Правила формулювання діагнозу ХП

В діагнозі необхідно відобразити: 1. Фазу перебігу захворювання:

• загострення (затихання, загострення);

• ремісії.

2. Етіологічну форму захворювання (по можливості):

• кальциноз підшлункової залози;

• псевдокісти підшлункової залози;

• ексудативний плеврит;

• тромбоз селезінкової вени;

• органічний дуоденостаз або функціональні порушення дуоденальної про­хідності;

• звуження (рубці, папиліт) або обтурації (літіаз) вустя головної панкреа­тичної або загальної жовчної протоки;

• механічна жовтяниця;

• портальна гіпертензія;

• асцит тощо.

3. Характеристику функціональної здатності підшлункової залози:

• не порушена;

• порушена екскреторна функція; проява синдрому мальабсорбції;

• порушення інкреторної функції (знижена толерантність до глюкози, панкреатогенний цукровий діабет).

Приклади формулювання діагнозу:

1. Хронічний панкреатит у фазі загострення, середньої важкості з вираже­ною зовнішньосекреторною недостатністю.

2. Хронічний алкогольний панкреатит у фазі загострення, важкий перебіг з вираженою внутрішньосекреторною недостатністю.

3. Цукровий діабет II типу, середнього ступеня важкості, декомпенсова­ний. Вторинний хронічний панкреатит у фазі загострення з зовнішньосекре­торною недостатністю.

Клініка та діагностика захворювання наведені в алгоритмах 4.34 та 4.35.

Алгоритм 4.34. Стандарти критеріїв діагностики хронічного панкреатиту [12] Клінічні синдромні критерії:

1. Больовий синдром характеризується періодичними, різної інтенсивності ниючими, колючими, а інколи оперізуючими болями вище пупка з іррадіацією в ліве підребер'я (запалення хвоста підшлункової залози), в праве підребер'я (запалення головки підшлункової залози), в епігастрій або спину (запалення тіла підшлункової залози), які збільшуються у положенні хворого на спині та зменшуються в сидячому положенні та при нахилах тулуба уперед (інколи біль віддає в ділянку серця та імітує напад стенокардії), а також зменшуються під впливом спазмолітиків, а інколи навіть наркотиків (біль обумовлений підвищенням тиску в протоках підшлункової залози внаслідок сповільнення відтоку секрету, запалення або склеротичних змін в них)

2. Диспепсичний синдром (панкреатична диспепсія) супроводжується підвищенням слюновиділення, відрижкою, рідко печією, нудотою, блюво­тою, яка не приносить полегшання, зниженням або відсутністю апетиту

3. Синдром зовнішньосекреторної недостатності проявляється мальди-гестією (здуття та бурчанння в животі, панкреатичні проноси по 2-3 рази на добу і частіше з виділенням кашоподібного сморідного з жирним блис­ком калу («панкреатичне випорожнення») з залишками неперетравленої їжі (лієнторея), внаслідок чого значно порушується травлення, прогресивно зменшується маса тіла, що інколи викликає підозру на рак

4. Синдром недостатнього кишкового всмоктування (мальабсорбції) обумовлений зовнішньосекреторною недостатністю з порушенням усіх ви­дів обміну (білкового, жирового, вуглеводного, вітамінного, мінерального, водно-сольового) з можливим розвитком полігіповітамінозу, остеопорозу, В_|2-фолієводефіцитної анемії, полігландулярної недостатності

5. Алергічний синдром проявляється різними формами алергії, «еозино­фільним» панкреатитом зі збільшенням еозинофілів до 30-40%

6. Синдром запалення виникає тільки при гіперферментних панкреати­тах і проявляється загальною слабкістю, лихоманкою, тахікардією, гіпотоні­єю, відсутністю апетиту, лейкоцитозом, прискореною ШОЕ

7. Тромбогеморагічний синдром - це ДВЗ-синдром, який частіше вини­кає при гострих панкреатитах, але може зустрічатись також при виражених загостреннях хронічного панкреатиту в результаті гіперферментемії; характе­ризується потраплянням панкреатичних ферментів у кров і виникненням різ­них геморагічних висипок на животі, обличчі тощо (пізні клінічні симптоми)

8. Холестатичний синдром, або синдром стиснення сусідніх органів, ха­рактерний більше для рака та кіст підшлункової залози. При вираженому на­бряку головки підшлункової залози затруднюється відтік з панкреатичного!' та жовчної проток, в результаті чого виникає механічна жовтяниця або навіть часткова механічна непрохідність

9. Синдром ендокринних порушень може проявлятись клінікою гіперінсу-лінізму, гіпоглікемічних станів і «панкреатогенним» цукровим діабетом вна­слідок атрофії островкових клітин і заміщення їх сполучною тканиною (цук­ровий діабет виникає через 5 років після перенесеного панкреатиту, при якому відносно часто виникають гіпоглікемічні стани; менша потреба в інсуліні, в середньому вона складає 10-45 ОД/добу з наступним ураженням судин)

Фізикальні критерії:

1. Симптом Воскресенського — відсутність пульсації черевної аорти за рахунок набряку підшлункової залози

2. Позитивна точка Дежардена — проводиться лінія від пупка до вершини обох пахвинних впадин і на лінії справа вище пупка на 5-6 см визначається болючість

3. Точка Мейо-Робсона — передня (на межі середньої і верхньої третини лінії від пупка до середини лівої реберної дуги); задня (в лівому реберно-хребтовому куті)

4. Симптом Грота — атрофія підшкірно-жирової клітковини в ділянці проекції підшлункової залози

5. Симптом Кулена — ціаноз навколо пупка

6. Симптом Барельхеймера — поява пігментації на шкірі над ділянкою підшлункової залози

7. Симптом Мюсі-Георгієвського — біль при натискуванні між ніжками лівого грудино-ключично-соскового м'яза в місці прикріплення до медіаль­ного краю грудини

8. Симптом Малле-Гі — болючість зліва нижче реберної дуги уздовж зо­внішнього краю прямого м'яза живота

9. Симптом Кача —шкірна гіперестезія в зоні інервації VIII грудного сег­мента зліва

10. Симптом Тужиліна — поява яскраво-червоних плям на шкірі грудей, спини, живота, які являють собою аневризми судин і не зникають при на­тискуванні

11. Симптом Грея-Турнера — поява плям ціанозу на бокових поверхнях живота

12. Симптом Мондора — поява плям ціанозу на щоках

 

Алгоритм 4.35. Лабораторні, біохімічні та інструментальні критерії діагностики хронічного панкреатиту [12]

1. Критерії загального аналізу крові:

— лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ різного ступеня вираженості, рідше лейкопенія (при гіперферментемії), еози-нофілія (при алергічному компоненті), рідко анемія (зниження кількості ге­моглобіну та еритроцитів)

2. Біохімічні критерії:

— рівень загального білка (особливо при мальабсорбції) може бути по-
ниженим; __________________________________________________________________

— диспротеїисмія (збільшення а,- та а₂-глобулінів і зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту);

— при гіперферментних панкреатитах — збільшення активності АсАТ і АлАТ;

— при порушенні відтоку жовчі та розвитку реактивного гепатиту — збільшення вмісту білірубіну;

— активність амілази (діастази) в сечі і крові підвищена

3. Критерії копрограми: визначаються непереварені м'язові волокна (креа-торея), нейтральний жир (стеаторея) та зерна крохмалю (амілорея)

4. Критерії порушення зовнішньосскреторної функції підшлунковоїзалози (визначення ферментів у дуоденальному вмісті):

— гіпосекреторний тип секреції — зниження продукції ферментів, бікар­бонатів при нормальному об'ємі секреції;

— гіперсекреторний тип секреції — нормальний або підвищений об'єм секрету та дебіт-бікарбонатів, збільшення активності ферментів;

— обтураційний тип секреції з нижнім блоком (зменшення об'єму секре­ту при нормальній концентрації бікарбонатів і ферментів) або верхнім бло­ком (зниження об'єму секрета, підвищення концентрації ферментів, нор­мальний вміст бікарбонатів);

— дуктулярний тип — зниження об'єму секрету, нормальна продукція ферментів, різке підвищення концентрації бікарбонатів

5. Критерії порушення внутрішньоескреторної функції підшлункової залози:

— вміст цукру в крові може підвищуватись (норма цукру за ортотолуїди-новим методом — 3,5-5,5 ммоль/л) за рахунок цукрового діабету;

— визначення цукрової або інсулінової кривої (остання проводиться радіоімунним методом): при цукровому діабеті після прийому 50 г цукру че­рез 30 хв цукор в крові підвищується, крива утворює другий горб (в нормі він відсутній)

6. Інстумснтальні критерії:

6.1. Рентгенографічні критерії огляду черевної порожнини: кальцифікати у проекції підшлункової залози, при збільшенні головки підшлункової за­лози вона «піднімає» антральний відділ шлунка зі збільшенням ретрогас-трального простору і може викликати втиснення по задній стінці шлунка, «розвертання» петлі залози

6.2. Критерії комп'ютерної томографії органів черевної порожнини: збільшення залози, нечіткість її контурів, інфільтрація навколишніх тканин, некроз і кісти, неоднорідність структури органа за рахунок фіброзу, кальци­фікати, а пізніше — зменшення залози та розширення вірсунгової протоки

6.3. Критерії УЗД: структура підшлункової залози неоднорідна (чергуван­ня ділянок різної схогенності), розширення панкреатичної та жовчної про­ток, пізніше збільшення чи зменшення розмірів залози, можливе виявлення кіст або кальцифікатів

6.4. Критерії ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (кон­траст вводиться безпосередньо в вірсунгову протоку) застосовується рідко, оскільки метод дає ряд серйозних ускладнень (загострення захворювання, нагноєння кіст, холестаз тощо). Цей метод дає змогу віддиференціювати хронічний панкреатит від раку залози, виявляє стенозування проток, каль-цинати

6.5. Критерії внутрішньопротокової соноірафії (ультразвуковий датчик вводиться в вірсунгову протоку): зміни в протоках та паренхімі залози