Біль у колінному суглобі протягом попереднього місяця, найчастіше вдень.

2. Остеофіти:

а) типова для артроза синовіальна рідина (світла, в'язка, число клітин мен-
ше 2000/мл); якщо немає даних про синовіальну рідину, то замість цього вра-
ховується вік менше 40 років;

б) ранкова скутість щонайменше ЗО хв;

в) крепітація при активних рухах.

Чутливість рентгенологічних симптомів складає 94%, специфічність — 88%.

Лікування. У залежності від швидкості дії препарати, які застосовують­ся для лікування остеоартрозу, поділяються на швидкодіючі та повільнодіючі (табл. 6.27).

При остеоартрозі застосовують неїшркотичний анальгетик парацетамол, який значно рідше викликає побічні реакції з боку верхнього відділу систе­ми травлення (кровотеча, перфорація, обструкція), ніж інші НПЗП, але при збільшенні дози препарату до 2 г виникають симптоми синдрому роздратова­ного товстого кишечника. Поряд з цим нещодавно встановлено, що парацета­мол не підвищує АТ, а НПЗП, навпаки, викликають АГ [26].

Якщо НПЗП і парацетамол не зменшують болю в суглобах, то інколи при остеоартрозі можна застосовувати наркотичний анальгетик трамадол [14], дозу якого титрують, розпочинаючи з 50 мг/добу до 150-300 мг/добу. Проте слід уникати тривалого застосування наркотичних анальгетиків.

У разі недостатньої ефективності парацетамолу і високого ризику розвитку побічних реакцій внаслідок терапії НПЗП можливе його комбінування з НПЗП у формі гелю, крему або мазі (долгіт-крем (ібупрофен), фелден-гель (пірокси-кам), олфен-гель (диклофенак) тощо). Однак слід уникати комбінування пе-роральних форм різних НПЗП у зв'язку з можливим ризиком виникнення по­бічних реакцій, хоча додавання трансдермальних форм НПЗП до пероральної терапії може підвищувати її ефективність. При цьому знеболююча терапія при остеоартрозі проводиться лише курсами або за вимогою, немає необхідності тривалого її застосування.

Останнім часом при остеоартрозі застосовують системну ензимотерапію, до якої відноситься флогензим, вобензим. Протизапальний і вторинний знебо­люючий ефект цих препаратів обумовлений позитивним їх впливом на метабо­лізм біологічно активних речовин (кініни, інтерлейкіни), котрі вивільнюються в зоні запалення і сприяють підвищенню проникливості судин, розвитку на­бряків, появі болю тощо. Ці препарати мають протинабрякову властивість, яка найбільш виражена у флогензима (призначають по 2 табл. З рази на день).

Безумовно, глюкокортикостероїди чинять найбільш потужну проти­запальну дію, однак їх тривале застосування при остеоартрозі не показане. Протипоказанням для місцевого використання глюкокортикостероїдів при остеоартрозі є неефективність НПЗП та персистування запалення навколо-суглобових тканин (тендовагініти, бурсити тощо).

Таблиця 6.28

Основні депо-форіии глюкокортикостероїдів для внутрішньо-суглобовових ін'єкцій

 

Препарат	Вміст активної речовини в 1 мл суспензії в мг	Ефективність після відміни
Гідрокарш изону ацетат	25 мг ацетату гідрокортизону	3-7 тиж.
Кеналог-40	40 мг тріамцинолону ацетоніду	1-2 тиж.
Дипроспан	2 мг бетаметазону динатрію фосфатату 5 мг бетаметазону динроиінату
Депомедрол	40 мг метилпреднізолону ацетату	3-4 тиж.

При застосуванні цих форм глюкокортикостероїдів можливий розви­ток атрофії шкіри та підшкірної клітковини, некроз сухожиль (особливо при застосуванні гідрокортизону та кеналогу-40). їх рекомендується призначати дуже обережно при III—IV рентгенологічних стадіях остеопорозу.

Хондронротектори показані незалежно від рентгенологічної стадії, але їх призначення необхідно узгодити з ортопедом-травматологом.

Лікування остеоартрозу розглянуто в алгоритмі 6.7.

 

Алгоритм 6.7. Стандарти лікування остеоартрозу [6]

Крок 1

Етіологічне лікування та нормалізація маси тіла з метою зменшення навантажень на суглоби: навчання хворого, гіпокалорійна дієта, розванта­жувальні дні, загальний масаж, спеціальне ортопедичне взуття, лікувальна фізкультура (вправи спрямовані на укріплення м'язів та розширення об'єму рухів у суглобах), використання випрямлячів (для genu varum)

Крок 2

Протизапальна і знеболююча терапія:

1. НПЗП: ацетамінофен (парацетамол), ібуклін (ібупрофен + парацета­мол), диклофенак натрію, сургам, мелоксикам (15 мг/добу), німесулід (200 мг/ добу), целебрекс (200-400 мг/добу), вальдекоксиб (10-20 мг/добу), які не по­глиблюють дегенеративних змін у хрящі; місцево використовуються мазі та гелі (диклофенаковий, піроксикамовий, кетопрофеновий, ібупрофеновий гелі, індометацинова мазь), які застосовуються 3-4 рази на добу

2. Наркотичні засоби при неефективності — трамадол гідрохлорид по 50 мг 3 рази на день

3. Глюкокортикостероїди кеналог, тріамцинолон, дипроспан, депомедрол, бетаметазон внутрішньосуглобово при вираженій активності процесу

4. Внутрішньосуглобові ін'єкції інгібіторів протеолізу (контрикал, гор-докс, трасилол), глюкокортикоїду кеналогу на курс 3-5 ін'єкцій. Рекоменда­ції Американського ревматологічного коледжу пропонують здійснювати не більше 3-4 ін'єкцій у колінний суглоб протягом року (за необхідності прове­дення більшої кількості ін'єкцій на рік необхідно розглянути інші варіанти лікування)

Крок З

Покращення мікроциркуляції в хрящах суглобів:

— дипіридамол (курантил) — 150-300 мг/добу;

— пентоксифілін (трентал) — 0,3 г/добу;

— лазеротерапія

Крок 4

Проведення терапії, спрямованої на уникнення подальших дегенера­тивних змін і покращення метаболічних процесів у суглобовому хрящі шляхом застосування хондропротекторів (препарати повільної дії):

— гіалган (гіалуронова кислота) по 2 мл (20 г) внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень; на курс — 5 ін'єкцій;

— структум (хондроітинсульфат натрію) по 500 мг 2-3 рази на день упро­довж 6 міс.;

— артродар (діацерин) по 1 капсулі 1 раз на день під час вечері впродовж 2-4 тиж.;

— тарафлекс по 1 капсулі 2-3 рази на день 2 міс.;

— дона (глюкозамінсульфат) по 1 пакетику (1500 мг) 1 раз на добу впро­довж 3-6 міс

— румалон по 0,5-1 мл в/м тричі на тиждень упродовж 5-6 міс;

— артепарон по 0,5-1 мл в/м тричі на тиждень упродовж 7-8 тиж.;

— мукартин по 1 мл в/м упродовж 3 днів і через день у наступні 10 днів, потім по Імл в/м 2 рази на тиждень;

— алфлутоп по 2 мл внутрішньосуглобово через 3-4 дні, 5 ін'єкцій з на­ступним введенням по 1 мл в/м щоденно впродовж 3-х тижнів;

Крок 5

Ортопедичне лікування сколіозу, плоскостопості, остеотомія, ендопро-тезування, артроскопія для промивання суглоба і видалення хрящового де­триту. Укріплення м'язів: масаж, ЛФК, плавання. Ультразвукова терапія. Про­ведення рефлексотерапії

Рекомендації експертів з лікування остеоартрозу наведені в табл. 6.29.

Слід відзначити, що парацетамол у дозі 4 г/добу є ефективним і безпечним засобом, пероральним анальгетиком першого ряду при незначному больово­му синдромі. Але при його неефективності перевагу надають іншим НПЗП пе-рорального тривалого застосування. Отже, запропоновані науково-практичні рекомендації необхідно застосовувати при остеоартрозі кульшових суглобів.

Рекомендації EULAR щодо лікування остеоартрозу колінних суглобів [2003] та остеоартрозу кисті (2007)

1. Оптимальне лікування колінних суглобів вимагає комбінації немедика-ментозних і медикаментозних методів.

2. При лікуванні остеоартрозу колінних суглобів необхідно враховувати: фактори ризику (надлишкову масу тіла, механічні фактори, фізичну актив­ність); загальні фактори ризику (вік, поліпрагмазію, коморбідність); рівень ін­тенсивності болю і функціональних порушень; наявність запального процесу; локалізацію і ступінь структурного ураження.

3. Немедикаментозна терапія остеоартрозу повинна включати навчання пацієнта, фізичні вправи, використання допоміжних засобів (супінатори, фік­сатори колінного суглоба тощо) та зниження маси тіла.

4. Ацетамінофен (парацетамол) для перорального прийому є препаратом першої лінії при тривалому застосуванні.

5. Місцева терапія (НПЗП, капсаіцин) має клінічну ефективність є безпечною.

6. При неефективності ацетамінофену використовують інші НПЗП, вклю­чаючи інгібітори ЦОГ-2.

7. Опіоїдні анальгетики є альтернативою НПЗП при остеоартрозі.

8. Модифіковані засоби сповільненої дії при остеоартрозі, що включають глюкозамін, хондроїтин, гіалуронову кислоту, мають симптоматичні ефекти, які можуть змінити структуру хрящової тканини.

9. Внутрішньосуглобові ін'єкції глюкокортикостероїдів показані при за­пальному процесі в колінному суглобі, особливо якщо він супроводжується випотом.

10. Ендопротезування необхідно використовувати у пацієнтів з виражени­ми рентгенологічними проявами остеоартрозу або при нестерпному больово­му синдромі з суттєвими функціональними порушеннями.

11. Пероральним знеболюючим засобом першого ряду при остеоартрозі є парацетамол (у дозі 4 г/добу, який застосовують тривало (рівень доказів IV).

12. Пацієнтам з підвищеним ризиком гастроентерологічних ускладнень до­цільно призначати комбінацію НПЗП з гастропротекторною властивістю або селективним інгібітором ЦОГ-2 (коксиб). Пацієнтам з підвищеним кардіовас-кулярним ризиком коксиби протипоказані, а неселективний НПЗП доцільно призначати з обережністю (!).

13. Внутрішньосуглобові ін'єкції пролонгованих глюкокортикостероїдів є ефективними при загостренні остеоартрозу кистей, особливо при ураженні зап'ястно-п'ястного суглоба 1 пальця.

Тактика лікування остеоартрозу в залежності від активності запального процесу наведена в табл. 6.30.

Таблиця 6.30