Рубрикація синдрому (хвороби) Рейтера згідно з МКХ-10

М 02 Реактивні артрити

М 02.3 Хвороба Рейтера

М 02.1 Післядизентерійна артропатія

М 02.9 Реактивна артропатія, не уточнена

Приклади формулювання діагнозу Синдром Рейтера, спорадична форма, підгострий перебіг. Хронічний про­статит. Поліартрит міжфалангових суглобів. ФНС II ст. Афтозний стоматит. Клініка захворювання наведена в алгоритмі 6.18.

Алгоритм 6.18. Клінічні критерії діагностики синдрому Рейтера

1. Хворіють переважно молоді чоловіки у віці 20-40 років

2. Захворювання найчастіше проявляється уретритом, циститом, про­статитом через декілька днів (інколи — місяць) після статевого зараження або перенесеного ентероколіту

3. Критерії ураження очей з'являються незабаром після уретриту і про­являються кон'юнктивітом, іритом, іридоциклітом, увеїтом, кератитом, ре-тробульбарним невритом

4. Головною ознакою захворювання є ураження суглобів, яке виникає через 1-1,5 міс. після гострої сечостатевої інфекції або її загострення. Ви­никає асиметричний артрит з ураженням колінних, гомілкових, плюснефа-лангових і міжфалангових суглобів. Часто спостерігається запалення ахі-лового сухожилля, бурсити в ділянці п'яток, що характеризується сильним п'ятковим болем з можливим розвитком п'яткових шпор

5. У 30-50% хворих уражуються слизові оболонки (стоматит, глосит), шкіра (гіперкератоз, папули, плями), на голівці статевого члену та слизовій оболонці щік можуть з'явитись виразки

6. У 10-30%) хворих може виникати лімфоцитопатія (безболісне збіль­шення лімфовузлів), ураження серця (міокардит, вторинна кардіоміопатія), легень (пневмонія, плеврити), нервової системи (поліневрити), нирок (гло­мерулонефрит, амілоїдоз), тривала субфебрильна температура тіла

7. Визначають хламідії в 80-90%> у зскрібках епітелію сечовипускаючо-го каналу чи каналу шийки матки

8. У крові визначають помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпо-хромну анемію

9. У сечі спостерігають лейкоцитурію

10. Критерії дослідження секрету простати: більше 10 лейкоцитів у полі зору

11. Позитивні неспецифічні реакції на запальний процес: збільшення а₂-глобулінів, вмісту сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, позитивний С-реактивний протеїн, ревматоїдний фактор не визначається

12. У синовіальній рідині визначають хламідійні антитіла

13. Визначається наявність НЬА В фактору

14. Рентгенологічно визначають остеопороз, асиметричне звуження су­глобової щілини, пізніше — ерозивно-деструктивні зміни, п'яткові шпори та їх ерозії (патогномонічна ознака), інколи ознаки сакроілеїту

Лікування реактивного артриту хламідійної природи розглянуто наведе­но в алгоритмі 6.19.

Алгоритм 6Л9. Стандарти лікування реактивного артриту різної етіології [6] Крок 1

/. Етіологічне лікування при хламідійних артритах із застосуванням антибіотиків груп тетрациклінів, макролідів, фторхінолонів:

— тетрациклін по 0,5 г 4 рази на день;

— доксицикліну гідрохлорид (віброміцин) по 0,1 г 2 рази на добу;

— метацикліну гідрохлорид (рондоміцин) по 0,3 г 4 рази на день;

— еритроміцин по 0,5 г 4 рази на день;

— азитроміцин (сумамед) по 0,5 г/добу в один прийом;

— рокситроміцин по 0,3 г в 2 прийоми;

— кларитроміцин по 0,5 г/добу в один прийом;

— ципрофлоксацин по 0,5 г 2 рази на день;

— норфлоксацин по 0,4 г 2 рази на день;

— пефлоксацин (абактал) по 0,4 г 2 рази на день

2. Етіологічне лікування при ієрсиніозній інфекції:

— ципрофлоксацин по 0,5 г 2 рази на день;

— пефлоксацин по 0,8 г в 2 прийоми;

— норфлоксацин по 0,4 г 2 рази на день;

— ломефлоксацин (ломадей) по 500 мг 2 рази на день;

— левоміцетин по 0,5 г 3 рази на день;

— амікацин по 0,5 г 2 рази на день в/м

Крок 2

Базисне лікування:

— метотрексат у дозі 7,5-15 мг/тиж.;

— метилпреднізолон 0,1-40 мг внутрішньосуглобово;

— глюкокортикостероїди призначають при важкому перебігу захворю­вання (кардит, ірит, лихоманка, схуднення, висока активність процесу) — преднізолон по 20-40 мг/добу

Крок З

Протизапальне лікування:

— диклофенак натрію чи індометацин по 25-50 мг 3 рази на день;

— моваліс по 7,5 мг 1 раз на день;

— німесулід по 100 мг 1 раз на день;

— кеторолаку трометамін (кеторол) по 10 мг 2-3 рази на день

При хронічному перебігу захворювання базовими є амінохінолонові пре­парати (делагіл 250 мг/добу чи плаквеніл 200 мг/добу) (!)

Крок 4

Місцеве лікування запального вогнища в сечостатевій системі:

1) в інфекційно-токсичну фазу хвороби проводять інстиляції в сечовипус­кальний канал 20%-ного розчину дімексиду та метациліну по 0,5 г щоденно впродовж 10-15 днів;

2) масаж простати (на курс 12-15 процедур);

3) в аутоалергічну фазу хронічного простатиту проводять трансперитоне-альні ін'єкції гідрокортизону (125 мг) у передміхурову залозу;

4) у період ремісії проводять індуктотермію промежини, діадинамофорез трипсину, лідази, іхтіолу

Крок 5

Застосування імуномодуляторів та ензимотерапіїз метою підвищення реактивності організму при хронічному торпедному перебігу захворювання:

— метилурацил по 0,5 г 4 рази на день 2 тиж.;

— левамізол по 0,15 г 1 раз на день 3 дні підряд;

— препарати вилочкової залози тималін і Т-активін в оптимальних дозах;

— пірогенал — починають з 100 МПД, через 48 год дозу збільшують на 100 МПД, поступово доводячи до 1000 МПД

 

Критерії якості лікування:

1. Нормалізація чи зменшення вираженості клінічних проявів захворювання.

2. Відсутність збудника у зскрібках / мазках, відсутність або зниження титру специфічних антихламідійних антитіл у реакції ПЛР.

Прогноз. У переважній більшості випадків прогноз реактивного артри­ту сприятливий, повне одужання наступає через 6-12 міс, спостерігається у 80-90% пацієнтів. Однак можливі рецидиви захворювання та його перехід у хронічну форму.

Профілактика. Первинна профілактика включає дотримання вимог сані­тарії та гігієни, лікування уретритів, циститів, простатитів, пієлонефритів, гі­некологічних хвороб, ретельний вибір статевого партнера. Вторинна профі­лактика спрямована на тривале застосування препаратів базового ряду (плак-веніл, делагіл), а також адекватне лікування захворювання сечостатевої сис­теми. У випадку виявлення хламідійної інфекції у хворих необхідно провести обстеження і лікування їх статевих партнерів, які можуть бути безсимптомни-ми носіями хламідій.

6 .11. АНКІЛОЗУЮЧИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (ХВОРОБА БЕХТЄРЕВА)

Захворювання виникає переважно у віці 20-40 років, у чоловіків у 2-3 раза частіше. Виявлення хвороби в осіб віком понад 50 років відбиває пізню діаг­ностику, або «пізній дебют».

Визначення. Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтерева) — це хронічне системне захворювання суглобів, переважно хребта, з обмеженням його рухомості за рахунок анкілозування апофізальних суглобів, формування синдесмофітів і кальцифікації спінальних зв'язок [22].

Етіологія захворювання не з'ясована. Велике значення в його розвитку має генетична детермінованість, генетичний маркер НЬА В₂₇ (в 90-95% випадків).

Патогенез. Згідно з першою рецепторною теорією антиген НЬА В₂₇ є рецеп­тором для етіологічного пошкодження фактору (бактеріальний антиген, вірус тощо). Утворений комплекс призводить до синтезу цитотоксичних Т-лімфоцитів, які можуть пошкоджувати клітини та тканини, де знаходяться молекули анти­гена В₂₇.

Друга теорія молекулярної мімікрії полягає в тому, що бактеріальний анти­ген у комплексі з другою молекулою НЬА може мати подібні з НЬА В₂₇ влас­тивості і знижувати імунну реакцію на пептид, що спричиняє хворобу (фено­мен імунної толерантності). У результаті цього розвивається імунозапальний процес з ураженням попереково-кульшових з'єднань, у подальшому — інших суглобів, з розвитком активного фібропластичного процесу і утворенням фіб­розної рубцевої тканини з наступною її кальцифікацією та осифікацією. Зго­дом розвиваються фіброзні та кісткові анкілози суглобового осьового скелета, рідше — периферичних суглобів з окостенінням зв'язкового апарату хребта.

	І	Зміна фізіологічних згинів та обмеження рух­ливості хребетного стовпа та суглобів кінцівок, самообслуговування збережено чи незначно порушено
ФНС	II	Значне обмеження рухливості хребетного стов­па та суглобів кінцівок, внаслідок чого хворий вимушений змінити професію, самообслугову­вання значно порушене
	III	Анкілоз усіх відділів хребта стовпа і кульшо­вих суглобів. Втрата працездатності, неможли­вість самообслуговування
		Норма
	І	На фоні рівномірного остеопорозу виявле­ні ділянки склерозу, в субхондральному відді­лі РСЩ нерівномірно розширена, суглобові по­верхні втрачають чіткість (розлита РСЩ)
Рентгено­логічні стадії сакроілеїту	II	Збільшується вираженість субхондрально-го склерозу, фрагментуються замикаючі плас­тинки, РСЩ нерівномірно звужені, окостеніння крижово-кульшових зчленувань, картина «низ­ка перлів»
	III	Ерозії, значне звуження РСЩ, частковий анкі­лоз крижово-кульшових суглобів, окостеніння зв'язкового апарату
	IV	Анкілоз крижово-кульшових суглобів

В 1991 р. Європейською групою по вивченню спондилоартпропатій запропоновані діагностичні критерії [3].

Великі критерії:

1. Біль у хребті.

В анамнезі болі в хребті з наступними характеристиками (не менше 4 із 5):

— поява болів у віці до 45 років;

— непомітний початок;

— зменшення при рухах;

— ранкова скутість;

— тривалість не менше 3 міс.

2. Синовіїт.

В анамнезі чи в теперішній час асиметричний артрит переважно суглобів нижніх кінцівок.

Малі критерії:

1. Сімейний анамнез (наявність у родичів першого та другого ступеня спо­ріднення анкілозуючого спондиліту, псоріазу, ревматоїдного артриту, гостро­го увеїту, запального захворювання кишечника).

2. Псоріаз в анамнезі, діагностований лікарем.

3. Запальне захворювання кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт, ді­агностовані лікарем та підтверджені рентгенологічно та ендоскопічно).

4. Непостійний біль у ділянці сідниць.

5. Ентезопатія (біль та підвищення чутливості при дослідженні в ділянці прикріплення п'яточного сухожилля чи підошовної фасції).

6. Гостра діарея (епізод діареї за місяць до появи артриту).

7. Уретрит (негонококовий уретрит чи цсрвіцит за місяць до появи артриту).

8. Сакроілеїт визначений рентгенологічно:

0 — немає сакроілеїту, І -— можливий сакроілеїт, II — мінімальний сакро­ілеїт, III — помірний, ІУ — анкілоз.

Наявність одного великого та одного малого критеріїв дозволяє поставити діагноз спондилоартропатії.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтерева), центральна форма, швидко прогресуючий перебіг, активна фаза, активність III, стадія НІ, ФНСII ст.

Клініка та стандарти діагностичних критеріїв анкілозуючого спондилоартриту

Клініка та діагностика критеріїв захворювання наведені в табл. 6.49. і ал­горитмі 6.20.

 

 

Модифіковані Нью-Иоркські критерії [1968]

1. Біль у крижах впродовж 3 міс, що зменшується при фізичних вправах, у спокої — постійний

2. Обмеження рухомості у поперековому відділі хребта в сагітальній і фронталь­ній площинах

Зменшення дихальної екскурсії грудної клітини щодо норми відповідно віку і статі

 

Двобічний сакроілеїт III—IV стадій чи одно­бічний сакроілеїт III-IV стадій

Діагностичне правило: вірогідний діагноз анкілозуючого спондилоартри­ту встановлюється за:

1) Римськими критеріями у разі наявності двобічного сакроілеїту й одного з клінічних критеріїв або за наявності 4 клінічних критеріїв з 5;

2) Нью-Иоркськими критеріями: а) сакроілеїт III—IV стадій і один клінічний критерій; б) двобічний сакроілеїт II стадії або однобічний сакроілеїт III стадії з одним першим критерієм або одночасно з двома вірогідними критеріями 2 і 3;

3) модифікованими Нью-Иоркськими критеріями: а) наявність однобічного сакроілеїту III—IV стадій або б) двобічний сакроілеїт II—IV стадій і один з клі­нічних критеріїв.