Квадритераиія II лінії впродовж 7 днів, а при неефективності — 14 днів

Призначається у випадку невдачі попереднього ерадикаційного курсу:

— інгібітор протонової помпи у стандартній дозі 2 рази на добу (дивись вище);

— вісмуту субсаліцилат або вісмуту субцитрат по 120 мг 4 рази на добу;

— метронідазол по 500 мг 3 рази на добу;

— тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу

Примітки:

1. Відсутність принципових відмінностей лікування пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

2. Тривалість курсу фармакотерапії виразок шлунка складає 6-8 тиж., два­надцятипалої кишки — 4-6 тиж.

3. Антисекреторні препарати є засобом базисної терапії загострень пептич­них виразок.

4. При виявленні Helicobacter pylori ерадикаційна терапія проводиться в повному обсязі.

5. Ефективність 14-денного курсу ерадикації на 9-12% вища, ніж 7-денного.

6. Проводиться обов'язковий контроль за ефективністю лікування через 4-6 тиж.

7. У разі повторного виявлення Helicobacter pylori необхідно проводити по­вторний курс із застосуванням терапії другої лінії.

8. При відсутності ефекту від лікування проводиться підтримуюча терапія антисекреторними засобами.

9. Як правило, середній термін загоєння виразки дуоденальної локалізації становить 4-6 тиж, шлункової — 6-8 тиж. При тютюнопалінні термін загоєн­ня виразки збільшується приблизно в 1,5 рази. Повільніше загоюються вираз­ки у людей похилого віку та в осіб з важкою супутньою патологією.

10. Хірургічне лікування проводять при ускладнених пептичних виразках.

Останнім часом удосконалена невідкладна терапія при кровотечах вираз­ки. В гастроентерології тривалий час існувала тактика лікування кровотеч при пептичній виразці з застосуванням промивання шлунка крижаною водою та щадної дієти. Однак при проведенні РКД встановлено, що ці методи лікуван­ня є марними. У таких пацієнтів застосування антибіотиків проти Н. pylori, пригнічення кислотоутворюючої функції шлунка за допомогою інгібіторів протонної помпи є ефективним методом терапії.

З 2000 р. в Україні завдяки патогенетичному лікуванню пептичної виразки щорічні операції на шлунку зменшились у 2, 3 рази.

Тактика надання допомоги при кровотечах наступна [3]:

1. Проводиться фіброгастроскопічна діатермо- або лазерна коагуляція.

2. Голод протягом 1-3 доби, холод на ділянку живота.

3. В/в спочатку струминно, а потім крапельно введення свіжозамороженої плазми та кровозамінників (реополіглюкін, реомакродекс, реоглюман, реосор-білакт, рефортан) із розрахунку 25 мл/кг/добу при різкому падінні AT.

4. В/в введення дицінону 2 мл 12,5%-ного розчину, а потім по 0,25-0,5 г З рази на день перорально.

5. Безперервно в/в крапельно вводять соматостатин (стиламін), добова доза — 0,6 г упродовж 2-3 діб.

6. Екстренна госпіталізація в спеціалізоване відділення.

7. Показане введення в пряму кишку ізотонічного розчину натрію хлориду, 5%-ного розчину глюкози.

8. Після зупинки кровотечі пацієнту призначають амінокапронову кислоту, ін­гібітори Н ₂-рецепторів гістаміну II—III поколінь у середніх терапевтичних дозах.

[University of Michigan Health Sistem Peptic Ulcer Guideline, 2005]

Інститут Американської гастроентерологічної асоціації [2007] рекомендує при шлуноково-кишкових кровотечах нез'ясованої етіології застосовувати гор­мональну терапію соматостатином (його аналогом октреотидом), а також ети-нілестрадіолом та норетестероном. При розвитку кровотечі після геморагічної анемії препарати заліза для парентерального уведення доцільно застосовува­ти тільки у випадку непереносимості цих препаратів для прийому перорально або при порушенні всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті. У США із препаратів заліза зареєстрований тільки глюконат заліза і комплекс заліза з сахарозою. Однак частота алергічних (у тому числі анафілактичних) реакцій досягає 10%. При шлунково-кишкових кровотечах нез'ясованої етіології реко­мендують агіографічні методи лікування. Стандартним методом вважається селективне внутрішньоартеріальне уведення вазопресину, але все більш попу­лярною становиться суперселективна емболізація мікроспіралями, у тому числі в поєднанні з уведенням фрагментів желатинової губки або кульок із полівінилового спирту. Головна перевага успішної емболізації — негайна зу­пинка кровотечі, що дозволяє одразу витягти агіографічний катетер, який не­бажано довго залишати в організмі людини.

Схема 4. Чотирикомпонентна схема ерадикації Н. pylori на основі препара­тів вісмуту протягом 14 днів; показник ерадикації — більше 80%. Використан­ня препаратів вісмута протягом 14 днів, блокаторів Н₂ — рецепторів — про­тягом 28 днів

 

Блокатори Н2-рецепторів гістаміну	Фамотидин 40 мг 1 раз на добу або ранітидин 300 мг 1 раз на добу
Препарати солей вісмута	Вісмута трикалія цитрат 125 мг 4 рази на добу
Антибактеріальні препара­ти: 2 препарати одночасно	Метронідазол 500 мг 3 рази на добу + тетрациклін 500 мг 4 рази на добу

Рекомендації Європейської групи по вивченню Н. pylori [Флоренція, Італія, 2005] (Третій Маастрихтський консенсунс — MAASTRICHT III)

Діагностика перед початком лікування проводиться шляхом використання одного з таких методів дослідження:

• серологічне дослідження (визначення вмісту анти-Н. pylori антитіл класу IgG у сироватці крові);

• визначення Н. pylori;

• інвазивні тести — уреазний тест з біоптатом слизової оболонки шлунка;

• мікробіологічне дослідження для визначення чутливості штамів Н. pylori до метронідазолу.

Лікування

• Склад терапії по першій лінії залишається попереднім: інгібітор протон­ного насоса + кларотриміцин + амоксицилін (або метронідазол), якщо первин­на резистентність штамів Н. pylori до кларитроміцину в даній зоні менше 15-20%.

• Консенсус був досягнутий відносно того, що 14-денний режим має незнач­ні переваги перед 7-денним у плані успішної ерадикації.

• Квадротерапія на основі препаратів вісмута може бути використана у якості альтернативних схем першої лінії.

• При двох невдалих спробах проведення різних ерадикаційних курсів по­казане проведення мікробіологічного дослідження для вивчення чутливості штамів Н. pylori до антибіотиків.

Спостереження після лікування Після проведення курсу антигелікобактерної терапії для оцінки ерадикації рекомендують дихальний тест з сечовиною, міченою ¹³С, а при неможливості його проведення рекомендують лабораторний тест визначення Н. pylori в калі, при цьому бажано використовувати моноклональні антитіла. Це дослідження про­водять не раніше, ніж через 4 тиж. після завершення ерадикаційного лікування.

Таблиця 4.6

Лікування пептичної виразки шляхом ерадикації Helicobacter pylori на сучасному етані [23]

 

Первинна резистентність до препарату	Режим (разовий прийом упродовж 7-10 днів)	Рівень ерадикації в %
Метронідазол < 30% Кларитроміцин (клацид) < 15%	ІПП+К500+А ІПП+К500+М РВС/ВС+К500+М	85-95
Метронідазол > 30% Кларитроміцин (клацид) < 15%	ІПП+К500+А РВЦ/ВС+К%))+А	85-95
Метронідазол > 30% Кларитроміцин (клацид) > 15%	ШП+ВС+М+Т	50-95

Примітки:

ІПП — омепразол, омез 20 мг, ланзопразол, ланзап 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг 2 рази на день

К500 — кларитроміцин 500 мг 2 рази на день

А — амоксицилін 1000 мг 2 рази на день

М — метронідазол по 500 мг 2 рази на день

РВЦ — ранітидин + вісмута цитрат по 1 табл. 2 рази на день

ВС — вісмута субцитрат по 120 мг 4 рази на день

Т — тетрациклін по 250 чи 500 мг 4 рази на день

Важливе значення має проведення протирецидивної терапії (табл. 4. 7).

 

Таблиця 4.7

Методи протирецидивної терапії при пептичній виразці [29]

 

Показання	Схеми
Тривало підтримуюча терапія Long-term treatment:
— Нр+ не загоєна виразка; — ускладнений перебіг виразки в анамнезі; — супутній рефлюкс-гастрит, рефлюкс-езофагіт; — необхідність застосування ульцерогенних препаратів; — симптоматичні виразки; — значні рубцеві зміни з явищами псривісцериту; — «злісні курці»	— 150 мг ранітидину або 20 мг фа-мотидину на ніч або інгібітори протонової помпи омепразол, омез 20-40 мг зранку; — термін 3 роки за виразки дванад­цятипалої кишки або 2 роки за ви­разки шлунка
Терапія «за вимогою» — On-demand treatment:
Неускладнена пептична виразка з показниками ефективного лікування в анамнезі без супут­ньої патології в разі появи перших симптомів шлункової диспепсії без діагностичної ендос­копії (за виразки шлунка — не рекомендується)	Перші 3-4 тиж — інгібітори про­тонової помпи або Н2-гістаміно-блокатори у повній терапевтичній дозі, далі 2 тиж. у половинній дозі
Переривчата терапія — Intermittent treatment:
В умовах відкритої виразки, яка не рубцюється, за ендоскопічними показаннями	Прийом протисекреторних засобів чергують з ендоскопічними заходами
Терапія «за вихідними днями» — Weekend treatment:
Один з різновидів тривало підтримуючої терапії	Протисекреторні препарати у під­тримуючій дозі приймаються лише 3 дні на тиждень (п'ятниця, субота, неділя)

При тривало рецидивуючій формі (2 рази на рік) пептичної виразки анти-секреторні препарати застосовують більш тривало, замінюють НПЗП на пара-цетамол або селективні інгібітори циклооксигенази — 2 (мелоксикам, німесу-лід) або їх прикривають інгібіторами протонової помпи. Хворі обов'язково пе­рестають палити і вживати алкоголь.

Результати проспективних спостережень з доказової медицини свід­чать про те, що в переважній більшості випадків наступає виліковування від Нр-інфекції, тобто виліковується виразкова хвороба. Якщо виразка не рециди-вує, то вона не дає таких ускладнень, як кровотечі та перфорація. Якість життя підвищується, хворий витрачає менше грошей на лікування. Враховуючи такі переваги цієї стратегії лікування, як для пацієнта, так і для суспільства в ці­лому, жоден хворий на виразкову хворобу по можливості не повинен залиша­тись не вилікуваним [23].

Таблиця 4.8

Лікування пептичної виразки згідно з рекомендаціями доказової медицини [24]

 

Назва заходу	Клінічні рекомендації	Клас, рівень доказовості
Анти-секреторна терапія	Лікування диспепсії (біль, дискомфорт в епігастраль-ній ділянці), відміна НПЗП, глюкокортикоїдів. Призна­чають інгібітори протонового насосу після проведення 7- або 14-денного курсу ерадикаційноїтерапії Н. pylori. При загостренні пептичної виразки дванадцятипалої кишки ці засоби призначають відповідно на 21 або 14 днів, а при загостренні пептичної виразки шлунка — відповідно на 28 або 21 день. Однак якщо симптоми загострення не зникають, потрібно консультуватись з хірургом та іншими спеціалістами	Немає даних
	При документально підтвердженій виразці ерадика-ція активної Н. pylori-інфекції сприяє загоєнню ви­разки і знижує ризик рецидиву пептичної виразки 320% в рік до 5% і менше	І
	Антихелікобактерна срадикаційна терапія включає в себе антибіотики та антисекреторні препарати	А
	Існує 2 режими лікування: основна (потрійна терапія) і резервна (квадрогерапія), яку використовують при нефективності основного режиму	Немає
Антихеліко-бактерна терапія	За рішенням лікаря в певних клінічних ситуаціях ква-дротсрапія може бути призначена в якості першочер­гової схеми	даних
Високих показників ерадикації (більше 85-90%) мож­на досягти при суворому виконанні схем антигеліко-бактерної терапії і тривалості терапії
	Більш низькі показники ерадикації спостерігаються при повторних курсах лікування у пацієнтів з невдало про­веденим першим курсом антигелікобактерної терапії
	Недотримання пацієнтом режиму рекомендовано­го лікування, направленого на ерадикацію Н. pylori, може призводити до формування резистентності до антибіотиків
Антихеліко-бактерна терапія	В американських рекомендаціях тривалість ерадика-ційної терапії на основі інгібіторів протонного насосу (лансопразол або омепразол) складає 14 днів; тільки при використанні в цих схемах рабіпразолу допуска­ється скорочення тривалості курсу терапії до 7 днів	Немає даних
Монотерапія антисекре-торними препаратами	Значення інгібіторів протонного насоса і блокаторів Н2-рецепторів гістаміну у якості монотерапії пептич­ної виразки обмежене певними клінічними ситуація­ми. Антисекреторні препарати доцільно застосовува­ти при пептичній виразці обмежений час, необхідний для встановлення діагнозу і підтвердження наявності Н. pylori інфекції	Немає даних

Проведене в Італії РКД [2008] продемонструвало, що при застосуванні пробіотичного препарату В. сіаивіі (один флакон 3 рази на день, в якому зна­ходиться 2х 10⁹ спор) у хворих на захворювання шлунково-кишкового тракту після стандартної антихелікобактерної терапії (кларитроміцин, амоксицилін, рабепрозол) спостерігалась більш низька частота виникнення побічних реак­цій препаратів, а також краща переносимість комбінованої антибіотикотерапії у порівнянні з плацебо.