При гіпертонічній енцефалопатії не рекомендується використовувати клофелін та аміназин, оскільки важко оцінити зміни симптоматики.

6. Різке зниження АТ при кризі до нормальних величин протипоказане, оскільки може призвести до гіпоперфузії та ішемії і навіть некрозу міокарду та інсульту. При гострому порушенні мозкового кровообігу швидкість понижен­ня АТ повинна бути поступовою; при розшаровуючій аневризмі аорти необхід­но швидко понизити АТ на 25% протягом 5-10 хв, а цільовий систолічний тиск у цьому випадку повинен складати 110-100 мм рт. ст. Дуже значне зниження АТ може призвести до інсульту, сліпоти, паралічів, коми, ІМ і смерті. Тому зниження АТ при ҐК повинно бути керованим (його необхідно понижувати не більше ніж на 25%). Винятком є розшаровуюча аневризма аорти, гостра ліво-шлуночкова недостатність, набряк легень, еклампсія.

Профілактика. Первинна профілактика гіпертонічної хвороби включає:

— зниження і нормалізацію маси тіла;

— зменшення вживання кухонної солі та алкоголю;

— підвищення фізичної активності людини;

— покращення якості життя.

Ефективність змін способу життя у хворих на АГ ілюструє табл. 2.56.

Таблиця 2.56

Ефективність змін способу життя у хворих на АГ [35]

 

Спосіб змін способу життя	Заходи	Зниження АТ
Зниження маси тіла	Підтримання нормальної маси тіла (індекс маси тіла — 18,5-24,9 кг/м^2)	На 5-20 мм рт. ст. при втраті маси тіла на 2 кг
Зменшення вживання натрію	Зменшення вживання натрію до 5 г/добу	На 8-14 мм рт. ст.
Зміна режиму харчування	Дієта, багата на фрукти, овочі, молочні продуктами зі зниженим вмістом жирів	На 2-8 мм рт. ст.
Фізична активність	Адекватна аеробна активність — ходьба в середньому темпі не менше ЗО хв за день (більшість днів у тиждень)	На 4-9 мм рт. ст.
Зменшення вживання алкоголю	Не більше 2 прийомів спиртних напоїв (у розрахунку на ЗО мл етанолу, наприклад, 24 унції (1 унція = 28,35 г) пива, 10 унцій вина або 3 унції віскі) на день для чоловіків і не більше 1 прийому у жінок і чоловіків з невеликою масою тіла	На 2-4 мм рт. ст.

Зазначені профілактичні засоби призводять до профілактики розвитку АГ в 20-50%.

Вторинна профілактика гіпертонічної хвороби передбачає регулярний прийом антигіпертензивних препаратів упродовж усього терміну підвищення AT, що призводить до зниження смертності від мозкового інсульту на 40-45% і смертності від ІМ на 15-20%. Ці переконливі дані свідчать про необхідність проведення профілактики гіпертонічної хвороби серед населення.

Більш детально первинна та вторинна профілактика ІХС при АГ відобра­жена в табл. 2.57.

Таблиця 2.57

Рекомендації ЄТК/ЄТАГ [2007] щодо лікування АГ з метою первинної та вторинної профілактики ІХС

 

Ситуація	Цільовий рівень AT, мм рт. ст.	Зміни способу життя	Показання до застосування антигіпертензивних препаратів
Профілактика ІХС у загальній популяції	< 140/90	Так	• Будь-який антигіпертензивні препарати у вигляді моно-і комбінованої терапії
Високий ризик розвитку ІХС	< 130/80	Так	• Інгібітори АПФ або діуретик та їх комбінація
Стабільна стенокардія	< 130/80	Так	•БАБ • Інгібітори АПФ • БРА II
Нестабільна стенокардія /ІМ без підйому сегмента 5Г	< 130/80	Так	• БАБ (при стабільній гемодинаміці) • Інгібітори АПФ • БРА II
ІМз підйомом сегмента 8Т	< 130/80 в Європ. рекомендаціях, < 120/80 в Америк. рекомендаціях	Так	• БАБ (при стабільній гемодинаміці) • Інгібітори АПФ • БРА 11
Дисфункція ЛШ і розвиток СН	< 120/80	Так	• Інгібітори АПФ або БРА II • Антагоністи альдостерону, тіазидові або петльові діуретики у осіб негроїдної раси
АГ у хворих із захворюваннями нирок	< 130/80	Так	• Інгібітори АПФ • БРА II • АК

Враховуючи той факт, що при гіпертонічній хворобі рано і часто розвива­ється атеросклероз та ІХС, навіть на фоні нормального рівня холестерину в крові, таким пацієнтам показане тривале застосування антисклеротичних пре­паратів статинів упродовж місяців і років.

Профілактика ССЗ згідно з рекомендаціями Європейського товарист­ва кардіологів [2007]:

1. Особам з низьким загальним серцево-судинним ризиком зберегти його протягом усього життя, а особам високого ризику знизити його.

2. Слід вести здоровий спосіб життя, для чого необхідно дотримуватись таких вимог:

• не палити;

• харчуватись корисними продуктами;

• фізична активність повинна складати 30 хв середньої інтенсивності за добу;

• АТ < 140/90 мм рт. ст.;

• загальний холестерин в сироватці крові < 5,0 ммоль/л, а ХС ЛПНЩ < 3 ммоль/л;

• рівень глюкози в крові < 6 ммоль/л.

3.Забезпечити більш жорсткий контроль АТу осіб високого ризику, особ-
ливо хворих з діагнозом ССЗ або цукровий діабет:

• АТ понизити нижче 130/80 мм рт. ст., якщо це можливо;

• загальний рівень холестерину в сироватці крові < 4,5 ммоль/л, при мож­ливості < 4 ммоль/л;

• ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л, при можливості < 2,0 ммоль/л;

• рівень глюкози в крові натще < 6 ммоль/л, НвА_1с < 6,5%.

4. Вирішення питання про доцільність призначення кардіопротекторних препаратів пацієнтам з високим ризиком, особливо з діагнозом ССЗ атероскле­ротичного походження.

В цілому людина середнього віку з 10-річним ризиком смерті від ССЗ, рів­ним 5% і більше, за даними шкали SCORE, відноситься до групи високого ризику. При цьому, за даними FINRISK MOVICA, ризик фатальних і нефаталь-них серцево-судинних подій складає в середньому близько 10%.

Оцінка ризику SCORE складена за результатами 12 європейських обсерва­ційних досліджень, в яких брали участь 205178 хворих. Номограма SCORE не­обхідна для оцінки здоров'я здорових осіб, а пацієнти з ІХС, цукровим діабе­том 2 типу, мікральбумінурією відносяться до групи високого ризику, які по­требують інтенсивної корекції факторів ризику. В будь-якому віці ризик ниж­чий у жінок, ніж у чоловіків, але від ССЗ помирає більше жінок. Медикамен­тозна терапія рекомендується, якщо ризик становить 10% і більше. При рів­ні загального ХС > 5 ммоль/л або ЛПНЩ > 3 ммоль/л розглядається питання про призначення статинів. Слід пам'ятати, що тютюнопаління посилює нега­тивний вплив інших факторів ризику (вік, стать, АГ, цукровий діабет). Па­сивне паління також збільшує ризик ССЗ та інших захворювань. Відмова від паління після перенесенного ІМ — потенційно найбільш ефективний із усіх методів профілактики. Для полегшення відмови від паління використовують нікотинзалежну жувальну гумку та трансдермальні пластини (ефективним є використання антидепресантів буприпіону і нортриптиліну).

Такі продукти, як морська риба, овочі, фрукти містять омега-3 ПНЖК, ма­ють захисну властивість щодо кардіальних подій у пацієнтів, що перенесли ІМ. Застосування вітамінів при РКД не довело їхньої спроможності запобігати розвитку ІХС. У харчуванні необхідно вживати овочі, фрукти, цільнозернові каші, хліб, рибу (особливо жирну), нежирне м'ясо (курятину, яловичину, кро­лятину), низькокалорійні молочні продукти.

Необхідно нормалізувати масу тіла. У світі 1 млрд людей має надлишкову масу тіла, 300 млн — ожиріння, біля 30% дітей мають надлишкову масу тіла або ожиріння. Стало відомо, що вісцеральний жир є метаболічно активним ендокринним органом, здатним синтезувати багато пептидів, які можуть впли­вати на систему кровообігу (збільшення маси тіла супроводжується збільшен­ням ССЗ). При надлишковій масі тіла ІМТ складає 25-29,9 кг/м², при ожирін­ні — ІМТ > ЗО кг/м². Такі препарати, як орлістат і сибутрамін, мало понижу­ють масу тіла, тому за основу необхідно брати збільшення фізичних наванта­жень та зменшення вживання жирів і вуглеводів. Малоактивний спосіб жит­тя супроводжується збільшенням ризику передчасної смерті вдвоє і суттєвим збільшенням ризику ССЗ. Фізичні тренування позитивно впливають на перебіг атеросклерозу і сприяють зменшенню загальної смертності на 20-25%. Бажа­но, щоб ЧСС при фізичних навантаженнях досягала 60-75% розрахованої мак­симальної ЧСС. Такої ЧСС можна досягти за рахунок швидкої ходьби, бігу під­тюпцем, їзди на велосипеді, плавання.

Велике значення має вплив ЧСС на частоту розвитку смерті. Ризик РСС у чоловіків особливо зв'язаний зі збільшенням ЧСС у стані спокою. Низька ЧСС благоприємно впливає на стан системи кровообігу внаслідок антиаритмічної та антиішемічної дії та сповільнення прогресування атеросклерозу. Населен­ню необхідно рекомендувати уникати підвищення ЧСС шляхом дотриман­ня здорового способу життя, регулярних фізичних навантажень, зменшення стресів та вживання стимуляторів (кави тощо).

З метою профілактики ССЗ Європейське товариство кардіологів [2007] ре­комендує:

• Зниження вживання солі (менше 3,8 г/добу), зменшення вживання алко­голю до 10-30 г етилового спирту для чоловіків (1-3 стандартні мірки міцних напоїв, 1-3 келиха вина або 1-3 пляшки пива) і до 10-20 г спирту для жінок.

• Хворі на АГ повинні вживати в їжу більше овочів і фруктів, приблизно 300 г/добу.

• Слід врахувати, що здатність БАБ запобігати розвитку інсульту обмежена, але вони суттєво знижують частоту коронарних подій і смертність (ефективні при стенокардії, нещодавно перенесеному ІМ, СН). БАБ зберігають своє значен­ня як один із препаратів першого ряду для початку і продовження антигіпер-тензивної терапії. Однак вони можуть збільшувати масу тіла, негативно впли­вати на метаболізм ліпідів і збільшувати ризик виникнення цукрового діабету.

• РКД показали, що інгібітори АПФ і БРА II особливо ефективні у відношен­ні зменшення ГЛШ, включаючи фіброзний компонент, а також мікроальбумі-нурію і протеїнурію, вони зберігають ниркову функцію і сповільнюють розви­ток термінальної ХНН.

• АК не тільки зменшують ГЛШ, але також значно сповільнюють прогресування гіпертрофії стінок сонних артерій та розвиток атеросклерозу.

• У хворих з хронічним стабільним перебігом атеросклерозу комбінація аспірину з клопідогрелем у порівнянні з монотерапією аспірином не сприяє суттєвому зменшенню частоти ІМ, інсульту або смерті від ССЗ, однак супро­воджується збільшенням ризику кровотеч.

• У РКД PROGRESS отримані дані, що у пацієнтів з цереброваскулярними захворюваннями зниження AT за допомогою комбінації інгібітору АПФ і діу-ретика спостерігалось суттєве зниження частоти інсультів та ішемічних подій.

Профілактика Г К — це правильне, адекватне та диференційоване лікуван­ня гіпертонічної хвороби сучасними ангіпертензивними препаратами.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНА ДИСТОНІЯ

Визначення. Нейроциркуляторна дистонія (НЦД), чи нейроциркуля­торна астенія, чи вегетативна (автономна) дисфункція сеця, чи вегетосудинна дистонія — це поліетіологічне функціональне захворювання системи крово­обігу, яке характеризується порушенням взаємовідношення між симпатичною, парасимпатичною НС з розвитком серцево-судинних, респіраторних і вегета­тивних змін, доброякісним перебігом без виникнення кардіомегалії та сер­цевої недостатності. Термін НЦД запропонований М. М. Савицьким [1948] і Г. Ф. Лангом [1950].

В медичній практиці вона зустрічається в 30-50% хворих. Люди хворіють в молодому та зрілому віці (18-40 років), переважно жінки. Симптоматику НЦД спостерігають і в більш старших вікових групах, однак в анамнезі визна­чається, що такі пацієнти захворіли ще в молодому віці.

Етіологія. Розвитку НЦД сприяють такі фактори:

— спадково-конституційні особливості (люди зі слабким типом НС); не­сприятливі соціально-економічні умови; природжені неповноцінні певні струк­тури вегетативної НС (лімбічної, ретикулярної формації, гіпоталамуса);

— чинники, які провокують хворобу: психогенні (стреси), порушення сну, фізико-хімічні (радіація, вібрація, інтоксикація тощо), дисгормональні, інфек­ційні фактори (хронічний тонзиліт, інфекція дихальних шляхів);

— порушення ритму праці і відпочинку, С. Патогенез НЦД.

1. Відбуваються зміни гіпоталамо-гіпофізарної системи з активацією сим­патичної (рідко парасимпатичної) НС, в результаті чого порушується регуляція судинного тонусу і реакція судин на різні подразнення. Виникає дисфункція симпатико-адреналової та холінергічної систем і зміна чутливості відповідних периферичних рецепторів.

Розлади гемостазу виражаються порушеннями гістамін-серотонінової, калікреїн-кінінової систем, водно-електролітного обміну, КОС, вуглеводного обміну, кисневого забезпечення. Ці нейрогуморальні порушення метаболізму призводять до розвитку дистрофічних змін у внутрішніх органах (з боку серця виникає тахікардія, збільшення хвилинного об'єму кровообігу, спазмування судин тощо).

Порушення нейрогуморальної регуляції різних органів і систем можуть бути безсимптомними, але під час навантажень (фізичні, ортостаз, симпато-міметики) виникають порушення функціонування системи кровообігу.

Класифікація. Існує різні класифікації НЦД. В нашій країні застосовуєть­ся класифікація НЦД, наведена у табл. 2.58.

НЦД буває первинною та вторинною (при різних захворюваннях внутріш­ніх органів).

В міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) і класифікації хвороб в Укра­їні НЦД відносять до психічних хвороб — рубрика Р-45.3 (соматотропна дис­функція вегетативної нервової системи). За кордоном хворими на НЦД займа­ються психосоматики, в Україні — більше терапевти та кардіологи.

Приклад формулювання діагнозу. Нейроциркуляторна дистонія у фазі заго­стрення: кардіологічний і гіпертензивний синдроми, важкого перебігу, СНо ст.