Фармакологічні препарати, які використовують для лікування остеопрозу

 

Препарат	Показання	Доза	Знижен­ня ризиків переломів	Протипоказання
Кальцито-нін	Лікування: • постменопаузаль-ний остеопороз; • глюкокортикоїдний остеопороз; •остеопороз у чоло­віків; • больовий синдром при переломах хребців	Назальний спрей 200 МО або в/м 100 МО постійно або переривчато (2-3 міс. ліку­вання, 2-3 міс. перер­ва)	Хребці — +	Гіперчутливість
Естрогени	Профілактика: постменопаузальний остеопороз	Залежно від виробника	Хребці — +++ Позахребці — ++ Шийка стег­на— дані суперечливі	• Вагітність; • Тромбоемболії в анамнезі • Рак молочної залози • Маточні крово­течі • Інсульти, ІМ • Печінкова недостатністть
Алендроно-вакислота	Лікування: • постменопаузаль­ний остеопороз; •остеопороз у чоловіків • глюкокортикоїдний остеопороз	10 мг/добу 70 мг/добу 5 мг/добу	Хребці — +++ Позахребці —■ ++ Шийка стегна — +++	• Езофагіт, ахіла-зія стравоходу • Гіперчутливість • Гіпокальціємія • ХНН (кліренс креатиніну < 35 мл/хв)
Ібандроно-вакислота	Лікування: постменопаузальний остеопороз	150 мг/міс	Хребці — +++ Позахребці — +++	• Гіпокальціємія • Гіперчутливість • ХНН (кліренс креатиніну < 30 мл/хв)
Ралокси-фен	Лікування та профі­лактика: постменопа­узальний остеопороз	60 мг/добу	Хребці — +++ Позахребці — немає даних	• Вагітність • Тромбоемболія в анамнезі • Гіперчутливість
Стронцію ранелат	Лікування: постменопаузальний остеопороз	2 г/добу	Хребці — +++ Позахребці — + Шийка стег­на—++	• Гіперчутливість • Діти та підлітки • Вагітні • ХНН (кліренс креатиніну < 35 мл/хв)
Tepunapa-mud	Лікування: • тяжкий постмено­паузальний остео­пороз • тяжкий остеопороз у чоловіків	20 мкг п/ш щоденно про­тягом 1-1,5 років	Хребці— +++ Позахребці — +++	• Рентгенотерапія в анамнезі • Метастази в кістки • Гіперкальціємія • Вагітність, діти та підлітки • Гіперчутливість
Препарати кальцію та вітамін Д	Профілактика та лікування: • лікування остео-порозу; • лікування сеніль-ного остеопорозу	1000-1500 мг елементарно­го кальцію 800 МО віта­міну Д	Хребці— + Позахребці — + Шийка стег­на — +	• Гіперкальціємія • Гіперкальціурія • ХНН, пухлини • Імобілізація
Альфа-кальцидол	Лікування: • постменопаузаль­ний остеопороз; • глюкокортикоїдний остеопороз	0,5-1мкг/добу	Хребці — +++ Позахребці — ++	• Гіперкальціємія • Гіперфосфатемія • Гіперкальціурія • Вагітні

+++ — зниження ризику перелому більш ніж на 50%

++ — зниження ризику перелому на 40-50%

+ — зниження ризику перелому менш ніж на 40%

Результати РКД з доказової медицини при остеопорозі (Sambrook Pn., Copper С, 2006J

1. У РКД RECORD показано, що монотерапія препаратом кальцію та віта­міном Д (800 МО) суттєво не впливала на переломи кісток. Однак у результаті проведеного мета-аналізу зроблений висновок, що вітамін Д у осіб, у яких спо­стерігався його дефіцит, призводив до дозозалежного зниження ризику пере­ломів стегна на 26% і переломів любої локалізації — на 23%>.

2. Проведене РКД WHI дозволило встановити, що монотерапія препаратами кальцію або в комбінації з вітаміном Д призводить до помірного ефекту у за­побігання переломам кісток у осіб з дефіцитом вітаміну Д. Але при комбінації вітаміну Д з терапією естрогенами ефект у профілактиці переломів кісток був незначним. Поряд з цим комбінована тривала монотерапія естрогенами та про-гестагенами у жінок з постменопаузальним остеопорозом обумовлювала сут­тєве зменшення переломів кісток. Однак у таких жінок збільшувався ризик виникнення інсультів, кардіоваскулярних ускладнень при комбінованій гор­мональній терапії.

3. Результати клінічних досліджень показали, що тіофосфати продемон­стрували зниження ризику переломів хребців на 40-50% та переломів кісток іншої локалізації — на 20-40%). Значно понижувався ризик переломів при застосуванні алендронової та ризедронової кислоти. Застосування ібандроно-вої кислоти у РКД значно знижувало частоту переломів хребців при щоденній та переривистій схемі лікування.

4. Біфосфонати продемонстрували пригнічення кісткоутворюючих поверх-нів на 40-80%) (невідомо, чи може таке сильне пригнічення процесів оновлення кісток негативно впливати на їх функцію).

5. Ралоксифен у дозі 60 мг/добу може значно знижувати частоту переломів кісток при остеопорозі.

Профілактика остеопорозу. Первинна профілактика — це режим харчу­вання з підтриманням нормальної маси тіла протягом життя з обов'язковим споживанням кальцію до 1000 мг/добу з дитинства до середини життя; підви­щена фізична активність; підтримка нормального балансу статевих гормонів; виключення тютюнопаління та зловживання алкоголем; активне використан­ня лікарських форм вітаміну Д та перебування на свіжому повітрі; моніто­ринг денситометрії та замісне профілактичне лікування кальцитоніном тощо. З-поміж продуктів харчування найбільше кальцію міститься в твердому сирі,рибі в'яленій з кістками, молоці, сардині з кістками, насінні соняшника тощо (!).

Профілактика та лікування остеопорозу за даними доказової медицини [12]

Вторинна профілактика — запобігання переломам при виникненні остео­порозу (прийом ліків, уникнення падінь, носіння протекторів стегна за пока­заннями. Потрібно пам'ятати, що білок — основний будівельний матеріал для формування кісток (нормальне споживання з їжею білка складає 1-1,2 г/кг/добу).

Індивідуально підібрані програми вправ з включенням силових вправ, тренувань рівноваги та ходьби зменшують ризик падінь у жінок похилого віку	А
Аеробіка та силові вправи підвищують МЩК хребта, а ходьба підвищує МЩК як хребта, так і стегна	А
Фізичні вправи та ходьба призводять до покращення якості життя у людей похилого віку	В
Жінкам з остеопорозом високоінтенсивні вправи з початкового стоячого положення та стрибки протипоказані	Д
Для жінок з ризиком падінь повинні розроблятись індивідуальні програми фізичних вправ, що включають ходьбу, тренування рівноваги та вправи на збільшення м'язової сили, з метою зниження ризику падінь та покращення якості життя	А
Поради про припинення тютюнопаління повинні даватись при кожному візиті пацієнта до лікаря	д
Для профілактики остеопорозу та остеопорозних переломів не слід вживати більше 85 мл 80% спирту (що приблизно еквівалентно 250 мл вина та 650 мл пива)	д
Людям похилого віку для профілактики падінь рекомендуються багатокомпонентні програми, які включають корекцію зору, відміну психотропних медикаментів, лікування супутніх захворювань, оцінку та зміну домашніх обставин, навчання стереотипів рухів	А
Особам літнього віку допоміжно рекомендується закріплювати килими, тримати вільними коридори та драбини, не використовувати слизькі килими, носити стійке взуття на низькому підборі	д

6 .4. ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз є супутником старіння людини. Старіння організму людини роз­починається з 40-50-річного віку. Процес старіння людини — процес фізіоло­гічний, однак він супроводжується наростаючими з віком порушеннями струк­тури та функції багатьох органів і систем організму. Відомо, що старість — не хвороба і не діагноз, однак вона сприяє розвитку багатьох захворювань.

Під кінець XX сторіччя у літературі з'явився термін «неминучі супутни­ки старіння». Це визначення, запропоноване Національною академією наук США, охоплює: деменцію, остеоартроз, остеопороз, переломи стегна, ІХС, ін­сульт, цукровий діабет, рак. Відомо, що у людей похилого і старечого віку при дослідженні виявляють від 3 до 5 різних захворювань.

Остеоартроз — найбільш поширене захворювання суглобів, яке зустрічаєть­ся у людей старше 40 років. Майже кожний другий хворий з патологією внут­рішніх органів стикається з остеоартрозом у зрілому та похилому віці.

Тільки в США остеоартрозом хворіють більше 20 млн людей. В Англії, Швеції та Голандії остеартроз кульшових суглобів III та IV стадій зустрічаєть­ся у 8,4% жінок та у 3,1%> чоловіків.

Визначення. Остеоартроз (остеоартрит) — хронічне захворювання су­глобів дегенеративно-запального характеру, яке характеризується ураженням хрящів, ремоделюванням епіфізів кісток, розвитком остеофітів, а в пізніх ста­діях — стійкою деформацією суглобів.

Етіологія. 1. Основною причиною виникнення і розвитку остеоартрозу є порушення взаємовідношень між механічними навантаженнями на суглобову поверхню хряща та можливістю компенсації цього навантаження.

2. Механічний чинник характеризується надмірними перевантаженнями на суглобову поверхню хряща. У шахтарів, балерин, вантажників виникають професійні артрози; у футболістів і бігунів — спортивні; при ожирінні харак­терними є метаболічні навантаження.

3. Спостерігається зниження резистентності хряща до звичайного фізіоло­гічного навантаження внаслідок травми, артриту, метаболічних, мікроцирку-ляторних судинних змін, коли відбувається порушення фізико-хімічних влас­тивостей хряща. Нормальні та дегенеративні зміни суглобового хряща наведе­ні на рис. 6.4; 6.5.

Причина виникнення первинного остеоартрозу невідома; причиною ви­никнення вторинного остеоартрозу є відомий патологічний фактор. Коксарт-роз виникає внаслідок анатомічних дефектів і хронічних травм, асептичного некрозу голівки стегнової кістки. Гонартроз частіше виникає в результаті ана­томічних аномалій, вроджених порушень статики, пошкоджень зв'язок, пато­логічних зміщень надколінника.

Патогенез. При остеоартрозі розвивається кісткова і хрящова недостатність внаслідок впливу наступних чинників:

1) постійного підвищення механічного тиску на хрящ, що призводить до розриву колагенової мережі з утворенням глибоких розколин і дифузії про-теогліканів крізь пошкоджену тканину;

2) порушення синтезу протеогліканів хондроцитами (хондроцитарна теорія);

3) підвищення активності лізосомальних ферментів, інтерлейкінів -1 -6, фактору некрозу пухлин;

4) імунологічних порушень (підвищення функції Т-хелперів і поява аутоан-титіл до компонентів хряща), активація ПОЛ і зниження АОСЗ;

5) локальної капіляротрофічної недостатності в результаті мікроциркуля-торних порушень;

6) гормонального фактору (надлишок естрогенів на тлі недостатності про­гестерону та андрогенів);

Макроскопічно остеоартричний процес призводить до дегенерації кістко­вої тканини, яка оточує суглоб, втрати хряща й аномального формування кіст­кової тканини на межі суглоба (остеофітів) та звуження суглобової щілини.

Ушкодження суглобової поверхні субхондральної кістки

Субхондральні кісти

Втрата суглобового хряща (суглобові поверхні кістка-на-кістку)

Суглобовий хрящ утрачений і суглобова щілина звужена Кістка ремоделюється за рахунок остеофітів і субхондральних кіст

Рис. 6.5. Пізні дегенеративні зміни суглобового хряща (за Ф. Неттером) [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

Згідно сучасних уявлень, остеоартроз виникає в результаті взаємодії бага­тьох генетичних і ендогенних та екзогенних факторів. Ендогенні фактори:

• вік;

• стать;

• дефекти розвитку;

• спадковість. Екзогенні фактори:

• травми;

• професійна діяльність;

• спортивна активність;

• надлишкова маса тіла.

Остеоартроз різної локалізації має неоднакове пожодження. В етіології остеоартрозу дистальних міжфалангових суглобів виділяють спадковість і травму; коксартрозу — анатомічних дефектів (уражений вивих, дисплазія, перелом) і хронічних процесів (асептичний некроз голівки стегнової кіст­ки, субхондральна ішемія, наслідки травми). Біохімічна теорія зводить роль ожиріння в патогенезі остеоартрозу до хронічного перевантаження суглобів. Внаслідок надмірної маси тіла (зменшення сили м'язів стегна викликають зменшення амортизаційних можливостей хрящової тканини). Розвитку остео­артрозу сприяє метаболічний синдром (зустрічається в 10-20% населення Єв­ропейських країн і в 25% населення США) [37].

Клінічна класифікація остеоартрозу [Рекомендована Асоціацією ревматологів України, 2005]:

І. Первинний (ідіопатичний): А. Локалізований (< 3 суглобів).

Суглоби кистей, стоп, колін, кульшові, хребет та інші. Б. Генсралізований (> 3 суглобів):

1. З ураженням дистальних і проксимальних міжфалангових суглобів (вузлики Гебердена, Бушара).

2. З ураженням крупних суглобів.

3. Ерозивний. II. Вторинний:

A. Посттравматичний.

Б. Природжені, набуті чи ендемічні захворювання (хвороба Пертеса, син­дром гіпермобільності тощо).

B. Метаболічні хвороби (охроноз, гемохроматоз, хвороба Вільсона, хвороба
Гоше).

Г. Ендокринопатії: акромегалія, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, гіпотиреоз.

Д. Хвороба відкладання кальцію (фосфат кальцію, гідроксилапатит). Е. Нейропатії (хвороба Шарко).

Ж. Інші захворювання (аваскулярний некроз, ревматоїдний артрит, хворо­ба Педжета тощо).

III. Рентгенологічна стадія [за J. Н. Kellgren, J. S. Lawrence]: 0, 1, II, III, IV. IV Синовіїт:

З синовіїтом та без синовіїту.

V. ФНС (функціональна недостатність суглобів):

ФН 0 — збережена;

ФН І — працездатність тимчасово обмежена; ФН II — працездатність втрачена; ФН III — потребує сторонньої допомоги. Приклади формулювання діагнозу:

1. Остеоартроз, моноостеоартроз (коксартроз правобічний), без помітного прогресування, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС III.

2. Остеоартроз, поліостеоартроз, безвузликовий варіант, швидко прогре­суючий перебіг, клініко-рентгенологічна стадія II, ФНС II. Лівобічний плсче-лопатковий періартрит.

Клініка остеоартрозу наведена в алгоритмі 6.6 і табл. 6.25.

Алгоритм 6.6. Стандарти критеріїв діагностики остеоартрозу /. Клінічні критерії:

• Біль у суглобах, що виникає в кінці дня чи в першу половину ночі

• Біль у суглобах за рахунок розростань, що виникає після механічного навантаження і зменшується в спокої

• Вранішня скутість і скутість після відпочинку з обмеженням рухів

• Фізикально визначають крепітацію, локальну болісність, деформацію в суглобах за рахунок розростань (включаючи вузлики Гебердена та Бушара), припухлість, атрофію навколишніх м'язів

• Загальний аналіз крові в нормі, однак ШОЕ може підвищуватись до 20-25 мм/год

• Показники крові на активність запального процесу без суттєвих змін, у синовіальній рідині цитоз у межах 2000 в 1 мм³ за рахунок мононуклеарів

Рентгенологічні критерії

• Звуження суглобової щілини

• Остеосклероз

• Остеофітоз

• Кісти в кістковій тканині

3.Магнітно-резонансні критерії:

Можуть бути виявлені морфологічні зміни та повні дефекти в товщині хряща, тканини, але розпізнавання волокнистості цим методом не може оці­нюватись

4. Комп'ютерно-томографічнікритерії мають мінімальні переваги над звичайною рентгенографією в тих випадках, коли не потрібен аксіальний вид суглоба. Радіоізотопна діагностика вважається неадекватною в оцінці прогресування хвороби, оскільки вона не оцінює адекватно анатомічні де­талі, однак затримка технецію в колінному суглобі свідчить про подальшу втрату хрящової тканини у пацієнтів з вираженим остеоартрозом

5. Ультразвукові критерії дають змогу для оцінки цілісності хряща і його деградації, але в більшості несучих суглобів хрящ є важкодоступним

 

Можливі причини больового синдрому при остеоартрозі наведені в табл. 6.25.

Таблиця 6.25