Рентгенологічно-діагностичні критерії анкілозуючого спондилоартриту

Виділяють наступні стадії сакроілеїту [Kellegren, 1965]:

1 AB04VO — розширення суглобової щілини внаслідок помірного остеопо-розу, вогнищевий субхондральний остеосклероз.

2 AB04VO — звуження та нечіткість контурів суглобової щілини, узурація, остеосклероз, частковий анкілоз.

3 AB04VO — неповний кістковий анкілоз.

Основні рентгенологічні критерії анкілозуючого спондилоартриту (рис. 6.9):

Анкілозуючий спондилоартрит

 

у розгорнутих стадіях (сакроілеїт + залучення нижнього відділу хребта) спина залишається випрямленою і "згладженою"

Осифікація фіброзних кілець міжхребцевих дисків, апофізеальних суглобів, передніх поздовжніх і міжхребцевих зв'язок

Рис. 6.9. Ранніша пізні зміни при анкілозуючому спондилоартриті (за Ф. Неттером) [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем]

1. Критерії двобічного сакроілеїту: нечіткість кісткових країв, що утворю­ють суглоб, суглобова щілина здається більш широкою. Пізніше виникають крайові ерозії, розвиваються періартикулярний склероз та анкілоз.

2. Критерії переднього спондиліту (квадратні хребці): осифікація передньої повздовжньої зв'язки із зникненням нормальної увігнутості хребців.

3. Утворення синдесмофітів (кісткових містків) між прилеглими хребця­ми внаслідок осифікації периферичних відділів міжхребцевих дисків. При поширенні утворення синдесмофітів з'являється симптом «бамбукової палиці».

4. Спостерігаються інші рентгенологічні критерії: ерозії, склерозування, ан­кілоз лобкового симфізу, грудинно-реберних, грудинно-ключичних з'єднань, періостальні кісткові розростання, ерозії п'яткової кістки, ерозивний артрит (здебільшого з локалізацією в суглобах ступень).

5. Зміни на рентгенограмах периферичних суглобів нагадують ревматоїд­ний артрит, проте ерозії виражені менше, поєднуються з крайовим періости­том у вигляді вузликів, остеопороз виражений незначно.

Лабораторні критерії захворювання:

1) в крові лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, гіпохромна анемія;

2) спостерігається збільшення вмісту сіалової кислоти, серомукоїду, СРБ, гепатоглобіну, а₂-глобуліну;

3) відсутність ревматоїдного фактору в крові;

4) у випадку ураження нирок — протеїнурія, еритроцитурія, ізостенурія, циліндрурія;

5) виявлення НЬА В_2?.

 

Лікування захворювання розглянуто в алгоритмі 6.21.

 

Алгоритм 6.21. Стандарти лікування анкілозуючого спондилоартриту [6] Крок 1

Кінезотерапія (терапія рухами) займає провідне місце у збереженні рухомості хребта, його розвантаженні, активації діафрагмального дихання шляхом проведення дихальної гімнастики 1-2 рази на день протягом ЗО хв. Лікувальна фізкультура проводиться обережно, збільшуючи об'єм наванта­жень, 3-4 рази на день. При незначній активності процесу проводять масаж м'язів спини

Крок 2

Зменшення больового синдрому та запальних явищ у хребті та суглобах:

1) препаратами вибору є похідні піразолонового ряду (фенілбутазон, оксифенілбутазон, азапропазон, фенпропазон) та створені комбіновані пре­парати: реопірин, пірабутол, амбене, перклюзон в оптимальних дозах;

2) НПЗП індометацин (метиндол) по 75 мг 2 рази на день; диклофенак по 75 мг 2 рази на день; німесулід по 100 мг 2 рази на добу; мелоксикам по 7,5-15 мг/добу, кеторолаку трометамін (кеторол) по 10 мг 3 рази на день;

3) глюкокортикоїдна терапія шляхом введення внутрішньосуглобово чи
періартикулярно дипроспану, кеналогу, метилпреду, флостерону, аристопа-
ну з інтервалом 7-15 днів (на курс 3-6 ін'єкцій). У колінний суглоб вводять
20-40 мг метилпреду, 20-40 мг кеналогу, періартикулярно — по 50-10 мг
препарату у разі ентезопатій;

— перорально преднізолон застосовують у дозі 15-30 мг/добу впродовж 2-3 тиж.;

4) ензимотерапія (вобензим по 5 драже 3 рази на день — підвищує ефек-
тивність протизапальних препаратів)

Крок З

Базисна терапія із застосуванням сульфаніламідних препаратів, ци­тостатиків і глюкокортикоїдів:

— сульфасалазин або салазопіридазин по 1 г двічі на день (40 мг/кг/день) з наступним зменшенням дозування препарату до 500-1000 мг/добу впро­довж 4-6 міс.;

— Д-пеніциламін по 600 мг/добу, пізніше — 150-300 мг/добу впродовж 3-4 міс.;

— азатіоприн по 100-150 мг/добу;

— метотрексат по 7,5-15 мг/тиж.;

— хлорбутин (лейкеран) по 4-6 мг/добу;

— преднізолон по 20-40 мг/добу до досягнення ефекту; пульс-терапія — в/в по 1000 мг метилпреднізолону щоденно протягом 3 днів (у разі стійкого торпедного перебігу захворювання);

— локально метилпреднізолон, дипроспан внутрішньосуглобово при моно- та олігоартриті великих периферичних суглобів (крім пацієнтів з ураженням кульшових суглобів)

Крок 4

З метою зменшення м'язового спазму та патологічної напруги м'язів призначають:

— мідокалм — по 100-150 мг/добу;

— сирдалуд — 4-6 мг/добу;

— ізопретан — 75 мг/добу;

— баклофен — по 1 табл. 2 рази на добу

Крок 5

Покращення мікроциркуляції та кровопостачання в хрящах і кістках:

— ніфедипін (коринфар) ретард по 20-40 мг/добу;

— пентоксифілін (трентал) по 3 табл./добу чи по 5 мл в/в крапельно;

— нікотинова кислота Імл 1% розчину за такою схемою: 1-й день — 1 мл, 2-й день — 2 мл, 3-й день — 3 мл (щодня збільшувати дозу на 1 мл до 10 мл на 10-й день);

— пармідин (продектин) по 750 мг/добу

Крок 6

При неефективності проводять хірургічне лікування (синовектомія, ендо-протезування суглобів, вертебротомія)

Крок 7

Фізіотерапія (ультразвук, діадинамофорез з анальгіном, індуктотермія, рефлексотерапія, магнітотерапія, бальнеотерапія)

Санаторно-курортне лікування в умовах Хмільника, П'ятигорська, Євпаторії, Саків, Одеси-Куяльник, Черче

 

Результати проведених досліджень з доказової медицини при анкілозуючому спондилоартриті:

1. При анкілозуючому спондиліті рідко вдається розпочати ранню терапію, оскільки достовірний діагноз установлюється у чоловіків у середньому через 8,4 роки, а у жінок тільки через 9,8 роки після початку захворювання, оскільки рентгенологічний метод дослідження, комп'ютерна томографія та МРТ про­водиться з запізненням.

2. У хворих на анкілозуючий спондилоартрит ефективним є НПЗП, із них найбільш ефективний при загостренні захворювання індометацин. Ефектив­ним є також «класичний» НПЗП диклофенак натрію. Нові препарати — інгібі­тори ЦОГ-2 — значно краще переносяться, викликають менше побічних реак­цій, достатньо ефективні, але їх не призначають при супутньому атеросклерозі.

3. У проведеному в 2001 р. РКД показано, що застосування на курортах лікувальної фізкультури під контролем інструктора у таких пацієнтів більш ефективне, ніж у контрольній групі пацієнтів, які займались ЛФК самостійно. Такі ж позитивні дані отримані в кохрейновському мета-аналізі [2004], в якому доведена позитивна роль ЛФК під контролем інструктора у підтриманні функ­ції хребта і суглобів у хворих на анкілозуючий спондилоартрит.

4. При цьому захворюванні пероральне застосування глюкокортикостерої-дів неефективне або малоефективне (за винятком наявності кардиту, артриту, лихоманки) при наявності остеопорозу кісток, порушень метаболізму глюко­зи, ліпідів, гастроінтестинальних ускладнень та катаракти. Відоме одне РКД, в якому оцінювали ефективність введення глюкокортикостероїдів у крижово-клубові суглоби під контролем комп'ютерної томографії. Через 1 міс. спосте­рігали зменшення болю, скутості в суглобах та зменшення СРБ в 58-81%. По­ряд з цим проведення пульс-терапії з уведенням метилпреднізолону 1000 мг при вираженій активності процесу та значному больовому синдромі сприяло зменшенню запалення в хребті та кульшових суглобах і клінічних ознак. Од­нак клінічний позитивний ефект від призначення великих доз метилпреднізо-лону тривало зберігається тільки в одиноких випадках.

5. Сульфасалазин у таких пацієнтів у дозі 2 г/добу, вивчений у 5 РКД і кох-рейновському мета-аналізі, викликав деякий позитивний клінічний ефект (зменшувалась скутість суглобів і ШОЕ), але не у всіх випадках. Незважаючи на це сульфасалазин, як і раніше, належить до базисних препаратів, але екс­перти з ревматології перед його застосуванням рекомендують спочатку засто­совувати інгібітори фактора некрозу пухлин-а (ФНП-а) у хворих з периферич­ним артритом.

6. При анкілозуючому спондилоартриті застосування цитостатика мето-трексату в РКД в 1966-2003 рр. не виявило суттєвого позитивного клінічного ефекту, тому його ефективність залишається нез'ясованою.

7. Останнім часом у хворих на анкілозуючий спондилоартрит стали впро­ваджувати в клінічну практику інгібітори ФНП-а. Застосування інфліксимабу, що належить до цієї групи, призводило до вираженого покращення клінічної симптоматики, зменшення больового синдрому вже наступного ранку після введення препарату, який рекомендується призначати у молодому віці, при ви­сокому рівні СРБ. Максимальний ефект препарату наступає через 2-3 інфузії інфліксимабу. У випадку відміни препарату практично у всіх хворих поступо­во наступає загострення захворювання в середньому через 2-3 міс. Переноси-мість цього препарату у таких пацієнтів протягом 2-х років була доброю. За даними літератури, із цієї групи препаратів позитивно впливає на перебіг ан-кілозуючого спондилоартриту етанерцепт, але він ще недостатньо вивчений.

8. Цитостатичною дією характеризується також препарат лефлуномід, який застосовували у пацієнтів в РКД, однак ефективність його була низькою.

9. При анкілозуючому спондилоартриті нещодавно розпочали застосовува­ти біфосфонат памідронат внутрішньовенно. В одному РКД, в якому оціню­валась ефективність препарату в дозі 60 і 10 мг внутрішньовенно 1 раз на мі­сяць, спостерігався позитивний клінічний ефект, однак в іншому відкритому дослідженні така закономірність не виявлена, що вимагає подальшого вивчен­ня цього засобу.

Тактика лікування анкілозуючого спондилоартриту:

1. Відповідно до сучасних досягнень науки та практики встановлено: на сьогодні немає переконливих даних, що якийсь препарат достовірно сповіль­нює розвиток анкілозуючого спондилоартриту.

2. Найчастіше при цьому захворюванні застосовують НПЗП, які зменшу­ють больовий синдром і скутість у суглобах. Однак у 40-65% таких пацієнтів на тлі адекватної терапії НПЗП продовжує зберігатись активність захворювання.

3. У разі неефективності НПЗП у хворих з периферичним артритом показа­не локальне введення глюкокортикостероїдів, а при відсутності ефекту засто­совують сульфасалазин у дозі 2-3 г/добу протягом не менше 4 міс. Перораль-не застосування глюкокортикостероїдів при анкілозуючому спондилоартриті(окрім перикардиту, артриту, нефриту) неефективне (!).

4. Хворим з анкілозуючим спондилоартритом при вираженій активності процесу, сильних болях (у тому числі вночі), скутості суглобів можна призна­чати пульс-терапію — метилпреднізолоном у дозі 1000 мг внутрішньовенно (тривалість інфузії— 40-45 хв) протягом 1-3 діб. Ця терапія ефективна у біль­шості хворих, однак тривалість позитивного ефекту не перевищує 2-4 тиж. Однак якщо самопочуття пацієнта покращується впродовж 6 міс. і більше, то при загостренні захворювання можна повторити цей метод лікування.

5. У випадку активності запального процесу, при вираженому больово­му синдромі та скутості призначають інгібітори фактора некрозу пухлин-а (інфліксимаб) у разовій дозі 5 мг/кг маси тіла. Три перші внутрішньовенні ін'єкції проводять з інтервалами 2 і 4 тиж., а потім індивідуально ін'єкція че­рез 6-8 тиж., якщо після трьох інфузій суттєвого покращення не спостеріга­ється, то препарат відміняють. Під впливом препарату у більшості пацієнтів наступає покращення самопочуття, однак ремісія виникає рідко, а відміна ін-фліксимабу призводить, як правило, до поступового загострення хвороби.

6. У хворих з анкілозуючим спондилоартритом інколи виникає необхід­ність проведення хірургічних операцій (ендопротезування). При стійкому си-новіїті колінних суглобів показана синовектомія. Проводяться також операції при тяжких кіфотичних деформаціях хребта.

7. ЛФК є дуже важливим та ефективним методом лікування анкілозуючого спондилоартриту під контролем інструктора-консультанта. Вправи необхідно виконувати щоденно протягом 30 хв, доцільно уникати фізичної активності, яка перевантажує м'язи спини. Корисне регулярне плавання в басейні. Під час сну рекомендується використовувати твердий матрац і подушку невели­ких розмірів. Робоче місце повинно виключати розвиток сутулості. Тривале носіння корсетів для хребта призводить до послаблення м'язів спини, тому вони не рекомендуються. У їжі потрібно виключати продукти, що викликають загострення кишечника і урогенітальних інфекцій.

8. Попередні дані свідчать про те, що постійне чи тривале застосування НПЗП целекоксибу сповільнює прогресування ураження хребта в більшій мірі, ніж при застосуванні НПЗП «за вимогою».

Критерії якості лікування:

1. Нормалізація чи зниження клініко-лабораторних параметрів активнос­ті захворювання.

2. Зменшення (уповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.

Профілактика. Первинна профілактика анкілозуючого спондилоартри­ту не розроблена. З метою вторинної профілактики виникнення загострен­ня захворювання застосовують НПЗП, глюкокортикостероїди в малих дозах упродовж місяців і років.