Алгоритм 4.28. Стандарти лікування хронічного гепатиту

Різної етіології

 

Діагноз	Схеми лікування
ХВГ типу В у фазі реплікації вірусу	При високій активності: 1. Препарати а-інтерферону по 5 мли МО щодня або по 10 млн МО 3 рази на тиждень протягом 16-24 тиж. 2. Преднізолон по 30 мг на добу перші 3 тиж., 4-й тиж- день — 15 мг на добу, 5-6 тиж. — перерва у лікуванні, потім сх-інтерферон по 10 млн МО 3 рази на тиждень протягом 6 міс 3. а-Інтсрфсрон по 10 млн МО 3 рази на тиждень + есенціа- ле по 10-20 мг/добу в/в упродовж 4-6 тиж. з подальшим перо- ральним прийомом по 2 капсули 3 рази на день до закінчення інтерферонотерапії (6 міс)
ХВГ типу В у фазі реплікації вірусу	4. Синтетичні аномальні нуклеозиди (ламівудин, ганцик-ловір, адсновір, фамцикловір тощо по 100 мг) + а-інтерферон у дозі 1,5 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 6 міс При низькій реплікативній активності: а-інтерферон по 5 млн МО 3 рази на тиждень протягом 3-6 міс У фазі інтеграції вірусу: Есенціале по 5-10 мл/добу в/в упродовж 10-14 днів, потім перорально по 2 капсули 3 рази 6-8 тиж. + вітаміни В,, В6, ас­корбінова кислота в стандартних дозах 2-4 тиж.
ХВГ типу С (РНК НСУ) +, НСУ-генотип I, вірусне перевантаження > 2 млн копій/мл, АлАТ, АсАТ> 1,5-2 N	1. Схема 1-го вибору: а-інтерферон — 3 млн МО 3 рази на тиждень, або иегііитрон — 1,5 мг/кг 1 раз на тиждень, або пе- гасіс — 180 мкг 1 раз на тиждень + рибавірин — 1,0-1,2 г/добу впродовж 12 міс 2. Схема 2-го вибору: а-інтерферон 3 млн МО щоденно 2-4 тиж., потім (з 5 до 12 тиж.) — 6-10 млн МО 3 рази на тиж- день, з 13 до 48 тиж — 3 млн МО 3 рази на тиждень
ХВГ типу С (РНК НСУ +, НСУ-генотип 2 або 3), вірусне навантаження > 2 млн копій/мл, АлАТ,АсАТ> 1,5-2 N	1. Схема 1-го вибору, а-інтерферон — 3 млн МО 3 рази на тиждень, або пегіінтрон — 1,5 мг/кг 1 раз на тиждень, або не- гасіс — 180 мкг 1 раз на тиждень + рибавірин — 1,0-1,2 г/добу протягом 6 міс 2. Схема 2-го вибору: а-інтерферон 3 млн МО 3 рази на тиждень 12 міс, пегіінтрон — 1,5 мг/кг або пегасіс — 180 мкг 1 раз на тиждень протягом 12 міс
ХВГ типу С (РНК НСУ + АлАТ, АсАТ-Ы)	Лікування не проводиться, спостереження з визначенням рівня АлАТ, АсАТ кожні 6 міс. Симптоматичне лікування
ХВГ типу О	1. ІФН-а по 5 млн МО щодня або 9 млн МО 3 рази на тиж- день упродовж 6-12 міс 2. ІФН-а по 10 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 6 міс, потім по 6 млн МО 3 рази на тиждень ще 6 міс
Аутоімунний гепатит	1. Схема 1-го вибору: преднізолон по 30-40 мг/добу впро- довж 2-4 тиж., а потім зменшують дозу поступово до 10 мг/добу + креон або панцитрат по 1 капсулі 3 рази на день по 2 тиж. що- квартально 2. Схема 2-го вибору при недостатній ефективності: пред- нізолон 30 мг/добу в перші 5 тиж. + цитостатик азатіоприн по 50 мг/добу, а потім підтримуюча доза преднізолону складає 10 мг, азатіоприну — 25 мг/добу

 

 

Хронічний алкогольний гепатит

1. Глюкоза 500 мл 10%-ного розчину в/в + 10 мл гептралу + 10 мл хофітолу + 4 мл 0,5%-ного розчину ліпоєвої кислоти протягом 10 днів

2. Для боротьби з алкогольною інтоксикацією та ж суміш + вітаміни В₁₂ протягом 5 днів + 10-15 мл методоксилу впродовж 5-7 днів

3. Для стабілізації мембранних процесів у гепатоцитах, нормалізації жирового, вуглеводного, білкового обмінів та пригнічення активності ПОЛ призначають глутаргін по 250 мг перорально або в/в 5-20 мл 4%-ного розчину курсовою дозою 12-35 г + креон або панцитрат (при наявності диспепсії) по 1 капсулі 3 рази на день упродовж 2 тиж. + полівітаміни

4. Підтримуюче лікування після основного курсу: есенціа-ле по 1-2 капсули 1 раз на день + пікамілон по 2 табл. 2 рази на день протягом 1-2 міс

5. Глюкокортикостероїди при тяжкому алкогольному ге­патиті

6. Пентоксифілін перорально по 400 мг 3 рази на день 4-6 тиж.

7. Есенціале по 500-1000 мг в/в 2-3 тиж. з наступним при- значенням по 1800 мг/добу перорально 3 6 міс

Алгоритм 4.29. Диференційоване застосування гепатопротекторів при синдромі цитолізу різної етіології

 

Етіологія цитолізу	Гепатопротектори, які необхідно застосовувати
Вірусний цитоліз	Урсофальк, есенціале Н, ербісол
Алкогольний цитоліз	Есенціале Н, гептрал, ербісол, цитраргінін
Медикаментозний цитоліз	Гептрал, есенціале Н (при відсутності холестазу), цитраргінін
Цитоліз аутоімунного походження	Урсофальк

Таблиця 4.34

Стратегія лікування хворих з наявністю аутоантитіл та вірусних маркерів [Craza A. J., 1995J

 

Клінічний профіль	Стратегія лікування
Інфекція в минулому:
HBs (-), анти-HBs (+)	Глюкокорти костероїди
Анти-НВс IgM (-)
Анти-НА V IgM(-)
Несправжньо позитивні вірусні маркери:
Анти-НСУ(+), RIBA (-)	Гл юко корти костероїди
Aumu-HCV(+), HCVRNA (-)

4.12. ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ

В нормі через печінку протікає біля 1 л портальної та 0,5 л артеріальної крові за 1 хв при низькому тиску (4-6 мм рт. ст.). Обидва потоки з'єднуються на рівні синусоїдів, де змішується портальна та артеріальна кров, яка інтенсив­но контактує з мікроворсинками гепатоцитів в просторах Диссе, що забезпе­чує виконання печінкою метаболічних функцій.

Визначення. Цироз печінки — хронічне дифузне прогресуюче захворюван­ня печінки, яке проявляється структурною перебудовою її паренхіми у вигля­ді вузликової трансформації та фіброзу внаслідок некрозу гепатоцитів, появою шунтів між портальною і центральними венами в обхід гепатоцитів з розвитком портальної гіпертензії і наростаючої печінкової недостатності. Цироз печінки займає перше місце серед причин смертності від хвороб органів травлення. Його розповсюдженість складає 2-3% і він в 2 рази частіше зустрічається у чоловіків старше 40 років. За останні роки цирозом печінки хворіють у 1,5 разів частіше.

Етіологія. Причини розвитку захворювання наступні:

1. Хронічний вплив вірусів В, С, О.

2. Тривале вживання алкоголю.

3. Вплив токсичних речовин (розчинники, що містять хлор, інсектициди), деяких медикаментів (метотрексат, циклофосфамід, аміодарон тощо).

4. Аліментарна недостатність (дефіцит білків, вітамінів та ліпотропних факторів).

5. Порушення обміну окремих речовин: заліза (гемохроматоз), міді (хворо­ба Коновалова-Вільсона), дефіцит а^антитрипсину.

6. Тривалий внутрішньо- і позапечінковий холестаз (хвороба жовчовивід­них шляхів), порушення венозного відтоку з печінки (синдром Бадда-Кіарі, констриктивний перикардит), ХСН (при ній розвивається фіброз, а не цироз, але історично ці зміни називають циротичними).

Патогенез захворювання складний.

1. Провідним патогенетичним фактором при цирозі печінки є розвиток мостовидних некрозів у паренхімі, що призводить до загибелі гепатоцитів і значного зниження функціональної здатності цього важливого органу, який нейтралізує та метаболізує всі складні метаболічні розпади різних речовин.

2. Некрози порушують нормальну регенерацію печінки в результаті роз­витку сполучної тканини, яка розділяє дольку на декілька неправильних час­тин (несправжніх дольок), що сприяє розвитку шунтування кровоплину в об­хід гепатоцитів.

3. Значно порушується архітектоніка печінкових дольок, новостворені бал­ки не завжди орієнтовані від портального тракту до центральної вени, відбува­ється погіршення кровопостачання гепатоцитів у новоутворених несправжніх дольках, що сприяє виникненню гіпоксії на тлі хронічного запального процесу.

4. Обхідний портальний кровообіг при цирозі печінки сприяє розвитку ендотоксинемії, бактеріемії, активації системи гуморального імунітету, гіпер-гамаглобулінемії, зниженню детоксикаційної функції печінки (азотистих спо­лук кишкового походження, метаболізму лікарських засобів).

5. Відбувається стиснення регенераторними циротичними вузлами термі­нальних розгалужень печінкових вен і гілок ворітної вени в портальних трак­тах, що є основною причиною розвитку портальної гіпертензії. Поряд з цим підвищенню тиску в системі ворітної вени сприяють артеріовенозні анасто-мози між гілками печінкової артерії і ворітної вени у фіброзних септах, а на пізніх етапах захворювання відбувається блокада відтоку портальної крові, сповільнення кровообігу, а в деяких випадках і виникнення зворотного крово­обігу у воротній вені.

6. Спостерігається імунологічне порушення, збільшення прозапальних цитокінів.

Класифікацій цирозів печінки існує багато. Наводимо одну із них, яка об'єднує ряд відомих класифікацій [Акапулько, 1974; ВООЗ, 1978, з доповнен­нями Логінова А. С, Блока Ю. Е., 1987; Лос-Анджелес, 1994, та уточнення МКХ-10].

І. За етіологією:

— вірусний (вірусний гепатит В, С, D, G);

— алкогольний;

— токсичний;

— аутоімунний (внаслідок аутоімунного гепатиту);

— внаслідок метаболічних порушень (хвороби Вільсона-Коновалова, недо­статності а,-антитрипсину, глікогенозу IV типу, галактоземії);

— застійний (при хронічній серцевій недостатності);

— біліарний (первинний і вторинний);

— криптогенний (з невідомою або невстановленою етіологією)

II. За морфологічною характеристикою:

— дрібновузловий (вузли діаметром 1-3 мм);

— великовузловий (вузли різних розмірів, діаметром 5 мм і більше);

— змішаний (дрібно-, великовузловий);

— неповний перетинковий (септальний)

III. За активністю та швидкістю прогресування:

— активний (з помірною або високою активністю) та неактивний;

— швидкопрогресуючий, повільнопрогресуючий, латентний

IV. За важкістю перебігу:

— компенсований (печінкова енцефалопатія та асцит відсутні);

— субкомпенсований (печінкова енцефалопатія І—II ступенів, асцит добре коригується медикаментозною терапією);

— декомпенсований (печінкова енцефалопатія НІ ступеня, резистентний напружений асцит)

V. Ускладнення:

— печінкова кома (або прекома);

— кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, геморої­дальних вен;

— тромбоз воротної вени;

— бактеріальний перитоніт;

— цироз-рак

 

Класифікацію ступенів активності та тяжкості цирозу печінки наведено в табл. 4.35; 4.36.

Таблиця 4.35

Ступені активності цирозу печінки [за С. Д. Подьшовой, 1993]

 

Показники сироватки крові	Помірна активність	Висока активність
а2-Глобулін, %	Підвищений до 13	Понад 13
у-Глобулін, %	Підвищений до 27-30	Понад 30
Тимолова проба, од	Підвищена до 8-9	Понад 9
Сулемова проба, мл	Знижена до 1,2-1,8	Менше ніж 1,2
АлАТ	Підвищена в 1,5-2 рази	Підвищена в 3 рази і більше

Таблиця 4.36

Ступені тяжкості цирозу печінки [за критеріями Уайльда, 1964, у модифікації П'ю, 1973]

 

Цифро­вий екві­валент, бали	Білірубін крові, мг/100 мл	Альбумін сироват­ки крові, г/100 мл	Протром-біновий індекс, %	Печінкова енцефало-патія, стадії	Асцит
	<2	>3,5	80-100	Немає	Немає
	2-3	2,8-3,5	79-60	І-ІІ	М'який (епізодичний), добре коригується медика­ментозними препаратами
	>3	<2,8	<60	І1І-ІУ	Напружений рефрактер-ний (резистентний до медикаментозної терапії після парацентезу, швид­ко прогресує)

 

Приклади формулювання діагнозу:

1. Великовузловий прогресуючий цироз печінки, НУС етіології в активній фазі, стадія компенсації.

2. Цироз печінки алкогольної етіології, дрібновузловий, з помірною актив­ністю, повільнопрогресуючий, субкомпенсований.

 

Клініка та діагностика захворювання наведені в алгоритмі 4.30.

Алгоритм 4.30. Стандарти діагностики цирозів печінки (див. алгоритм 4.26.) [12] Критерії за даними клінічних синдромів

1. Больовий

2. Астенічний

3. Диспепсичний

4. Холестатичний

5. Геморагічний

6. Лихоманковий

7. Дисгормональний

8. Суглобовий

9. Набряково-асцитичний

10. Енцефалопатичний

Об'єктивні критерії:

1. Жовтяниця

2. «Печінкові» знаки

3. «Барабанні» палички

4. Гепатомегалія

5. Спленомегалія

6. Синдром портальної гіпертензії (метеоризм, набряки, асцит, голова медузи)

Лабораторні критерії (див. алгоритм 4.27):

1. Гематологічні: анемія (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну), гіперспленізм (зменшення кількості лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів), протромбіновий час або індекс знижені

2. Синдром цитолізу. Синдром холестазу

3. Синдром імунного запалення

4. Синдром недостатності синтетичної функції печінки

5. Синдром печінкової гіперазотемії

Інструментальні критерії:

1. Ультразвукові критерії:

— збільшення печінки різного ступеня (але можливе зменшення за ра­хунок атрофії), наявність нерівності контуру вентральної поверхні печінки, ущільнення капсули, широка смуга високої ехогенності, в паренхімі визна­чаються щільні стрічкоподібні структури;

— з боку судин грубі порушення (зниження кровонаповнення судин, від чого вени мало відрізняються від навколишньої тканини, дрібні судини не визначаються, збільшення діаметру портальної вени більше 15 мм, а селе­зінкової вени — більше 10 мм, реканалізація пуповинних вен, спонтанні судинні шунти);

— пізно формується збільшена селезінка;

— ехолокація дозволяє діагностувати накопичення асцитичної рідини спо­чатку навколо печінки, а потім і в бокових відділах живота та в малому тазу

2. Радіонуклідні критерії:

— час напівперіода кліренсу радіофармпрепарату в крові подовжується до 10 хв, максимум концентрації в паренхімі печінки — до 44 хв, напівперіод екскреції радіоізотопу із печінки — 200 хв, розподілення ізотопу крупно-вогнищеве, нерівномірне, нерідко більш інтенсивне зображення лівої долі;

— часто спостерігається зменшення розмірів печінки внаслідок різкого зниження накопичення ізотопу в краєвих зонах;

— структура селезінки стає неоднорідною внаслідок тромбозів і вогни­щевої інфільтрації

Характеристика клінічних ознак цирозу печінки

Патогенез клінічних симптомів цирозу печінки наведений в табл. 4 .37.

Особливості клінічних критеріїв первинного біліарного цирозу печінки наведені в табл. 4 .38.

Таблиця 4.38