Лікування і профілактика асциту з урахуванням результатів доказової медицини

 

Препарати	Зміст стандарту	Клас, рівень доказо­вості
Антагоністи альдо­стерону	Дієта з обмеженням натрію, застосування спіронолактону і фуросеміду є ефективними у профілактиці накопичення рідини і рецидиву асциту у пацієнтів з цирозом. Таку комбі­націю препаратів рекомендують при неефективності дієти з низьким вмістом натрію (2 г/добу) для контролю асциту
В крупних РКД виявлено, що при ЦП обмеження натрію, прийом спіронолактону і фуросеміду ефективні для конт­ролю асциту в 90% пацієнтів. Спіронолактон застосову­ють у якості препарату першої лінії для лікування асциту, як препарати другої лінії застосовують спіронолактон у дозі 100 мг/добу + фуросемід у дозі 40 мг/добу (деяким пацієнтам дозу спіронолактону збільшують до 600 мг/добу) (!)
Діуретини	Застосуванню діуретиків у чутливих до них пацієнтів по­трібно надавати перевагу перед повторними парацентеза-ми до тих пір, поки асцит не стане рефракторним до такого лікування або не приєднається інфекція
Парацентез	Якщо на фоні діуретичної терапії виникає ХНН, то рекомен­дують не приймати препарати, а зробити парацентез. При цьо­му слід видаляти всю асцитичну рідину (не частіше 1 разу в 2 тиж. або при наростанні задишки). Повторний парацен­тез — це альтернатива медикаментозній терапії
При проведенні парацентезу у порівнянні з застосуванням діуретиків виживання пацієнтів однакове. Введення альбу­міну після великих за об'ємом парацентезів (> 5 л рідини) може запобігати порушенню мікроциркуляції і ХНН (!)	І
Холести-рамін	Зменшує шкірний свербіж, зв'язує жовчні кислоти та інші аніони. Це препарат першої лінії, який може перешкоджати всмоктуванню інших медикаментів (дигоксин, пеніцилін, пропранолол, левотироксин)
Урсодезок-сихолісва кислота	Практично у всіх хворих на ЦП розвивається біліарна не­достатність. Для поповнення дефіциту жовчних кислот у кишечнику використовують урсодезоксихолієву кислоту. Призначення її разом з кишечними антисептиками підвищує бактеріцидність жовчі і кишечного вмісту, пригнічує бактері­альний ріст в ньому, купує бродильну та гнильну диспепсію
Парацетамол застосовують у половинній добовій дозі для зменшення болю
НПЗП	Відома гепатотоксичність парацетамолу, у максимальній дозі (4 г/добу) є ризик розвитку некрозу печінки при хроніч­ному алкоголізмі	II
Анти­біотики	При спонтанному бактеріальному перитоніті ефективні: норфлоксацин у дозі 400 мг/добу, ко-тримоксазол по 1 табл. 5 разів на тиж., ципрофлоксацин по 750 мг/добу	І
Цефотаксим у дозі 2 г/добу попереджує розвиток бактеріаль­ного перитоніту під контролем результатів бактеріологічно­го дослідження асцитичної рідини	А
При рано діагностованому спонтанному бактеріальному пери­тоніті проводиться тривала профілактична терапія норфлокса-цином або ко-тримоксазолом, що суттєво зменшує смертність	І
Профілак­тика кровотечі із варикозно розширених вен	Призначають норфлоксацин по 400 мг 2 рази на день протя­гом 7 днів перорально або ципрофлоксацин по 400 мг/добу, або амоксицилін + клавуланова кислота по 3 г/добу в/в, по­тім до 3 діб після зупинки кровотечі	А
При виникненні бактеріальних інфекцій у пацієнтів з ЦП смертність протягом 4 тиж. значно перевищує групу контролю	І
Бактеріальні інфекції сприяють розвитку повторних кровотеч	І
Етіологічне лікування ЦП
Проти­вірусна терапія	Показана переважно при компенсованих вірусних ЦП. Пре­парат вибору при вірусних ЦП С і Д — інтерферон альфа, при­значають по 3 млн ОД п/ш через день протягом 12 міс. При С-вірусному ЦП можна призначати пегіліровані інтерферони альфа-2а в дозі 90-180 мкг/тиж. або пегіліровані інтерферони альфа-2в по 0,5-1,5 мкг/тиж. у комбінації з рибавірином у дозі 800-1400 мг/тиж. При В-вірусному ЦП краще призначати ла-мівудин по 100 мг 1 раз/добу протягом 12 тиж. і більше
Вакцинація проти гепатитів А і В
	Проводиться усім пацієнтам ЦП при наявності показань	В
При гепатиті А вводять дві дози вакцини з інтервалом від 6 до 18 міс	II
При гепатиті В вводять три дози вакцини через 1 та 6 міс	III

 

ПЕЧІНКОВА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ

Термін «печінкова енцефалопатія» застосовується для характеристики як легких порушень, що виявляються за допомогою високочутливих лаборатор­них тестів, так і важких форм, які закінчуються печінковою комою.

Визначення. Печінкова енцефалопатія — це симптомокомплекс пору­шення діяльності ЦНС, який виникає при печінковій недостатності і супро­воджується значними змінами свідомості.

Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку печінкової енцефалопатії при гострих і хронічних гепатитах, цирозах печінки, новоутвореннях:

1. Значне прогресування основного захворювання.

2. Стравохідно-шлунково-кишкові кровотечі.

3. Медикаменти: прийом діуретиків (гінокаліємія, гіпомагніємія, азотемія), седативних препаратів, опіатів (в тому числі кодеїн), пентазодину тощо.

4. Вживання алкоголю.

5. Надлишкове вживання білка (тільки при важких захворюваннях печінки).

6. Інфекції: грудної клітки, сечового тракту, спонтанний бактеріальний перитоніт при асциті.

7. Параабдоменоцентез.

8. Гепатоцелюлярна карцинома.

9. Значне прогресування основного захворювання.

Основні патогенетичні ланки печінкової енцефалопатії [32, 41]:

1. Значний некроз гепатоцитів призводить до утворення церебротоксичних речовин, які надходять у кров із ШКТ і печінки: амінокислоти та продукти їх деградації (аміак, феноли, меркаптани тощо), продукти гідролізу та окислен­ня вуглеводів (ацетон, молочна, піровиноградна та інші кислоти); продукти порушення метаболічних процесів жирів (низькомолекулярні кислоти, ГАМК тощо), несправжні нейротрансмітери (глутамін, аспарагін тощо).

2. Велике значення в утворенні церебротоксичних речовин має патоло­гічна мікрофлора кишечника. Азотовмісні токсичні продукти можуть ми­нати паренхіму печінки через портокавальні анастомози та сполучення між розгалуженнями воротної та печінкової вени на фоні різко зниженої детокси-каційної функції печінки.

3. Порушення кислотно-лужного стану та електролітного складу крові з розвитком дихального та метаболічного алкалозу (рідше ацидозу), гіпокаліє-мії, гіпохлоремії, гіпонатріємії, гіпомагніємії тощо.

4. Розвиток таких порушень гомеостазу та гемодинаміки, як гіповолемія, дегідратація, портальна гіпертензія та колатеральний кровоток.

5. Зміни онкотичного та гідростатичного тиску.

Провокуючі фактори виникнення печінкової енцефалопатії:

• кровотечі із варикозного розширення вен стравоходу;

• прийом седативних препаратів і транквілізаторів;

• масивна діуретична терапія;

• вживання алкоголю;

• інфекційні ускладнення;

• операції, накладання портокавального анастомозу;

• надмірне вживання тваринних білків;

• хірургічне втручання при інших захворюваннях;

• лапароцентез з видаленням великої кількості асцитичної рідини без допо­міжного введення альбуміну.

Клініка та діагностика. Визначають клініко-лабораторно-інструментальні симптоми хронічних гепатів, цирозів печінки (алгоритми 4.26; 4.27)

Розрізняють 4 ступені важкості печінкової енцефалопатії, які докладно розглядаються в табл. 4.46.

Таблиця 4.46