Відновлення втраченої функції опорно-рухового апарату (реабілітація). Усього 15 років тому назад препаратами вибору на ранніх стадіях РА були

НПЗП, а при швидко прогресуючих формах — глюкокортикостероїди. Однак згідно з рекомендаціями доказової медицини на ранніх стадіях захворювання більш суттєво сповільнює прогресування імуномодулятор метотрексат. Лікування ревматоїдного артриту представлено в алгоритмі 6.3.

Алгоритм 6.3. Стандарти лікування ревматоїдного артриту [6]

Крок 1 Протизапальна терапія:

НПЗП диклофенак натрію — 75-150 мг/добу

НПЗП кеторолака трометамін (кеторол) по 30 мг/добу перорально, 30 мг в/м

3. Селективні інгібітори ЦОГ-2 німесулід — 100 мг/добу чи мелоксикам (моваліс) — 7,5-15 мг/добу

4. Високоселективний інгібітор ЦОГ-2 целекоксиб (целедрекс) — 400 мг/ добу

Крок 2

Базисна терапія є основною, за допомогою якої можна зупинити або сповільнити активність запального процесу в суглобах і порушення їх функ­ції, що дозволяє знизити дозу НПЗП й глюкокортикостероїдів

1. Імунодепресанти-цитостатики:

— метотрексат (найбільш ефективний в базисній терапії) — 7,5-15 мг/ тиж. перорально або в/м впродовж 2-4 міс.;

— азатіоприн (імуран) по 1-3 мг/кг, підтримуюча доза — 50 мг/добу про­тягом 2-3 міс;

— циклофосфамід по 100-150 мг/добу 3 тиж., потім по 12,5-75 мг/добу;

— новий активний метаболіт лефлуномід (арава) у дозі 100 мг/добу 3 дні, потім — 20 мг/добу упродовж 4-6 міс. (конкурує за ефективністю з мето-трексатом);

— Д-пініциламін (купреніл) по 300 мг/добу впродовж 2-3 міс. (рідко за­стосовують через токсичнуї дію)

2. Сульфаніламіди сульфасалазин чи салазопіридазин — призначають спочатку по 2 г/добу, а потім — 1 г/добу впродовж 2-3 міс

3. Преднізолон — по 1 мг/кг упродовж 2-3 міс. перорально, кеналог 40 мг внутрішньосуглобово

Крок З

Комбінована терапія НПЗП:

— амінохінолінові препарати;

— глюкокортикостероїди;

— імунодепресанти;

— антибіотики та імуностимулятори;

— коректори метаболізму кісткової та хрящової тканини;

— простагландини (вазопростан);

— монокланальні антитіла (Ремікейд)

Крок 4

Базисні препарати + еферентні методи лікування:

— базисні препарати + плазмаферез;

— базисні препарати + лімфоцитоферез;

— базисні препарати + імуносорбція

Крок 5 Локальна терапія

— кеналог-40 чи медрол вводять 1 раз в 3-4 тиж. у дозі 20-80 мг;

— гідрокортизон по 50-125 мг — у крупні суглоби, 25-50 мг — у серед­ні, 5-10 мг — у дрібні суглоби. На курс лікування проводять 4-5 ін'єкцій з інтервалами 5-7 днів;

— дипроспан, флостерон по 1 мл в крупні суглоби (3-4 введення);

— аплікації мазевих форм на основі НПЗП;

— фізіотерапевтичниі методи

 

Основні принципи базисної терапії при ревматоїдному артриті [18, 20]:

1. При високій активності РА призначають глюкокортикостероїди + цито­статики або НПЗП + інфліксимаб.

2. Хворим з низькою активністю призначають амінохінолонові препарати в комбінації з препаратами системної ензимотерапії (вобензим).

3. Базисну терапію призначають відразу після встановлення діагнозу РА.

4. Базисні препарати обов'язково комбінують з НПЗП.

5. При недостатній ефективності базисних препаратів їх комбінують з ін­шими (або замінюють).

6. При досягненні клінічного ефекту базисної терапії її продовжують в індивідуально підтримуючій дозі довгостроково, поки зберігається ефект, за умови задовільної переносимості.

Клінічна ефективність протизапальних препаратів при ревматоїдному арт­риті наведена в табл. 6.12.

Таблиця 6.12

Клінічна ефективність базисних препаратів при ревматоїдному артриті [18,20]

 

Базисний протизапальний препарат	Симпто­матичний ефект (АСк, БАв)	Вплив на функціональну активність пацієнта (НАС})	Вплив на прогресуван­ня деструк­ції суглобів (за індексами Шарпа, Арсена)
Монотерапія
Гідроксихлорохін	+
Метотрексат	+	+	-
Лефлуномід	+	+	+
Азатіоприн	+	+	+

Практичні рекомендації щодо застосування метотрексату при ревматоїдному артриті [17]

 

1.	Стартова доза метотрексату повинна бути не менше 10 мг/тиж. у залежності від активності процесу та індивідуальної переносимості
2.	При неадекватній відповіді на метотрексат дозу потрібно підвищувати через 6-тижневі періоди до 20 мг/тиж. у залежності від переносимості
3.	Терапію метотрексатом потрібно розпочинати з перорального застосування. Перехід на в/м та п/ш введення доцільно проводити у пацієнтів, що погано виконують режим лікування з неадекватною ефективністю або побічними реакціями з боку органів травлення
4.	Немає доказів на користь того, що доцільно міняти дозування метотрексату, якщо одночасно пацієнт отримує ФНП
5.	Обов'язкові дослідження перед початком терапії метотрексатом: загальний аналіз крові, рівні сироваткових трансаміназ, сироватковий креатинін з розрахунком кліренсу креатиніну та рентгенографія грудної клітки. Допоміжно рекомендуються такі тести: серологічне тестування на гепатит В і С, сироватковий альбумін, функціональні легеневі проби з визначенням дифузної здатності по СО у пацієнтів з респіраторними захворюваннями в анамнезі або симптомами захворювань дихальної системи
6.	Обов'язкові дослідження для моніторингу терапії метотрексатом: загальний аналіз крові, сироваткові трансамінази і визначення креатиніну як мінімум 1 раз на місяць протягом 3 міс, потім кожні 4-12 міс
7.	Слід регулярно давати допоміжні фолати в мінімальній дозі 5 мг фолієвої кислоти 1 раз на тиждень через певний час після прийому метотрексату
8.	У випадку виникнення симптомів з боку дихальної системи, можливо, пов'язано з токсичною дією метотрексата, препарат необхідно відмінити та оцінити тяжкість симптоматики

Висновки щодо застосування метотроксату у пацієнтів з ревматич­ним артритом [17]: