они считали рассверливание безопасным вмешательством, не приводящим к отрицательным последствиям. Однако проведенные позднее исчерпывающие экспериментальные исследования (В.П.Охотский, 1968; Я.Г.Дубров, Г.А.Оноприенко, 1973; Т.П.Виноградова, Г.И.Лаврищева, 1974; Р.Н.Калашников, 1974; R.Kirschner, 1963; G.Dankwardt-Lilliestrom, G.Lorenzi, 1970; M.Kurs, 1970; L.Machnab, W.G.Haas, 1974; J.Harms, 1975; L.A.Whiteside et al., 1978; G.Hildebrandt, 1979; U.Pfister et al., 1979; F.Eitel et al., 1981), подтвержденные многочисленными клиническими наблюдениями различных авторов (М.Я.Баскевич, 1969; А.А.Овечкин,1980; R.Schneider, 1961; D.Tuerhuckx, R.Stroh, 1963; K.H.Muller, 1963; M.Kurs, 1970; U.Pfister, 1976; J.Pallesen, 1977; Y.Masse, J.H.Aubriot, 1977; L.B.Ong, K.Satku, 1981; A.Veiazco et al., 1983; I.M.L.Binteliffe et al., 1984), позволили выявить многие отрицательные стороны рассверливания костномозговой полости:

1) полное разрушение кровеносной системы эндоста и
замедление процессов репаративной регенерации;

2) кровотечение из полости в послеоперационном периоде, требующее переливания крови;

3) ожог внутренней поверхности костномозговой полости сверлом, и соответственно возрастание опасности возникновения инфекционных осложнений;

4) резкое повышение в момент рассверливания внутрикостного давления с возникновением риска жировой эмболии;

5) истончение стенки, имеющей треугольную форму большеберцовой кости, с последующим растрескиванием во время забивания штифта, и в то же время невозможность добиться прочной фиксации при часто встречающихся переломах в нижней ее трети даже после максимально возможного расширения костномозговой полости сверлом.


Не случайно в последующем наметилось более сдержанное отношение к рассверливанию при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе. Оно признано нежелательным при открытых, оскольчатых и двойных переломах, у пожилых пациентов, а также при множественной и сочетанной травме (С.А.Спасов, Л.И.Анкин,1975; В.В.Лебедев с соавт.,1980; И.Литтман,1981; А.Сеппо,1978; H.Mestdagh,1982; A.Veiazco etal.,1983).

Таким образом, было доказаноно, что рассверливание
костномозговой полости таит в себе немало опасностей и
возможных осложнений. Однако и в настоящее время многие
клиницисты, применяющие метод закрытого интрамедуллярного
остеосинтеза, прибегают к рассверливанию. Это объясняется
несовершенством применяющихся интрамедуллярных

фиксаторов, не позволяющих добиваться прочного скрепления отломков при переломах на различных уровнях трубчатой кости. При этом для обеспечения прочного остеосинтеза необходимо обеспечить плотный контакт фиксатора со стенкой костномозговой полости, особенно в расширенной части дистального отломка. Существует несколько подходов к решению этой задачи, которая в условиях закрытого остеосинтеза значительно усложняется. Рассмотрим некоторые из них.

1. Остеосинтез изогнутыми эластичными стержнями. В свое время было предложено несколько вариантов использования таких стержней (Г.С.Юмашев, 1966; Н.К.Митюнин, 1967; А.В.Барский с соавт. 1982; I.Rusch, 1955; P.Bdwards, 1959; R.Frank, 1965; H.G/ibke, 1975; A.A.Mashaur, 1975; P.Emberger, 1981). Недостатков данных методик является трудность точного закрытого введения двух стержней (к тому же при этом невозможно использование проводника). В клинике профессора В.В.Ключевского (г. Ярославль) широко применяется подобная методика в нескольких вариантах, однако при этом вынужденное раскрытие зоны перелома, так называемый «полуоткрытый метод», является нередкой ситуацией, о чем сообщают сами авторы (Е.В.Зверев, 1989; В.В. Ключевский с соавт., 1993). Остеосинтез эластичным одиночным стержнем не обеспечивает прочной фиксации.

Использование пучка тонких стержней или спиц для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза низких переломов


 




голени (H.Hachethal, 1961: R.Frank, 1965; P.Ectors et al., 1979) не обеспечивало надежной фиксации (J.Maurath et al., 1964; IC.HasenhulIti, W.P.Beach, 1981) и не нашло широкого распространения.

2. Остеосинтез двумя вводимыми последовательно
желобоватыми прямыми стержнями с приспособлением для
расхождения их заостренных концов и заклинивания в
дистальном фрагменте (R.Maats, 1943; G.Kuntscher, 1953;
H.G.Nonnemann, G.Blarisa, 1976).

Методика не получила распространения из-за сложности закрытого попадания в костномозговую полость дистального фрагмента двух штифтов (конструкция не предусматривает использование проводника). В.В.Корохов (1961) применял подобную методику с обнажением места перелома, методика также не получила распространения.

3. Остеосинтез массивным штифтом с чрескостным
закреплением его конца в дистальном фрагменте (I.Kempf et al.,
1978; V.Vecsei et al., 1980; G.Donald, D.Seligson, 1983).

На конце такого штифта имеются 1-3 отверстия, в которые в поперечном направлении закрыто чрескожно вводится болт-чека. Методика позволяет получить прочную фиксацию, но довольно трудоемка, требует наличия сложного вспомогательного инструментария. К тому же дистальному фрагменту, который при переломе оказывается в условиях значительного ухудшения кровоснабжения, при проведении болта-чеки (нередко используются 2-3 чеки) наносится дополнительная травма, что в определенной степени снижает малотравматичность закрытого метода. Сложность методики и высокая стоимость оборудования являются не последним аргументом для практики отечественной травматологии.

Таким образом, анализ доступных нам литературных данных, проведенный в конце 70-х начале 80-х годов при выполнении первого этапа исследований, показал отсутствие достаточно эффективного и вместе с тем простого в изготовлении и использовании интрамедуллярного фиксатора для закрытого остеосинтеза диафизарных переломов голени на различных уровнях.

Тогда же с целью прочной фиксации отломков, осуществляемой без рассверливания костномозговой полости, в


том числе с локализацией переломов в нижней трети кости, нами предложен фиксатор для остеосинтеза трубчатых костей (А.с. на изобретение № 1122304, приоритет 26.07.1982 г.). Фиксатор состоит из двух стержней, выполненных в двух вариантах, которые могут быть временно взаимно скреплены.

Вариант 1-й (рис.16): фиксатор состоит из двух упругих изогнутых стержней, имеющих прямоугольное сечение, и колпачка-насадки. На заостренном конце стержней имеется замок, выполненный в виде "ласточкиного хвоста", для чего один из стержней имеет на конце вилку, а другой -вертикальную конусную шпонку (рис.17, а). Преимуществом данного варианта двойного расходящегося штифта является простота изготовления, а недостатком - невозможность введения по проводнику. Фиксатор апробирован и применялся в основном в экспериментальных исследованиях, а в ряде случаев и в клинике.

 

;____ "'_.... Л*

Рис. 17. Взаимное скрепление изогнутых стержней: а - первый вариант; б - второй вариант

 

Рис.16. Первый вариант двойного расходящегося штифта: а - в собранном; 6 - в разобранном виде


Вариант 2-й (рис. 18): отличается наличием продольного паза по внутренней стороне каждого стержня. Замок выполнен в виде вращающегося кольца одного из стержней. В центре колпачка-насадки выбрано отверстие под проводник. В собранном виде штифт состоит из двух взаимовыпрямленных стержней, скрепленных на концах при помощи кольца и колпачка-насадки, и имеет в центре продольный клапан под проводник (рис. 17, б). Данный вариант двойного расходящегося штифта апробирован в эксперименте и использован в клинике.

Рис.18. Второй вариант двойного расходящегося штифта: а и б - в собранном и е - в разобранном виде

Заостренный конец штифта имеет изгиб кпереди под углом 7-10°, противоположный конец изогнут кпереди на угол 15°. Первый изгиб, повторяя анатомическую форму нижней трети кости, обеспечивает оптимальные биомеханические условия для фиксации отломков. Наличие второго изгиба штифта позволяет легко обнаружить его при удалении, а также в некоторой степени увеличивает ротационную устойчивость фрагментов.

Перед операцией, ориентируясь на рентгеновские снимки, стержни, составляющие штифт, необходимо изогнуть соответственно кривизне стенок костномозговой полости средней и нижней трети большеберцовой кости. Для этого применяется специальное несложное устройство - станок для гибки стержней. Станок выполнен в виде металлического бруска с прорезями (рис.19). При помощи того же станка в другой плоскости задается необходимая кривизна концам стержней. Таким образом, каждый из стержней одного штифта становится


моделированным в двух плоскостях, а собранный из стержней штифт становится "левым'1 или "правым".

Оба варианта фиксатора изготовляли из легированных титановых сплавов ВТ-5 и ВТ-14 (большая часть), обладающих высокой прочностью, упругостью и инертностью в среде организма. Сплав ВТ-14 является, как показали экспериментальные исследования К.М.Сиваша с соавт. (1975, 1978), наиболее предпочтительным для изготовления конструкций для остеосинтеза. Клинические данные ряда авторов (Н.К.Митюнин, 1967; Г.А.Суханов, 1972, 1979; Н.К.Митюнин, Г.А.Суханов, 1979; В.В.Ключевский с соавт., 1983;Th.Ruedi, 1975;N.K.Uhthoff etal., 1981) говорят о том же.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; просмотров: 159; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.230.35.103 (0.074 с.)