Антибактеріальна базисна терапія

Проводиться з метою пригнічення синтезу ферментів і розвитку запален­ня з урахуванням можливого проникнення антибіотиків у підшлункову за­лозу з призначенням карбапенемів, фторхінолонів (ципрофлоксацин, ципро-лет, особливо пефлоксацин), кліндаміцину, мезлоциліну, метронідазолу (при анаеробній флорі в комбінації з цефалоспоринами Ш-ІУ покоління; менше проникають в залозу захищені пеніциліни, аміноглікозиди, тетрацикліни в оптимальних дозах)

Крок 7

Лікування гіпоферментних хронічних панкреатитів шляхом корекції зовнішньосекреторної недостатності залози (замісна терапія)

— панкреатин (містить амілазу, протеазу та ліпазу) по 1 г 3-6 раз перед їдою;

під час або після їди:

— ораза по 1 чайній ложці (2 г) 3 рази на день;

— панзинорм по 1-2 табл. З рази на день;

— фестал (ензистал, дигестал) по 1-3 драже 3 рази на день (містить жовч­ні кислоти);

— панкурмен по 1-2 драже 3 рази до їди;

— катазим-форте по 1 табл. З рази на день;

— нігедаза по 1-2 табл. З рази на день;

— солізим (ліполітичний фермент) по 2 табл.З рази на день;

— трифермент по 1-3 драже 3 рази на день;

— сомілаза по 1 табл. З рази на день;

— мезим-форте по 1-3 драже 3 рази на день;

— меркензим по 1-2 табл. З рази на день;

— креон (по 10-25 тис. ОД ліпази) — один з кращих препаратів, захище­ний оболонкою від соляної кислоти шлункового вмісту — по 1-2 капе. 3-4 рази на день;

— панцитрат (близький до креону) по 1 капе. З рази на день;

— лікреаз (вміщує 12 тис. ОД ліпази) по 1 капе. З рази на день

 

Емпіричне антибактеріальне лікування панкреонекрозу згідно з реко­мендаціями доказової медицини розглянуто в табл. 4.54.

Таблиця 4.54

Емпірична протимікробна терапія при панкреонекрозі

 

Захворю­вання	Збудники	Засоби І ряду	Альтернативні засоби
Папкрео-некроз	ЕіпсгоЬас-Ісгіссае Б. аигеив Е. ґесаіія	Іміиенем Меропе-нем	1. Цефепім + метронідазол 2. Цефоперазин / сульбактам + амікацин 3. Цефтазидим + метронідазол + амікацин 4. Пефлоксацин + метронідазол + аміка- цин 5. Ципрофлоксацин (ципролет) + метро- нідазол + амікацин

Лікування окремих форм хронічного панкреатиту наведено в алгоритмі 4.37.

Алгоритм 4. 37. Патогенетичні особливості лікування окремих форм хронічного панкреатиту [12]

Біліарнозалсжний панкреатит

— Перші 3 дні — голод (за показаннями — парентеральне харчування)

— Соматостатин (октреотид) по 100 мкг 3 рази надень п/ш 5 днів (безпо­середньо пригнічує екзокринну функцію підшлункової залози)

— При неефективності — блокатори шлункової секреції парентерально (лосек 40 мг в/в або фамотидин — 40-80 мг кожні 3 год)

— При збереженому болі — метамізол 2 мл 5% розчину чи папаверин 2 мл 2%-ного розчину; баралгін 5 мл в/в, в/м

— При збережених болях і тенденції до зростання морфологічних ознак запалення — малоінвазивні хірургічні втручання:

— встановлення стенту;

— дренування холедоха;

— папілосфінктертомія;

— ендоскопічна вірсунготомія;

— дренування жовчного міхура

2. Біліарнозалежний панкреатит з різким збільшенням ферментів
у крові

— Соматостатин (октреотид) 100 мкг 3 рази п/ш

— Антиферментні препарати (контрикал, гордокс, тразілол по 100 000 ОД в/в при наявності випоту в плевральній порожнині; в черевній порожни­ні — видалення рідини та введення протиферментних препаратів)

— При необхідності — кардіотоніки, дихальні аналентики

— З метою детоксикації— застосування сорбентів, гемо-, лімфо- і плаз-мосорбція

3. Алкогольний панкреатит (важкий варіант)

— Соматостатин (октреотид) 100 мкг 3 рази п/ш 5 днів і більше в залеж­ності від активності запального процесу і важкості захворювання

— Розчин даларгіну по 2 мл 2 рази и/ш чи в/в протягом 5-10 днів

— Блокатори секреції (інгібітори протонової помпи) — лосек — 40-80 мг/добу в/м 5 днів з переходом на пероральний прийом препарату

— Поліглюкін 400 мл/добу, неогемодез 300 мл/добу в/в

— Розчин глюкози — 500 мл 5-10%-ного розчину з адекватною кількіс­тю інсуліну в/в

— Анальгетики: дроперидол 2,5-5 мг + фентаніл 0,5-1 мг в/в чи лідокаїн 400 мг/добу

— Поліферментні препарати

4. Алкогольний панкреатит (легкого чи середньотяжкого перебігу,
набрякова форма)

— Даларгін 2 мл п/ш 5-10 днів

— Блокатори протонової помпи — лосек 40-80 мг/добу в/в, а потім перо-рально в оптимальній дозі чи лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 рази на день

— Поліглюкін 400 мл + розчин глюкози (500 мл 5-10%-ного розчину з адекватною кількістю інсуліну в/в)

— Поліферментні препарати

— Анальгетики при больовому синдромі протяом 3-4 днів

5. Медикаментозий панкреатит (в основі розвитку якого лежить
використання натрійуретиків)

— Відміна натрійуретиків

— Парентеральне введення різних розчинів з метою усунення ексикозу в адекватній кількості

— Даларгін по 2 мл п/ш 5-10 днів

— Поліферментні препарати

— Анальгетики при вираженому больовому синдромі

6. Вірусний панкреатит
1-й варіант лікування:

— базисна терапія інтерферонами в стандартній дозі протягом місяця;

— поліферментні препарати при зовнішньосеркреторній недостатності;

— спазмолітики, які відновлюють пасаж секрету та усувають спазм 2-й варіант лікування:

— ацикловір 10 мг/кг протягом 5-10 діб з можливим повторним засто­суванням для закріплення ефекту;

— поліферментні препарати;

— спазмолітики (папаверин, дюспаталін)

7. Ідіоматичним панкреатит (у 30%)

— Препарати урсодезоксихолієвої кислоти

— Проводиться біліарна сфінктеротомія

Аутоімунний панкреатит

— Найбільш ефективними в лікуванні є глюкокортикостероїди: предні­золон по 30-60 мг 2 рази на день в/в

При атаці хронічного гіперферментного панкреатиту і неефективному лікуванні пропонують стуненеву схему лікування (кожен новий ступінь дорівнює попередньому і доповнюється більш сильними препаратами [11]:

/ ступінь — базисна терапія (етіотропне, антибактеріальне, цитопротек-торне лікування, покращення відтоку панкреатичного секрету) + пірензепін перорально + Н₂-гістаміноблокатор + ферментний препарат.

// ступінь — базис + блокатор протонової помпи перорально (рабепразол, омез, ланзап, пентопразол) або Н₂-гістаміноблокатор парентерально (фамоти-дин) + ферментний препарат + амінокапронова кислота.

III ступінь — базис + атропін парентерально + блокатор протонової помпи (краще парентерально) + справжній інгібітор протеаз.

IV ступінь — заходи III ступеня + 5-фторурацил або рибонуклеаза, або соматостатин, гемосорбція, або променева терапія, або їх поєднання (при досягненні доброго результату від соматостатину можна відмінити атропін або блокатор протонової помпи).

При легкому перебігові хронічного панкреатиту лікування розпочинають з І ступеня, при потраплянні ферментіву кров — з II ступеня, при вираженому больовому синдромі, парезі кишечника та зниженні АТ — з III ступеня. Заходи IV ступеня повинні проводитись тільки в хірургічному стаціонарі, де необхід­но вирішувати питання про ендоскопічне або хірургічне лікування.

Лікування хронічного панкреатиту з екзокринною недостатністю роз­глянуто в алгоритмі 4.38 і табл. 4.55.

Алгоритм 4.38. Корекція екзокринної недостатності при хронічному панкреатиті [11]

Крок 1

Обмеження жирів до 40-60 г/добу Крок 2

Корекція шлункової секреції при гіпоацидності Крок З

Стимуляція пенкреатичної секреції препаратами кальцію, ксантинами, холецистокінін-октапептидом, депосекретином тощо при відсутності обструкції

Крок 4

Ліпаза 20 тис. ОД/добу Крок 5

Збільшення дози ліпази в 2-4 рази Крок 6

Додати антисекреторні препарати (спочатку антациди, потім Н₂-блокатори рецепторів гістаміну) Крок 7

Деконтамінація тонкого та товстого кишечника Крок 8

Обмеження жирів до 20-30 г/добу

Таблиця 4.55