Етіотропна антибактеріальна терапія.

2. Тривала терапія: в разі стрептококової етіології — 4 тиж., у разі стафіло­кокової — 6 тиж., у разі грамнегативних збудників — не менше 8 тиж. Трива­лість комбінованої антибіотикотерапії складає не менше 6 тиж. в ускладнених випадках у пацієнтів з протезованим клапаном (категорія рекомендацій Па, рі­вень В).

При гострих формах інфекційного ендокардиту, викликаного переважно стафілококами та грамнегативними мікроорганізмами, доцільно призначати імунотерапію та проводити дезінтоксикацію.

4. Тільки при наявності ознак імунного конфлікту у формі гломеруло­нефриту, васкуліту, міокардиту, а також явищ бактеріального шоку можливе застосування глюкокортикоїдів (в решті випадків вони не показані).

Лікування ускладнень інфекційного ендокардиту.

6. Хірургічне лікування згідно з показаннями необхідно проводити своєчасно. Лікарем проводиться вибір антибіотика (табл. 2.64) та призначення опти­мальних доз (табл. 2.65; 2.66).

Таблиця 2.64

Вибір антибіотика в залежності від збудника інфекційного ендокардиту (ІЕ)

 

Гемокультура	Гострий ІЕ у нелікованого хворого	Альтернатива для хворого, що отримував анти­біотики раніше	Доцільність комбінацій	У разі неефек­тивності оперативного лікування ІЕ
Стрептокок	Пеніцилін + гентаміцин або амікацин	Ко-амоксицилін	Метронідазол	Цефтріаксон + аміноглікозид
Стафілокок	Оксацилін + аміногліко-зид + метро-нідазол	Цефтріаксон	Фузидин або рифампіцин + метронідазол	Глікопептид + фторхінолон + аміноглікозид
Ентерокок	Ампіцилін + гентаміцин або амікацин	Ко-амоксицилін	Метронідазол	Глікопептид + аміноглікозид
Немає даних стосовно збудника	Цефтріаксон	Цефтріаксон + метронідазол	Фузидин або рифампіцин + аміноглікозид	Глікопептид + фторхінолон

Після тривалого прийому антибіотиків гемокультура може бути негатив­ною протягом 7 днів і більше.

Таблиця 2.66

Оптимальні дози пероральних антибіотиків, котрі застосовуються для лікування інфекційного ендокардиту

 

Препарат	Пероральна доза в г	Кількість прийомів	Тривалість курсу лікування
Рифампщин (капе.)	0,15	2-3 рази на день	2-3 тиж.
Фузидин (табл.)	0,5	3 рази на день	3-4 тиж.
Метрошдазол (табл.)	0,5	2-3 рази на день	3-4 тиж.
Шстатин (табл.)	0,5	3 рази на день	3-4 тиж.
Флуконазол (табл.)	0,15	1 раз на тиждень	3-4 тиж.

Комплексне лікування хворих на інфекційний ендокардит, залежне від форми збудника хвороби та резистентного перебігу, наведено в алгоритмі 2.16.

Алгоритм 2.16. Тактика комплексного лікування резистентної форми інфекційного ендокардиту [13] Крок 1

Етіотропне лікування в залежності від типу збудника

При стафілокоці:

— оксацилін + гентаміцин чи амікацин (ванкоміцин при алергії до пені­цилінів);

— цефалоспорини І-И покоління + гентаміцин чи амікацин;

— ципробай + рифампіцин

При стрептокоці:

— пеніцилін + амікацин або ванкоміцин;

— ампіцилін + амікацин

При ентерокоці:

— цефалоспорини І—II покоління + амікацин;

— ванкоміцин + амікацин

При ешеріхії, протеї, клебсієлі, гемофільній паличці:

— карбеніцилін + амікацин;

— цефалоспорини І—II покоління + амікацин

При синьогнійній паличці:

— карбеніцилін + тобраміцин;

— азлоцилін + амікацин;

— лонгацеф + амікацин

Крок 2

Підвищення імунного статусу організму

— тималін чи Т-активін;

— антистафілококова, антисиньогнійна чи антипротейна плазма;

— ендоглобулін чи ендобулін 10 мл в/в;

— плазмаферез чи імуноферез

Крок З

Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

— антикоагулянти прямої (гепарин 10-20 тис ОД/добу, фраксипарин 0,3-0,6 мл п/ш) або непрямої (варфарин) дії, однак антикоагулянтна терапія не запобігає тромбоемболічним ускладненням, а поєднання бензилпеніци­ліну з гепарином збільшує ризик смертельних внутрішньочерепних крово­виливів [68];

— антиагреганти (аспірин 100-162 мг/добу чи трентал 600 мг/добу) чи клопідогрель 75 мг/добу;

Крок 4 Комбінована терапія:

— антибіотик + тималін + гепарин + імуноферез;

— антибіотик + Т-активін + фраксипарин + плазмаферез;

— антибіотик + антистафілококова плазма + клопідогрель + лазеро-терапія;

— антибіотик + антипротейна плазма + аспірин

Крок 5