ТОП 10:

Методика постизометрической релаксации отдельных мышечных групп



1. Разгибатель голени (четырехглавая мышца бедра)
Положение на животе. Врач сгибает голень больного.

Изометрическая работа - сопротивление в течение 6 с. В паузах- увеличение сгибания. Особенность - прижатие бедра ладонью врача к кушетке (кровати) по задней поверхности в проекции периферического фрагмента бедренной кости.

2. Мышцы ~ сгибатели голени (мышцы задней группы бедра)
(рис.47)

Положение лёжа на спине. Выпрямленную ногу поднимают до ощущения слегка болезненного натяжения в подколенной области. Изометрическая работа - давление ногой вниз в течение 8 с. Пятка больного расположена на плече врача. Во время паузы - увеличение угла подъёма ноги. Особенность - рука врача


участвует в подъёме бедра, расположена в проекции центрального фрагмента по задней поверхности (другая рука блокирует сверху коленный сустав).

Рис. 47. Техника выполнения ПИР на примере задней группы мышц бедра:

руки врача блокируют силы, смещающие отломки в зоне перелома. Растяжение мышц осуществляется поднятием и приближением к больному

надплечья врача

3. Трёхглавая мышца голени (задняя группа)
Положение лёжа на спине. Нога вытянута, врач захватывает

пальцы стопы и осуществляет тыльную флексию пальцев и стопы. Изометрическая работа - сопротивление в течение 8 с, в паузу - увеличение тыльной флексии. (Число повторений 4-6 раз). Особенность: 1) отказ от поднятия ноги на плечо врача и 2) прижатие её к кушетке (кровати) второй рукой врача сверху в проекции периферического фрагмента большеберцовой кости.

4. Малоберцовые мышцы

Положение на спине. Врач супинирует стопу больного. Изометрическая работа - сопротивление (8 с) при произвольном


 





й.,--::-зг*"

дыхании, затем врач усиливает супинацию. Особенность -удержание врачом голени в проекции периферического отломка непосредственно ниже зоны перелома.

5. Разгибатели стопы и пальцев (передняя болыиеберцовая, разгибатель пальцев, разгибатель большого пальца).

Положение больного на спине. Нога выпрямлена. Врач захватывает пальцы стопы и осуществляет их подошвенную флексию, а также флексию стопы. Изометрическая работа -сопротивление в течение 8 с. В паузах - усиление флексии. Число повторений 4-5 раз. Особенность - прижатие голени к кушетке (кровати) ладонью врача по передней поверхности в проекции периферического фра: .мента большеберцовой кости.

В целом для проведения ПИР на ранних этапах послеоперационной реабилитации характерно:

- увеличение частоты сеансов ПИР от i до 2 раз в сутки;
-увеличение общего количества сеансов от 4-6 до 10-12 раз

в сутки;

- особая техника проведения манипуляций, исключающая ротационные и рычаговые воздействия на зону консолидирующегося перелома;

- необходимость в тщательной психологической подготовке больного.

По завершении 10-12 дней (20-24 сеанса МТ) следовала пауза врачебного воздействия длительностью от 2 до 6 недель, в зависимости от сегмента конечности. Так, при переломе большеберцовой кости - 21-28 дней, бедренной - 28-42 дня. В данный период больной активно самостоятельно занимался релаксацией (ПИР) 2 раза в сутки.

В первом периодепри переломе бедра и голени параллельно с приёмами "малой" МТ начинается мануальное воздействие на суставы: голеностопный и особенно коленный (рис.48). Проводили мобилизацию надколенника и МТ голеностопного сустава и суставов стопы при ручной фиксации нижней трети голени для предупреждения рычаговых воздействий на зону перелома. Особое значение придавали мобилизации надколенника для предупреждения контрактур надколеннико-бедренного и бедренно-большеберцового сустава.


Рис.48. Один из приемов мануальной терапии коленного сустава.

начинающийся на I этапе реабилитации и продолжающийся

на протяжении II и III этапов

Второй период мануального врачебного воздействия охватывает период от 2 до 2,5 месяцев, т.е. до времени образования достаточно прочной костной мозоли, способной с помощью фиксатора выдерживать нагрузки, близкие к физиологическим. Особенностью проведения ПИР на данном этапе являлось увеличение усилия воздействия (растяжения) на соответствующие мышечные группы. Выполнение ПИР проводилось по традиционной методике, за исключением случаев многооскольчатых и двойных переломов, а также переломов с наличием короткого фрагмента. Перечень таких случаев определяется лично оперирующим врачом, который осуществляет мануальное воздействие. Такие больные получали ПИР по методике МТ, приведенной выше, с исключением ротационных и блокированием рычаговых воздействий. Манипуляции по-прежнему осуществляются 2 раза в сутки, но общее количество сеансов сокращается до 10-14 за 5-7 дней


(т.е. до общепринятого в мануальной терапии). Активно проводится МТ суставов.

В начале второго этапа широко использовалась методика разрушения триггерных зон, преимущественно фасциальных. Для проведения данной манипуляции применяли предложенную нами универсальную иглу-фасциотом, изготовленную из спицы Киршнера (рис. 49 и 50). Данное приспособление имеет следующие преимущества перед обычно используемыми инъекционными иглами:

1. Выполнено цельным, без просвета, поэтому легко обрабатывается и может использоваться как в одноразовом, так и в многоразовом варианте (безусловно, следует отдать предпочтение одноразовому).

2. Высокая прочность исключает перелом иглы-фасциотома в тканях.

3. Может использоваться как для фасциотомии, т.е. разрушения триггерных зон, так и для остеопериостальной акупунктуры.

4. Просто в изготовлении, имеет невысокую стоимость.

Во втором периоде МТ суставов проводилась как в положении разгибания, так и сгибания, но с исключением ротационных и рывковых манипуляций.

Рис.49. Набор универсальных Рис.50. Воздействие

игл-фасциотомов (а), изготовленных "сухой иглой" на ТП начинается

из спиц Киршнера (б) со II периода реабилитации


 


Рис.51, Манипуляционная коррекция функциональных блокад подвижных двигательных сегментов поясничного отдела в Ш периоде реабилитации

Третий период характеризуется наличием клинически и рентгенологически сросшегося перелома и восстановления опороспособности конечности. В ряде случаев (58% от всех лечившихся больных) на этом этапе больные не нуждались в каком-либо, в том числе мануальном, воздействии. Как правило, это были больные с неоскольчатыми закрытыми переломами, локализованными в средней трети кости. Практически все больные (42%) с многооскольчатыми, полифокальными, множественными и частично открытыми переломами и сочетанными повреждениями нуждались в МТ. Целью воздействия в данном периоде являлось восстановление функции суставов, нормализация проприорецепции и координационных стереотипов в широком понимании этого термина. Больные в этот период продолжали получать мануальную терапию на "заинтересованный" сустав с целью мобилизации составляющих его костных структур, растяжения связок, капсулы и фасций. Техника воздействия была обычной. Мобилизационным приёмам предшествовала ПИР всех мышц, воздействующих на сустав. После завершения манипуляций вновь осуществлялась ПИР. Сеанс завершался позиционной мобилизацией. Поскольку практически у всех наших больных в этом периоде закономерно наблюдались функциональные блокады подвижных двигательных сегментов позвоночника, проводилась их коррекция приёмами классической МТ (рис.51).


 




Сравнительные результаты реабилитации с применением мануальной терапии.Для комплексной оценки результатов ранней послеоперационной реабилитации оперированных больных, которая, по сути, является оценкой эффективности всех наших разработок, методов и подходов, использовались следующие показатели: количество койко-дней, срок восстановления функции конечности и общей трудоспособности, наличие осложнений, процент выхода на инвалидность, экономические затраты. Для оценки ранней послеоперационной реабилитации, в узком смысле восстановление функции конечности и организма в целом, использовались следующие методики: динамометрия, гониометрия, компьютерная миография, компьютерная термография. Данные сопоставлялись по следующим группам больных: 1) леченных разработанными и усовершенствованными нами методиками с учётом объективизации выбора конкретного способа остеосинтеза; 2) леченных общепринятыми методиками закрытого и открытого остеосинэгеза.

При рассмотрении итогов использования нашей методики МТ для ранней послеоперационной реабилитации больных с ДПКГ мы разделяли больных обеих групп на две подгруппы: а) леченных с применением МТ; б) леченных обычными методами (массаж, ЛФК, физиотерапия) (рис. 52).

I II III IV

-а Щ -б

Рис. 52. Диаграмма средних относительных сроков восстановления функции

конечностей; а - без применения МТ; б - с применением МТ.

I - при использовании всех способов остеосинтеза; II - при использовании

аппаратной фиксации; III - при использовании шурупов и микроболтов;

IV - при использовании ЗИОС


Разработанная методика МТ была применена у 207 больных с ДПГК. Контрольная группа больных с одинаковыми характеристиками переломов и перенесших аналогичное оперативное вмешательство, составила 234 человека. В среднем было получено снижение сроков восстановления функции на 34%.

Подводя итоги проведённому нами исследованию эффективности применения созданного комплекса ранней послеоперационной реабилитации, необходимо отметить, что парадоксальное, на первый взгляд, сочетание современных способов остеосинтеза и древнего, но постоянно развивающегося метода традиционной медицины, каковым является мануальная терапия, дало хороший результат. Полученные данные подтверждают целесообразность использования методики МТ. предложенной нами для решения задачи послеоперационной реабилитации больных с ДПКГ. Будучи сравнительно недорогим методом лечения (А.Д.Дробинский с соавт., 1985; В.С.Гойденко с соавт., 1988), МТ за счёт более быстрого возвращения больного к общественно полезному труду и профилактики инвалидности способна дать ощутимый экономический эффект, что было подтверждено и нашими исследованиями, приведенными в гл. 5.

Спецификой МТ у больных с диафизарными переломами являются этапность и применение МТ только оперирующим хирургом. Отсюда возникает необходимость обучения оперирующих хирургов-травматологов на специальных курсах МТ. Поскольку в существующей системе МЗ РФ оперирующий врач и больной после выписки последнего из стационара разобщены, очевидно, что система оказания населению ортопедо-тра в матологи ческой помощи должна быть реконструирована, например, в виде создания единых ортоиедо-травматологических лечебно-реабилитационных центров.

3.1.2, Осевая нагрузка на конечность

Вопрос о времени назначения осевой нагрузки на оперированную конечность окончательно не решён. Значительный разброс данных о сроках её начала (от нескольких часов до нескольких недель) после остеосинтеза объясняется, на


 




наш взгляд, чисто механистическим отношением к проблеме, а именно - исключительно ориентируясь на предполагаемую степень прочности фиксации отломков. В связи с этим вспоминаются слова известного ортопеда-травматолога профессора А.ЛЛатыпова (г. Казань): «Биомеханика, всюду в работах биомеханика. Присмотришься - механики действительно много. Но где же «био»?».

Как было показано в проведённых нами экспериментальных исследованиях (В.П.Бойков, 1996), разгрузка опорной конечности ведёт к развитию остеопороза. При этом кривая снижения плотности костной ткани в условиях перелома и последующей разгрузки имеет двухфазный характер. Установлен срок разгрузки, не приводящий к развитию стойкого остеопороза, равный в среднем 6 неделям. Было установлено, что разгрузка является главным фактором, определяющим потерю минерального вещества костью. Ранние движения в суставах оперированной конечности являются, таким образом, фактором профилактики контрактур, а осевая нагрузка -фактором профилактики развития остеопороза.

Исходя из этих данных, мы считаем, что термин "функциональное раннее лечение" означает такой вид лечения перелома, который обеспечивает:

1. Движения в суставах оперированной конечности сразу после остеосинтеза.

2. Осевую нагрузку не позднее 6 недель со времени травмы. Нагрузка должна быть этапной, постепенно возрастающей.

Осевая нагрузка, помимо предотвращения развития стойкого длительного остеопороза, имеет ещё одну чрезвычайно важную функцию - "воспитание" костного регенерата (В.В.Руцкий, А.А.Артемьев, 1989; A.Voorhoeve, H.O.Sternemann, 1973; FJ.Bondurant, 1988). Известно, что в условиях полной неподвижности в зоне костной мозоли её минерализация ослаблена (А.К.Попсуйшапка, 1992; В.П.Тищенко, 1993). На этом основании отдельные авторы призывают выполнять непрочный остеосинтез (A.Diara et al., 1988; H.D.Moehring, 1988), что, на наш взгляд, неприемлемо. В результате многолетних экспериментальных и клинических исследований мы пришли к заключению, что в первые 3-4 недели при любой прочности остеосинтеза необходимо стремиться к полной


неподвижности костных отломков для обеспечения реваскуляризации зоны перелома и образования первичной костной мозоли. Затем необходима дозированная осевая нагрузка на зону перелома для предотвращения остеопороза и обеспечения минерализации костного регенерата.

С учётом вышеизложенного при оперативном лечении ДПКГ должны применяться только такие методики остеосинтеза, которые обеспечивают хотя бы частичную осевую нагрузку в период от 3 до (максимум) 6 недель после перелома. Поскольку началом патологического процесса развития остеопороза является именно перелом, а не остеосинтез, то отсюда вполне обоснованной мы считаем тенденцию к проведению ранних операций. Больные основной группы приступали к осевой нагрузке в сроки с 3-й по 6-ю неделю.

Особая проблема возникала при лечении множественных переломов опорных сегментов. При этом у 17 больных были переломы обеих голеней, у 19 больных - переломы голени и бедра на одной или на обеих нижних конечностях. При этом использовалась следующая тактика:

а) при переломах голени и бедра на одноимённой стороне -
частичная опора на оперированную конечность после 6 недель
со дня травмы. В течение ещё 6-10 недель больной постепенно
переходил к полной нагрузке;

б) при переломах на разноимённых опорных конечностях
использовался предложенный нами метод "ходьбы в постели".
При этом использовалось приспособление, состоящее из
бытовых напольных весов, прикреплённых к спинке кровати, и
поролоновой прокладки. Больной на сроке от 3 до 6 недель со
дня травмы осуществлял давление стопой на площадку весов с
усилием от 10 до 40 кг по возрастающей по 50 нагружений
попеременно (имитация ходьбы) каждый час (около 500 в
сутки).

Например, при переломе голени и бедра на контралатеральньгх конечностях после остеосинтеза через 6 недель начинали "ходьбу в постели". В первую неделю нагрузка составляет 10 кг, во вторую - 20, в третью - 30 и в четвёртую - 40 кг. Затем больной вставал на костыли и в течение ещё одного месяца нагружал конечности с постепенным увеличением до полной нагрузки. Приведенная схема


 




корригировалась в зависимости от прочности остеосинтеза, возраста больного и других факторов.

* * *

Разработанная комплексная методика ранней реабилитации, включающая в себя послеоперационную реабилитацию с использованием МТ и дозированную, отсроченную на 3-6 недель постепенную осевую нагрузку, позволила добиться отличных и хороших функциональных результатов у 84,3 % оперированных нами больных с ДПКГ, по сравнению с 55,4 % из числа больных, оперированных *t реабилитированных по общепринятым подходам.


Рлава 4 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

4.1. Общая характеристика больных

Клинический раздел представлен анализом результатов лечения 988 больных с диафизарными переломами голени, находившихся на излечении в клинике в период с 1972 по 2002 год (табл.1). Из этого числа 608 больных (626 операций) были оперированы по разработанной нами методике закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (1974-2003 гг.). Из них со свежими переломами было 520 больных. В группу с нарушенной консолидацией вошли 88 больных: 46-е несросшимися переломами; 16-е рефрактурами и 26 больных с ложным суставом. Различными методами открытого металлоостеосинтеза лечились 219 больных (1972-1999 гг.) и 161 больной - методом скелетного вытяжения (1979-1999 гг.). Изучение результатов лечения последних двух групп позволило убедиться в преимуществах нашей методики в сравнении и провести анализ экономической эффекгивности ее использования.


 


Сводная таблица наблюдавшихся больныхс диафизарными переломами костей голени


Таблица I


 


окрытые

Метод лечения

Закрытый остеосинтез

Открытый остеосинтез

Скелетное вытяжение

Итого


закрытые


 

всего

Виды переломов

несросшиеся


всего


 



В основной группе распределение по возрасту было следующим: 16-30 лет - 298 больных; 31-40 лет - 187; 41-50 лет-64; 51-67 лет- 59 больных. Мужчин было 470, женщин - 138.

Основную массу больных составляли лица молодого и среднего возраста, т.е. представители наиболее трудоспособной категории населения.

У всех больных был перелом обеих костей голени: всего у 608 больных было 642 перелома большеберцовой кости; один


I


больной получил перелом дважды (с интервалом более чем в 3 года); у 16 больных переломы были двойными: в нижней трети и верхней трети; 17 больных имели перелом обеих голеней. Было произведено 626 операций закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (двойные переломы фиксировались в ходе операции одним штифтом).

Закрытых свежих переломов было 473, вторично-открытых- 47.

У 56 больных травма была сочетанной или множественной, из них у 18 больных имелся сопутствующий перелом бедра и черепно-мозговая травма. Переломы локализовались в верхней трети - в 64 случаях, в средней трети - в 220, на границе средней и нижней трети и в нижней трети - в 358. Таким образом, более половины переломов локализовались ниже места сужения костномозговой полости большеберцовой кости, прочная фиксация которых обычными интрамедуллярными штифтами невозможна или сильно затруднена даже при открытом остеосинтезе.







Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.66.217 (0.012 с.)