Сестринская помощь при бронхитах.

Бронхит - воспаление бронхов.

Классификация:
- острый
- хронический: с опструкцией и неопструктивный.

Острый бронхит.

Это диффузное, т.е. поражение двустороннее, воспаление только слизистой оболочки бронхов, остро возникающий часто после воспаления трахеи и ВДП.

Причины:

- инфекционной природы заболевания (вирусное, бактериальное поражение)
- ослабление защитных сил организма иммунной системы в результате переохлаждения, перенесенные в ближайшее время простудные заболевания, нарушение образа жизни (при этом активизируется инфекция, которую каждый человек имеет в дыхательных путях)
- последствие вдыхания паров химических веществ, а так же особенно кислот и щелочей
- курящие люди и часто употребляющие алкоголь

Клиническая картина:

Начинается заболевание остро с симптомов ОРЗ или ОРВИ. Появляются боли в зеве, может быть насморк. Первое время - сухой кашель, который через 2-3 дня переходит в кашель с выделением мокроты. Температура повышается (при чем в первые дни - невысокая, а при переходе воспаления на слизистую бронхов - до 38). Кроме этого через 3-4 дня больных беспокоят симптомы интоксикации - слабость, боли в мышцах, плохой аппетит.

Объективные отклонения:
- сухие грубые хрипы с обоих сторон, которые после покашливания меняют свое местоположение

Осложнения:
- риск развития воспаления легких
- риск появления бронхо-спастического синдрома (нарушение проходимости) - чаще на фоне аллергии

Дополнительные исследования:
- общий анализ крови
- анализ мокроты
- рентгенологическое исследование (редко, т.к. изменений не выявляет)

Принципы лечения:

У пациента может быть ограничение самоухода, неэффективное откашливание, повышение температуры, психологические проблемы.

Независимые с/в:
- удобное положение в постели
- регулярная смена белья
- обучение эффективному откашливанию
- кроме лекарств, обильное теплое питье (теплое молоко с содой или капелькой йода)
- применение трав, обладающих отхаркивающим действием (мать-и-мачеха, чебрец, корень алтея, корень аира, трава термопсиса, корень солодки)
- соблюдение теплового лечения

Зависимые с/в:
- а/б (парентерально)
- средства, разжижающие мокроту (АЦЦ, Амбробене, Бромгексин)
- после снижения температуры - физиопроцедуры (УВЧ, электрофорес)
- применение ЛФК

Заболевание должно заканчиваться полным выздоровлением. Больных берут на учет на 6 месяцев.

Первичная профилактика:
- закаливание
- прекращение вредных привычек
- профилактика ОРЗ
- лечение ОРЗ дома

Хронический бронхит (ХБ).

Длительно протекающее дифузное воспаление всех слоев стенки бронха. При этом слизистая оболочка, имеющая слизистые клетки и реснитчатый эпителий, атрофируются. В дальнейшем воспаление может переходить на перебронхиальную ткань.

Причины:
- действие полютантов (в-ва, повреждающие слизистую)
а) табачный дым
б) пыль домашняя и на производстве
в) химические вещества, которые образуются при использование аэрозолей
- инфекция (чаще, активизирующая) - вторичное повреждение
- климатические условия

Клиническая картина:

Болезнь начинается чаще сразу, как хроническая постепенно. Основной симптом - кашель с выделением макроты. Диагноз - если кашель 3 месяца подряд в течение 2 лет. Субфебрильная температура, возникающая по вечерам. Симптом одышки при физической нагрузке.

При опструктивном бронхите могут быть приступы удушья. Различают 3 степени:
1) в период ремиссии приступы редкие
2) приступы возникают почти каждый день
3) приступы бывают несколько раз в день

Осложнения:
- заболевание приводит к развитию в легочной паренхиме пневмо-склероза (образование соединительной ткани в паренхиме легкого), а так же эмфиземы легкого (снижение эластичности альвеол в результате хронического нарушения проходимости бронхов из-за воспаления) -> все это приводит к развитию хронической дыхательной недостаточности, при которой больной с трудом передвигается, задыхается при небольшой физической нагрузке -> в тяжелых случаях это приводит к развитию легочного сердца (поражение мышцы правого желудочка, которое является конечной частью большого круга кровообращения -> возникает застой)
- развитие бронхиальной астмы
- развитие бронхо-эктотической болезни
- рак легкого

Объективные отклонения:

Зависят от стадии болезни и развития осложнений. В начале болезни - только наличие сухих хрипов над всеми бронхами. В дальнейшем появляются симптомы дыхательной недостаточности и легочного сердца. Кожные покровы - цианотичны (разлитой характер). ЧДД - больше нормы. При простукивании над легкими - коробочный перкуторный звук.
При выслушивании - ослабленное везикулярное дыхание и рассеянные сухие хрипы.

Дополнительные обследования:
- общий анализ крови
- анализ макроты
- рентген (повышенная прозрачность легочной паренхимы и перебронхиальные участки воспаления)
- исследование функций внешнего дыхания (спирометрия, спирография), при котором определяют:
а) скорость форсированного выдоха
б) форсированная жизненная емкость легких
- газовый состав крови
Дыхательная недостаточность и легочное сердце при бронхите возникает через много лет в отличие от ХОБЛ.

Принципы лечения.

Независимые с/в:
- беседа о прекращении действия полютантов
- при обострении болезни режим - постельный с приподнятым изголовьем
- смена белья
- для эффективного откашливания - травы, лекарства
- обильное теплое питье
- для уменьшения интоксикации диета должна содержать достаточное количество белков и витаминов
- контролировать ЛФК

Зависимые с/в:
- а/б
- средства, разжижающие мокроту
- физиотерапия
- обеспечение больного посудой для сбора мокроты
- обучение гигиене кашля
- после кашля - полоскать ротовую полость
- баночку обрабатывать не реже 2 р/сут (заливают дезинфицирующим средством на 1,5 часа, затем промывают, высушивают и дают пациенту)

Хроническая опструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Постоянно-существующая (необратимая) опструкция мелких бронхов, возникающая в результате нейтрофильного воспаления бронхов, а так же паренхимы легких рядом с бронхами и сосудов.

Такое воспаление характеризуется выделением БАВ (медиаторов), которыми являются лейкотриен, интерлейкин и фактор некроза опухоли. Эти факторы способны повреждать стенки бронхов и легочной паренхимы.

Причины:
- заболевание относится к наследственно-детерменированным (возникает у лиц с врожденным дефицитом альфа-антитрипсина)
- курение
- связана с содержанием в атмосфере неблагоприятных газов, запах отопительных приборов, а так же бытовая химия
- профессиональные факторы (работа в шахтах, сталеварение, обработка леса и бумаги, строительно-цементные работы, некоторые виды сельхоз-работ)

Для выявления причины - индекс курящего человека - количество сигарет на возрат.

Клиническая картина:

Основными синдромами ХОБЛ являются:
- муко-целюлярная недостаточность (постоянный кашель)
- синдром бронхиальной опструкции
- синдром хронической дыхательной недостаточности
- синдром хронической интоксикации (слабость, снижение трудоспособности)

Объективные отклонения:
- симптомы дыхательной недостаточности
- разлитой цианоз
- грудная клетка расширена
- ЧДД больше нормы
- при перкуссии коробочный перкуторный звук и участки притупления
- при развитии легочного серда появляется теплый акроцианоз -> увеличенная печень -> отеки на ногах
- кахексия

Дополнительные методы обследования:
- спирометрия, спирография
- исследование внешнего дыхания
- вводят перпараты расширяющие бронхи

 

Принципы лечения.

Независимые с/в:
- беседа о прекращении факторов риска
- в помещении - меньше пылесборников
- регулярная влажная уборка
- помещение - хорошо проветриваемое
- постель с возвышенным изголовьем
- физическая нагрузка - уменьшается
- регулярно - ЛФК
- в лечении применяют препараты, которые расширяют просвет бронхов:
а) симпатомиметики (Сальбутамол) - но обладают побочным действием (ССС), а так же возможна дрожь кистей рук, внутреннее дрожание
б) холинолитики (Спирива)
в) препараты комбинированного действия (Беродуал)
г) гормональные препараты
- применение вышеперечисленных препаратов в виде ингаляций
- применение средств - регулярно, особенно перед какой-то нагрузкой
- применение таблеток
а) теофиллины пролонгированного действия (Теопек, Слоуфиллин, Дурофиллин, Эуфилонг) - имеют побочное действие (на ССС - тахикардия, аритмия, снижение АД)
- если лечение не помогает - операция

Сестринская помощь при бронхиальной астме.

Хроническое заболевание, которое проявляется периодическими приступами удушья, затрудненным выдохом, который развивается в результате:
а) спазма мелких бронхов
б) повышенная продукция слизи
в) повышенная вязкость этой слизи

Бронхоспазм и все эти явления носит обратимый характер.

Причины заболеваний:
- в 80% случаев причина - аллергический фактор - патологическое состояние при котором наступает избирательная повышенная чувствительность организма; аллергенами бывают вещества неинфекционной природы, бытовые аллергены, домашние животные, корм для рыбок; аллергены растительного происхождения: пыльца трав, скошенное сено; пищевая аллергия - клубника, шоколад, цитрусовые; лекарственные вещества - а/б, среди них пенициллин; витамины группы В; химические средства (инфекционно-независимая астма)
- аллергены могут быть инфекционные (бактерии, грибы, вирусы...)
- астма физического напряжения (у спортсменов)
- холодовая бронхиальная астма
- неврогенная астма (у пожилых - в период климакса)
- аспириновая астма (при применении противовоспалительных лекарств)

Способствующие факторы:
- наследственность
- положительный аллергологический анамнез
- патология ВДП, особенно нарушение носового дыхания
- хронический бронхит

Клинические проявления:

В развитии приступа - 3 периода:

- предвестник - симптомы першения в носу, чихание, сухой мучительный кашель, стеснение в груди

- разгар приступа - внезапно появляется затруднение выдоха, больной не может лежать, стремится найти упор руками, дыхание при выдохе со свистом (выдавливание воздуха), грудная клетка - бочкообразна, кожные покровы - цианотичны (разлитой характер), коробочный перкуторный звук, при выслушивании на фоне ослабленного везикулярного дыхания - сухие свистящие хрипы, пульс учащен, ЧДД больше нормы

- период обратного развития - основной симптом - появление сгустка мокроты (отхождение), дыхание становится легче, период может протекать до нескольких часов

В межприступный период при легком течении больные могут чувствовать себя вполне удовлетворительно. Если приступы ежедневные и по несколько раз, то у больных развиваются симптомы дыхательной недостаточности (эмфизема легких) и они чувствуют одышку при физической нагрузке.

Принципы диагностики:
- общий анализ крови (выявление признаков аллергии - повышенное соержание эозинофиллов)
- анализ макроты (эозинофиллы; продукты распада эозинофиллов - кристаллы Шарко-Лейдена; повышенное содержания продуктов распада лейкоцитов - спираль Куршмана)
- рентген (повышенная прозрачность легочной паренхимы)
- спирометрия, спирография

Больных в школе астмы обучают самим проводить определение функций внешнего дыхания (пикфлоуметрия). Больной должен делать это ежедневно в одно и то же время утром и вечером. Затем от вечернего показания отнимается утреннее и умножается на 100. Суточный разброс более, чем на 20% - неблагоприятный признак. 30-40% - тем более. Все эти показатели больной фиксирует в дневнике и оценивает свое состояние.

 

12.09.16

Принцип лечения бронхиальной астмы.

Лечение зависит от степени тяжести заболевания и от периода болезни в момент приступа и в межприступный период. По степени тяжести болезнь делится:

1) Легкая степень - редкие приступы. Интерметирующее течение - 1 раз в 2-3 дня; персистирующее течение - каждый день, но легко снимается.

2) Течение средней тяжести - ежедневные приступы, более продолжительны (5-6 часов), ежедневное применение бронхолитиков. Средние колебания пиковой скорости выдоха более 30%.

3) Тяжелая степень - ежедневно, часто ночью, продолжается до суток, часто имеет осложнения, суточное колебание пиковой скорости выдоха - 30-40%.

Оказание помощи при приступе.

Очень важно заподозрить начинающийся приступ в ранний период.

Независимые с/в:

1) прекратить движение больного
2) обеспечить положение ортопноэ
3) поставить опору, чтобы больной мог опереться руками
4) обеспечить доступ свежего воздуха
5) расстегнуть стесняющую одежду
6) спросить пациента не принимал ли он препараты через ингалятор (сколько раз вдыхал)
7) психологическая поддержка (убедить дышать глубже и реже)
8) если больной не применял ингалятор, напомнить ему алгоритм применения лекарств через ингалятор
9) через третье лицо вызвать врача

 

Нельзя самостоятельно:

- применять кислород
- применять средства, успокаивающие кашель
- вводить лекартсва через ингалятор, если больной это уже сделал

Лекартсва для ингалятора назначает врач, они часто содежат либо 1 препарат, либо комбинацию препаратов.

После прихода врача больному вводят в/в капельно раствор Эуфиллина (медленно).

В легких случаях вводят п/к Мезатон, Платифилин, Атропин.

Если приступ не проходит, больного госпитализируют в палату интенсивной терапии, интубируют, подключают аппарат искусственного дыхания.

В тяжелых случаях - через бронхоскоп пациенту промывают бронхи.

Для профилактики приступов:
- кортикостероиды и бронхолитики в виде ингаляций
- бронхолитики в таблетках (Эуфиллин прологированного действия)
- антилейкотриэновые препараты (Зимутон, Сингулар)
- консультация больных в аллергологическом центре (устанавливают аллергены) - назначают гипоаллергенную диету, среду (для уборки рекомендуют средства, способствующие уменьшению образования пыли - в аптеке)
- проводится специальная иммунотерапия (гемосорбция, плазмоферез, лимфоцитоферез)
- системные стероиды (в тяжелых случаях) - побочный эффект от применения гормонов в таблетках:
- синдром Ушинга - лунообразное лицо;
- увелечение жира - живот, шея, грудь;
- психозы;
- атрофия мышц;
- стрии;
- гиперсекреция желудочная с развитием язв;
- стероидный диабет;
- артериальная гипретензия
Правила приема:
- строго после еды
- препарат нельзя резко отменить
- препараты Интал, Тайлет.

Осложнения бронхиальной астмы:

Астматический статус - тяжелый затянувшийся приступ, характеризующийся выраженной дыхательной недостаточностью, нарушением физико-химического равновесия крови, резистентность (нечувствительный к обычной терапии).

Причины:
- контакт с аллергеном
- прекращение приема гормонов коры надпочечников
- передозировка препаратов, которые применяют через ингалятор

Две формы астматического статуса:

1) Анафилактическая (аллергия) - при контакте с аллергеном, бурная, сразу принимает тяжелое течение

2) Метаболическая - развивается постепенно, иногда в течение нескольких дней. Три стадии:

- затянувшегося приступа удушья - в сознании, но приступ не проходит, появляется цианоз, нарушение дыхания

- "немого" легкого - при выслушивании над легким нет хрипов, вырашенная одышка, больной ведет себя неадекватно

- гипоксимической/гиперкомнической комы

Лечение астматического статуса:

Проводится в палате интенсивной терапии. Три компонента:
- кислородный
- инузионный
- медикаментозный

Начинают с введения Эуфиллина. При неэффективности - в/в струйно вводят гормоны коры надопочечников. Успокаивающие - противопоказаны. Больному подключают аппарат искусственного дыхания, промывают бронхи. Кислородная терапия - после небольшого улучшения (действие на гипоксемию), через аппарат Боброва.
Инфузионная терапия - разжижение мокроты, нормализация щелочного равновесия, 3-3,5 литра 5% глюкозы с добавлением Гепарина первые 3 дня.

Профилактика:

1) Первичная - уменьшение содержания пыли, исключение вредных привычек и выявление аллергенов.

2) Вторичная - лечение в межприступный период.