Охс — оцінка хворим стану здоров'я за ваш.

Високою вважається активність, коли DAS 28 складає 3,2-5,1; при низькій активності DAS 28 < 3,2.

Велике значення мають показання до відміни НПЗП і базисних протиза­пальних засобів (табл. 6.19).

Гематурія > 1	Препарати золота, пеніциламін
Симптоми асептичного запален­ня (лихоманка, нудота, блювота, коматозний стан тощо)	НПЗП та інгібітори ЦОГ-2
Реакції гіперчутливості: уражен­ня шкіри, гепатит, пневмоніт, агранулоцитоз, апластична анемія	Усі*
Болі в животі, темні випорожнення	НПЗП
Збільшення вдвічі рівня печінкових ферментів	НПЗП, азатіоприн, циклоспорин, метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин
Висипи та виразки у порожнині роту	Метотрексат, азатіоприн, пеніциламін, сульфасалазин, солі азоту
Зниження рівня альбуміну невідомої етіології	Метотрексат, лефлуномід
Раптове виникнення кашлю та задишки	Метотрексат
Збільшення креатиніну на 30% від попереднього рівня	Циклоспорин, НПЗП
Підвищення рівня калію	Циклоспорин
Значне збільшення рівня ліпідів	Циклоспорин
«Сульфалазиновий» синдром (лихоманка, висипи, порушення функції печінки)	Сульфасалазин

Примітки:

* НПЗП, азатіоприн, метотрексат, сульфалазин, лефлуномід, препарати золота, пеніциламін, інфліксимаб, адалімумаб, ритуксимаб, амінохіноліни (гідроксихлорохін).

Досягнення доказової медицини в галузі лікування ревматоїдного артриту [20]

1. Позитивний ефект раннього призначення метотрексату відносно про­гресування деструкції суглобів при РА підтверджений в серії РКД і мета-аналізі.

2. У матеріалах РКД гЮАРх. при глибокому аналізі встановлено, що ран­ня терапія базовими протизапальними препаратами особливо показана паці­єнтам з прогностично несприятливим субтипом РА, для якого характерний швидкий розвиток деструкції суглобів.

3. У РКД при порівнянні ефективності комбінованої терапії декількома базисними протизапальними препаратами (включаючи глюкокортикостероїди) з монотерапією спостерігалась найбільш ефективна дія стандартних базисних препаратів у розвитку ремісії захворювання, проте одужання не наступило.

4. Важливі результати були отримані в РКД TICORA, в якому при ретель­ному підборі оптимальної дози терапії базовими протизапальними препарата­ми у хворих на РА спостерігалось зниження запального процесу під впливом метотрексату та комбінації його з сульфасалазином.

5. У РКД FIN — RACo порівнювали ефективність комбінованої терапії (із застосуванням сульфасалазину, метотрексату, гідрооксихлорохіну, глюкокор-тикостероїдів) та монотерапії сульфасалазином за швидкістю досягнення ре­місії. За 24 міс. ремісію ревматоїдного артриту спостерігали в 51% пацієнтів, які отримували комбіноване лікування, і лише в 16%> — на фоні монотерапії сульфасалазином.

6. У РКД BeSt встановлено, що у хворих на РА через 2 роки найбільш ефективний вплив на функціональну активність і на сповільнення суглобової деструкції (в 75-82%) мала подвійна комбінація метотрексату з інфлюксима-бом. Більше ніж у половині випадків після відміни інфлуксимабу відзначали збереження ефекту на фоні подальшої монотерапії метотрексатом.

7. При проведенні РКД CAMERA-1 у групі інтенсивної терапії хворих ме­тотрексатом у дозі ЗО мг/добу досягли клінічного ефекту за 18 тиж. У групі традиційного застосування такої дози препарату ефекта досягли за 52 тиж. Отже, інтенсифікація монотерапії метотрексатом частіше призводить до роз­витку ремісії захворювання, ніж традиційне застосування цього препарату, і асоціюється також із більшою клінічною ефективністю протягом 2-х років.

8. Ще в 1948 р. фармакологічний препарат кортизон вперше ввели жінці, яка страждала на РА. Було отримано суттєве покращення перебігу захворювання у цієї пацієнтки. Багато проведених РКД з доказової медицини довели ефек­тивність глюкокортикостероїдної терапії при РА та сповільнення розвитку де­структивних змін у суглобах. У1950p. Ph. Hench ma Е. Kendall було присудже­но Нобелівську премію за відкриття кортизону та створення на цій основі протизапальних препаратів, які стали проривом у лікуванні ревматологічних пацієнтів і перш за все хворих на РА.

9. Згідно з рекомендаціями доказової медицини, при високій активності РА (наявність симптомів захворювання більше 3 міс. від початку лікування НПЗП) або прогресуючої деструкції суглобів необхідно призначати глюкокортико-стероїди шляхом поступового збільшення їх дози до оптимально підтримуючої дози препарату. Поряд з цим хворим на РА необхідно обов'язково призначати лікування остеопорозу, який є системним проявом цього захворювання.

Встановлено тісний взаємозв'язок імунозапального процесу при РА з роз­витком атеросклеротичного процесу в судинах, що пояснюється спільністю їх патогенетичних механізмів. Тому одним із завдань є запобігання виникненню судинних катастроф шляхом раннього призначення гіполіпідемічних препара­тів. Тому застосування впродовж 4 міс. у хворих на РА з атеросклеротичним ураженням судин комплексної терапії з використанням на фоні стандартного лікування аторвастатину і його комбінації з со-З поліненасиченими жирними кислотами супроводжувалось позитивною динамікою маркерів запального процесу, уповільненням прогресування атеросклеротичних змін, що виявля­лось у вірогідному зменшенні товщини комплексу інтима-медіа, зниженні рів­ня загального холестерину, ЛПНЩ, тригліцеридів, підвищенні ХС ЛПВЩ [29].

Профілактика. Первинна профілактика РА передбачає створення нор­мальних умов для життя та праці, раціональне харчування, загартування ор­ганізму. До вторинної профілактики РА належить застосування протягом ба­гатьох місяців і років базисних препаратів (метотрексату, препаратів золота, Д-пеніциламіну, сульфасалазину, делагілу). Диспансерний нагляд за хворими та обстеження на активність запального процесу проводять кожні 2-3 міс. Схема профілактики остеопорозу при РА [18]:

1. Препарати кальцію— 1000-1500 мг/добу + вітамін Д— 400-800 МО/добу один раз увечері під контролем кальцію в сироватці крові та сечі (обов'язкові при допоміжному поєднанні з біфосфонатами і кальцитоніном).

2. Біфосфонати:

— етидронат по 400 мг/добу щодня перорально 2 тиж., З міс. перерва; кур­си — 3 рази на рік;

— клодронат по 400 мг щодня 1 міс, 2 міс. перерва; курси — 4 рази на рік;

— памідронат по 150 мг щодня протягом 1 року;

— алендронат (фосамакс) по 10 мг 1 раз на день за 30 хв до їжі чи 70 мг 1 раз на тиждень; для профілактики — по 5 мг/день чи 35 мг 1 раз на тиждень;

— ризедронат по 5 мг щодня чи 35 мг 1 раз на тиждень.

Терапія біфосфонатами проводиться протягом 3-5 років. Таблетки запива­ти тільки водою (не менше 100 мл). У найближчий час забороняється лягати, вживати молочні продукти, препарати кальцію та заліза.

3. Кальцитоніни (міакальцин) по 200 МО/день інтраназально чи 100 МО/мг в/м протягом 2 міс, потім 2 міс. перерва; курси — 3 рази на рік протягом 3-5 років.

4. Активні метаболіти вітаміну Д (Альфа Д₃-Тева, кальцитріол) — 0,5-1 мкг/добу щодня не менше 12 міс.

Обмежене використання гормонзамісної терапії при РА та інших систем­них захворюваннях пов'язане з їх здатністю підвищувати ризик тромбозів та емболій. Ефективність інших засобів (фториди, анаболічні стероїди тощо) переконливо не доведена.

6.3. ОСТЕОПОРОЗ

За даними ВООЗ, остеопороз — одна із найбільш небезпечних патологій суглобів, зустрічається в 22,8 — 46,5% серед жінок і чоловіків.

За прогнозами серед осіб європеоїдної раси приблизно 50%> жінок і 20% чоловіків старіше 50 років будуть мати переломи кісток через їх крихкість. На півдні Європи переломи кісток зустрічаються в 7 разів рідше, ніж в Північній Європі та Латинській Америці.

Визначення. Остеопороз — системне захворювання скелета, яке харак­теризується зменшенням кісткової маси та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищення їх крихкості та появи пере­ломів [Міжнародна конференція з остеопорозу, Амстердам, 1996].

Етіологічні фактори ризику розвитку первинного (ідіома пічної о) та вторинного остеопорозу:

— генетичний фактор і сімейна схильність;

— біла раса та азіатське походження (японці, китайці, в'єтнамці та ін.);

— низькорослість та мала маса тіла;

— похилий та старечий вік;

— жіноча стать (менопауза, передчасна менопауза);

— малорухомий спосіб життя;

— тривалість грудного годування більше 6-8 міс;

— велика кількість вагітностей (3 та більше);

— тютюнопаління (нікотин сприяє кальціурії);

— недостатнє надходження кальцію з їжею, підвищене вживання з їжею білка, жирів та харчової клітковини);

— зловживання алкоголем;

— захворювання ендокринної системи (токсичний зоб, гіпотиреоз, цукро­вий діабет, гіперпаратиреоз), печінки (цироз), резекція шлунка, ревматоїдний артрит та інші захворювання суглобів;

— тривале застосування глюкокортикостероїдів, гепарину, діуретиків, ти-реоїдних гормонів, антацидів, протисудомних засобів;

— тривала іммобілізація кінцівок, тривалий ліжковий режим, тривале пе­ребування у космосі.

Патогенез. Основні ланки розвитку остеопорозу:

— зниження продукції росткових факторів, активності остеобластів та їх реплікації, підвищення активності цитокінів, що стимулюють остеокласти (інтерлейкін-1 і 3 тощо);

— порушення нормальних взаємовідносин між основними складовими кісткової тканини (гіперактивність остеокластів і зниження активності остео­ бластів), що порушує процес ремоделювання та призводить до зниження кіст­кової маси;

— генетично обумовлена схильність до дисбалансу у системі гормональної регуляції метаболізму кальцію (дисфункція щитоподібних і статевих залоз, підвищення активності паращитовидних залоз, підвищення синтезу кальци-тріолу), що сприяє порушенню процесу ремоделювання кісткової тканини;

— естрогени чинять швидкий інгібуючий вплив на активність остеоклас-тів і продукцію лізосомальних ферментів. При дефіциті естрогенів у постмено-паузальному періоді порушується рівновага між остеобластами та остеоклас-тами з перевагою останніх, що викликає остеопороз. У постменопаузальному періоді зменшується всмоктування кальцію із кишечника, знижується рівень кальцитоніну, що теж сприяє виникненню остеопорозу.

Класифікація. Згідно з класифікацією остеопорозу, прийнятою на узгод-жувальній конференції країн Європи в 1993 р., виділяють: 1) первинний; 2) вторинний остеопороз. Первинний остеопороз не обумовлений жодним захворюванням, негативним впливом медикаментів, факторів довкілля тощо, причини його розвитку невідомі. До первинного остеопорозу відноситься:

• постменопаузальний (1-го типу);

• сенільний (2-го типу);

• ювенільний;

• ідіопатичний.

Вторинний остеопороз виникає при захворюваннях інших систем чи ор­ганів (травного тракту, опорно-рухового апарату, сечовидільної системи, у ен­докринологічних, гематологічних хворих тощо), малігнізації, ранній оваріо-ектомії, гіпогонадизмі у чоловіків, геміплегії, тривалій іммобілізації, впли­ві остеотропних агентів (медикаментозних препаратів, токсичних речовин, радіонуклідів). Є цілий ряд інших подібних класифікацій остеопорозу.

 

Фактори ризику остеопорозу наведені в табл. 6.20.

— сімейний анамнез остеопорозу та/чи переломи при мінімальній
травмі у родичів (мати, батько, сестри);	В
— гіпогонадизм у чоловіків і жінок;	А
— системний прийом глюкокортикостероїдів більше 3-х місяців;	А
— попередні переломи;	В
— імобілізація	д
Основними модифікованими факторами ризику остеопорозу є: — індекс маси тіла < 20кг/м^2 та/чи маса тіла менше 57кг;
в
— тютюнопаління;	в
— низька фізична активність;	Д
— схильність до падінь;	А
— недостатнє вживання кальцію;	А
— дефіцит вітаміну Д;	А
— зловживання алкоголем	В
Уникнення падінь зменшує число переломів. Основними фак-
торами ризику падінь є порушення зору, вестибулярні розлади,
використання деяких препаратів, що впливають на неврологічний
статус, зниження слуху, низька фізична активність, низька м'язова
сила, деменція, падіння в минулому.
Поєднання в одного пацієнта декілька факторів ризику остео-
порозу та переломів має кумулятивний ефект: при збільшенні їх
кількості ризик зростає

Клініка. Клінічна тріада остеопорозу характеризується:

1) болем у кістках та суглобах, що не знімається НПЗП;

2) переломами кісток;

3) порушеннями осанки (посилення кіфозу, сколіотичні викривлення хребта, порушення ходи).

З прогресуванням остеопорозу зростає кількість скарг на швидку втомлюва­ність, постійний біль у суглобах, у хребті, ділянці тазу, стегон (особливо вночі). Збільшується м'язова слабкість при наростанні деформації тіл хребців. Форму­ється осанка у хворих за типом «горба вдови» (dowagers hump). Посилюються сколіотичні викривлення хребта. Такі хворі ходять сповільнено, човгають нога­ми, ходять дрібними кроками, нахиливши тулуб уперед. Спостерігається пато-гномонічна для остеопорозу шкірна складка в нижній частині живота.

Характерні ознаки остеопорозу: 1) суб'єктивні симптоми переважають над об'єктивними; 2) виникають нетравматичні переломи кісток (променевої кістки у типовому місці, компресійний перелом хребта та перелом стегнової кістки); 3) деформації хребта, грудної клітки і осанки.

 

Критерії діагностики остеопорозу наведені в табл. 6.21.

Остеопороз хребців має наступні рентгенологічні прояви:

— прогресуюча прозорість центру тіл хребців;

— посилення вертикальної трабекулярної покресленості у зв'язку з втра­тою горизонтальних трабекул;

— зменшення висоти тіл хребців і поява двовигнутих (як у риби) хребців при компресійному переломі;

— зміна вигляду міжхребцевих дисків, які нагадують двовигнуті лінзи;

— можлива клиновидна деформація хребців (знижена висота передньої чи, рідше, задньої частини хребця).

Радіоізотопне дослідження кісток ґрунтується на використанні дифосфо-натів, мічених технецієм, які зв'язуються з кристалами гідроксіапатитів і до­зволяють оцінювати щільність кісткової тканини.