Залежно від швидкості прогресування системної склеродермії розрізняють гострий, підгострий і хронічний перебіг.

Гострий перебіг супроводжується швидким розвитком захворювання, по­явою раннього і вираженого склерозу шкіри, переважно в ділянці прокси­мальних відділів верхніх кінцівок, плечового поясу. Дифузний склероз груд­ної клітки призводить до порушення екскурсії легень. Ранніми ознаками захворювання є ураження стравоходу, легень з розвитком легеневого серця, дифузного міокардіофіброзу, ниркових артерій з розвитком АГ.

Підгострий перебіг характеризується ураженням шкіри, рецидивним полі­артритом, полісерозитом. Рідше виникає вісцеральне ураження легень, серця, нирок, органів травлення.

Хронічний перебіг характеризується тим, що виникають синдром Рейно, по­вільне прогресуюче ураження шкіри (переважно лиця) та кистей з формулюван­ням згинальних контактур. Склеротичні зміни з боку внутрішніх органів вини­кають на пізніх стадіях процесу і прогресивно наростають.

 

Діагностичні критерії системної склеродермії [Leroy et al., 1988[

Дифузна склеродермія:

1. Прояви синдрому Рейно за 1 рік до появи змін на шкірі.

2. Шкірні зміни (набряк або атрофія).

3. Атеросклероз та ураження шкіри тулуба.

4. Відчуття крепітації в ділянці сухожиль під час рухів.

5. Ранні та виражені ураження:

— проміжної тканини легень;

— нирок (ХНН);

— системи травлення;

— міокарда.

6. Відсутність антицснтромерних антитіл.

7. Дилатація капілярів у ділянці нігтьового ложа та їх деструкція.

8. Антитопоізомеразні антитіла (у 30% пацієнтів).

Лімітована склеродермія:

1. Синдром Рейно протягом багатьох років.

2. Ураження шкіри п'ястей рук, обличчя, стоп і передпліч чи відсутність уражень.

3. Пізніше — поява вираженої легеневої гіпертензії з або без ураження ін-терстиції легень, невралгії трійчастого нерва, кальцифікації шкіри, телеангіо-ектазії.

4. Високий рівень антицснтромерних антитіл (70-80).

5. Дилатація капілярних петель нігтьового ложа.

Ранні симптоми, що вказують на діагноз:

Типові для склеродермії антинуклеарні антитіла:

— анти-ОК8-топоізомераза;

— антицентромірні;

— анти-Fibrillarin;

— анти-Th (То);

— анти-RNS, І, II, III;

— анти-Ки;

— анти-Pm Sei.

CREST-синдром

С — кальциноз шкіри;

R — феномен Рейно;

Е — порушення прохідності стравоходу;

S — склеродактилія;

Т — телеангіоектазія.

Лікування системної склеродермії розглянуто в алгоритмі 6.15.

Алгоритм 6Л5. Стандарти лікування системної склеродермії

Крок 1

Немедикаментозні методи лікування:

1) уникати психоемоційних навантажень, не палити;

2) носити теплий одяг;

3) відмовитись від напоїв, які містять кофеїн, симпатоміметики (ефедрин, амфетамін, ерготамін і БАБ), що спазмують судини та викликають синдром Рейно

Крок 2

Базисна терапія (вплив на обмін колагену із застосуванням анти-фіброзних засобів):

1) Д-пеніциламін (купреніл) є базисним засобом. Його застосовують спо­чатку від 150 до 300 мг/добу впродовж 2-х тижнів, а потім підвищують дозу кожні 2 тиж. до максимальної дози — 1800 мг/добу впродовж 2-3 міс, а пізні­ше поступово зменшують дозу до підтримуючої — 300-600 мг/добу (ефект проявляється не раніше, ніж через 2 міс);

2) піаскедин — по 1 капсулі 3 рази на добу впродовж 2-3 міс;

3) модекасол — по 10 мг 3 рази на добу всередину впродовж 3-6 міс. або місцево у вигляді мазі;

4) унітіол — по 5-10 мл 5%-ного розчину в/м щодобово чи через добу, 20-25 ін'єкцій на курс 2 рази на рік;

5) колхіцин — 0,5 мг двічі на добу;

гризеофульвін — по 750 мг/добу впродовж 3-4 міс;

діуцефон (дапсон) — протилепрозний препарат, що має імуномоделю-ючий і помірний антифіброзний ефект. Призначають по 0,1-0,2 г 3 рази на день чи по 4 мл 5%-ного розчину в/м

Застосування ферментних препаратів, що сповільнюють фіброзоутво-рення:

1)лідаза (гіалуронідаза) курсами по 64 ОД п/ш чи в/м через добу, на курс — 12-14 ін'єкцій;

2) ронідаза — 0,5 г і більше, наносять на змочену стерильним ізотоніч­ним розчином натрію хлориду стерильну марлеву серветку, яку приклада­ють до ураженої ділянки; курс лікування — 15-60 діб;

3) трипсин, хімотрипсин — 5-10 мг в/м чи методом електрофорезу;

4) папаїн — 35-70 тис ОД в/м або методом електрофорезу

Крок З

Застосування імунодепресивних, амінохінолонових та протизапальних засобів:

1) глюкокортикостероїд преднізолон при III ступені активності — 30 мг/добу, при II ступені — 20 мг/добу впродовж 1,5-2 міс;

2) імунодепресанти азатіоприн — 100-200 мг/добу перорально, цикло-фосфан — по 100-200 мг/добу, хлорбутин — 8 мг/добу, метотрексат — 5-10 мг/тиж. перорально;

3)диклофенак натрію — по 75-150 мг/добу, німесулід — 100-200 мг/ добу, моваліс — 7,5 мг/добу, кеторолаку трометамін (кеторол) ЗО мг/добу;

4) хлорохін (делагіл) — 250 мг/добу, гідроксихлорохін (плаквеніл) — 200 мг/добу

Крок З

Покращення мікроциркуляції, реологічних і коагуляційних властивостей крові:

1) антикоагулянти гепарин — 20 тис/ОД/добу чи фраксипарин 0,3-0,6 мл/добу підшкірно чи варфарин 6-9 мг/добу (підтримуюча доза 1,5-3 мг/добу) під контролем МНВ;

2) антиагреганти дипіридамол по 150-200 мг/добу чи трентал 200-600 мг/добу перорально впродовж 1 міс;

3) реополіглюкін по 400 мл в/в краплинно на курс 8-12 ін'єкцій;

4) ангіоиротектори — пармідин, продектин, депо-падутин;

5) антагоністи кальцію: ніфедипін — 20-40 мг/добу, амлодипін — 5 мг/добу;

6) інгібітори АПФ (капотен 100-150 мг/добу, периндоприл (престарі-ум) — 4 мг/добу)

Крок 4

Санаторно-курортне лікування в період ремісії захворювання з пе­реважним ураженням шкіри, без порушень функції органів в умовах ку­рортів Хмільник, Любінь Великий, Одеса-Куяльник, Бердянськ, Євпато­рія, Феодосія

 

Таблиця 6.45

Лікування ускладнень системної склеродермії [36]

 

Ускладнення	Лікування
Синдром Рейно	Ал ьфа-адреноблокатори БРА II АК тривалої дії (дигідропіридини) Пентоксифілін (трентал) Блокада зіркових гангліїв, симпатектомія на пальцях
Фіброз шкіри	Імуномоделюючі препарати (Д-пеніциламін, мікофенолат мофетилу, циклофосфан)
Фіброз легенів або альвеол	Імуномодулятори, рання терапія циклофосфаном перорально або в/в Підтримуюча терапія азатіоприном (імураном)
Легенева артеріальна гіпертензія	Діуретики Інгібітори рецепторів ендотеліну (бозентан) Оксигенотерапія Інгібітори фосфодіестерази (силденафіл) Аналоги простацикліну (енопростенолол, трепростиніл, ілопрост) При рецидивуючій ТЕЛА призначають варфарин
Гастроезофагеальний рефлюкс	Антациди Н2-блокатори рецепторів гістаміну Інгібітори протонової помпи
Порушення перистальтики кишечника або надлишковий ріст кишечної мікрофлори	Антибіотики Нормалізація харчування Стимулятори перистальтики
Гостра склеродермальна нефропатія	Діаліз Інгібітори АПФ короткої дії

Особливості лікування вісцеральних форм системної склеродермії наведені в табл. 6.46.

Критерії якості лікування: Зменшення вираженості чи відсутність клінічних ознак синдрому Рейно. Стабілізація і відсутність прогресування шкірних симптомів системної склеродермії.