Классификация сахарного диабета

ЗАНЯТИЕ №25

ТЕМА: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Цель: Изучить этиологию сахарного диабета, определить механизмы развития метаболических расстройств. Сформировать представления о патогенезе от­дельных синдромов при данном заболевании.

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее тяжелых заболеваний, чреватых тяжёлыми осложнениями, инвалидизацией и смертью заболевших, характери­зующееся расстройствами всех видов обмена веществ и жизнедеятельности орга­низма в целом.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ -

• заболевание, которое характеризуется нарушением всех видов метаболизма и

• расстройством жизнедеятельности организма;

• развивается в результате гипоинсулинизма (т.е. абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности).

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Комитет экспертов ВОЗ по СД разработал классификацию, которая постоянно дополняется и уточняется. В ней выделяют первичные и вторичные формы СД.

Первичные формы сахарного диабета:

Первичные формы СД характеризуются отсутствием у пациента каких-либо определённых заболеваний, вторично приводящих к развитию диабета. Выде­ляют две разновидности первичного СД

Понятие «ИЗСД» подразумевает:

• Абсолютный дефицит инсулина.

• Необходимость постоянного применения инсулина.

• Реальную угрозу развития кетоацидоза.

Пациентам с ИЗСД назначают такую дозу инсулина, которая необходима для поддержания оптимального уровня ГПК. Отмена или дефицит ин­сулина вызывает у них кетоацидоз.

Понятие «ИНСД» подразумевает формы диабета, обусловленные недостаточ­ностью эффектов инсулина при нормальном или даже повышенном уровне гормона в крови.

• Функция b-клеток поджелудочной железы частично или полностью сохра­нена.

• Большинство пациентов не нуждаются в обязательном введении инсулина.

• Расстройства жизнедеятельности организма развиваются относительно мед­ленно.

• ИНСД составляет не менее 80% всех случаев СД.

Вторичные формы сахарного диабета

Диабет счита­ется «первичным» при отсутствии известного этиологического фактора и «вторичным» в том случае, если гипергликемия связана с извест­ной причиной. Вторичный диабет может быть как I, так и II типа. Наиболее часто вторичным бывает СД II типа. Оба типа сахарного диабета возникают у пациентов, предрасположенных к заболеванию, при воздействии факторов риска. Основными причинами вторичного сахарного диабета являются:

1. Нарушение функции поджелудочной же­лезы: хронический панкреатит (алкогольный, тропический и т.д.), фиброз, рак.

2. Болезни печени: цирроз, хронический ак­тивный гепатит.

3. Болезни эндокринных желез: акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз, глюкагонома, феохромацитома, синдром Конна, гиперандрогенемия.

4. Гемохроматозы.

5. Лекарственный - индуцированный кортикостероидами, оральными контрацептивами, тиазидовыми диуретиками и диазоксидом, ва-кором и другими препаратами, токсически дей­ствующими на поджелудочную железу, цикло­спорином А, пентамидином.

6. Генетические нарушения

 

АПОПТОЗ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (I ТИПА)

(Т.В. Махорт и др., 2001)

· a-клетки островков Лангерганса окружают b-клетки и несут на своей поверхности Fas L. Взаимодействуя с помощью Fas L с Fas-рецепторами на активированных аутореактивных цитотоксических Т-лимфоцитах, a-клетки инициируют у них Fas-зависимый апоптоз (III). Аутоагрессия против b-клеток предотвращается.

· В некоторых случаях b-клетки сами экспрессируют Fas L, что еще сильнее снижает вероятность их аутоиммунной деструкции.

· Способность аутореактивных Т-лимфоцитов продуцировать более высокий уровень Bcl X_L отчасти обусловливает их защиту от апоптоза и является предпосылкой постоянной персистенции иммунореактивных клонов.

· При неполном a-клеточном окружении b-клеток, аутореактивные цитотоксические Т-лимфоциты (СД 8⁺) "прорывают" a-клеточный барьер и вызывают апоптотическую гибель b-клеток с помощью т.н. перфоринзависимого механизма, т.е. за счет экзоцитоза гранул, содержащих перфорин и гранзим В. Последний вызывает прямую активацию каспаз клеток-мишеней (I).

· Другой механизм иммунной деструкции b-клеток - Fas-зависимый опосредуется участием аутореактивных (СД 4⁺) Т-лимфоцитов, а именно - Т_Х1, проявляющих более высокую устойчивость (по сравнению с СД 8⁺) к апоптотической гибели. Под влиянием продуцируемых Т_Х1 (возможно и макрофагами) цитокинов (ИЛ-1) стимулируется экспрессия на мембране b-клеток Fas-рецептора. При взаимодействии этого рецептора с Fas L, располагающимся на собственной поверхности, или на поверхности a-клеток, запускается механизм апоптоза, приводящий к гибели b-клеток (II).

· Определенная роль в индукции апоптоза отводится дефициту Zn²⁺, обладающего антиапоптогенным эффектом и необходимого для нормального функционирования b-клеток.

 

Поздние осложнения диабета

Поздние осложнения диабета являются основ­ными причинами большей части смертельных исходов заболевания. К ним относятся:

1. Макроангиопатия. У больных сахарным диабетом атеросклероз развивается существен­но раньше, чем у здоровых людей. Патологичес­кий процесс охватывает сосуды головного моз­га, сердца, почек, а также сосуды конечностей, в особенности сосуды голени и стопы. Диабет, даже в условиях его лечения современными сред­ствами, характеризуется ускоренными темпами старения организма. Наличием диабета обуслов­лена высокая частота инфарктов миокарда, ин­сультов и случаев гангрены пальцев ног или сто­пы. В настоящее время считают, что диабет ус­коряет развитие атеросклероза в результате:

а) избытка гормона роста (и отсутствия про­тиводействия со стороны инсулина в условиях его абсолютного или относительного дефицита), приводящего к усилению процесса пролифера­ции гладкомышечных клеток;

б) усиленного синтеза тромбоксана, способ­ствующего увеличению адгезии тромбоцитов и выделению ряда факторов, которые также усу­губляют темпы пролиферации и миграции глад­комышечных клеток;

в) стойкого увеличения концентрации в кро­ви липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при одновременном снижении таковой для липопро­теидов высокой плотности (ЛПВП).

Несомненный интерес представляют данные о наследственной предрасположенности больных диабетом к атеросклерозу. Установлено, что ря­дом с геном, кодирующим синтез инсулина, рас­положен участок ДНК (U-аллель) - постоянный генетический маркер предрасположенности к атеросклерозу не только у больных диабетом I и II типов, но также и у лиц без диабета.

2. Микроангиопатия. Это осложнение выра­жается в повреждении капиллярной сети (и при­мыкающих к ней сосудов), чаще всего поражая почки и сетчатку глаз.

Поражение почек (диабетическая нефропатия) вследствие развития макро- и микроангиопатий в настоящее время является основной при­чиной ранней смертности у диабетиков молодо­го возраста. При этом происходит избыточное гликозилирование коллагена базальных мембран почечных клубочков, приводящее к существен­ным нарушениям структуры и функций этих мембран.

Если в суточной моче концентрация альбу­мина выше 30 мг и эти значения повторяются несколько раз, то необходимо проводить лече­ние, так как данные изменения характерны для начинающейся диабетической нефропатии.По мере прогрессирования поражения почек при диабете развивается выраженная протеинурия. Тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови и лечение любых форм гипертонии мо­жет приостановить микроальбуминемию и пре­дупредить развитие манифестной почечной не­достаточности.

 

Гликозилирование поверхностных белковмембран эндотелиальных и эпителиальных клеток (подоцитов) с потерей поверхностного заряда при диабете

Проявления избыточного гликозилирования белков при сахарном диабете
Белки	Патологические проявления
Белки мембран эритроцитов	Деформация эритроцитов
Белки свертывающей системы крови	Нарушения свертываемости крови
Белки клеточных мембран эндотелия	Нарушения проницаемости сосудов
Белки хрусталика и его капсулы	Нарушения зрения
Белки базальных мембран клеток почечных клубочков	Патология почечных клубочков
Коллаген	Нарушения рубцевания ран
Миелин	Патология нервной системы
Переносчик глюкозы	Инсулиновая резистентность

Поражение сетчатки глаз при диабете (диа­бетическая ретинопатия) относится к числу одной из наиболее частых причин развивающей­ся слепоты при этой патологии. Длительно су­ществующая гипергликемия вызывает усиление синтеза сорбитола и фруктозы. Накопление этих углеводов в хрусталике глаза вызывает (по ос­мотическому механизму) увеличение содержания в нем воды, что обусловливает необратимые на­рушения структуры хрусталика - формируется диабетическая катаракта.

3. Гликозилированный гемоглобин и другие белки. Гликозилированный гемоглобин (НЬА_1с) - минорный компонент гемоглобина, отличаю­щийся от гемоглобина основного вида - НЬА. Избыточное количество НВА_1с формируется бла­годаря длительной гипергликемии: нефермента­тивным путем образуются ковалентные связи между молекулами глюкозы и N-концевыми ос­татками аминокислоты валина Р-цепей НЬА.

Установлено, что скорость образования НЬА_1с пропорциональна произведению концентрации глюкозы в эритроцитах на время. На этом осно­вании уровень НЬА_1с может быть использован в качестве косвенного показателя средней концен­трации глюкозы в крови за длительный период времени (период полураспада гемоглобина око­ло 60 сут). Косвенным показателем гиперглике­мии за меньшее время может служить гликози­лированный альбумин (период полураспада аль­бумина около 20 сут).

Избыточное гликозилирование других белков может играть определенную роль в патогенезе некоторых нарушений, обусловленных поздни­ми осложнениями диабета. Неферментативному гликозилированию при длительной гиперглике­мии могут подвергаться как структурные бел­ки, так и ферменты.

Особый интерес представляют последствия гликозилирования белков (апопротеинов) сыво­роточных липопротеидов. Так, процесс, затра­гивающий апопротеины липопротеидов низкой плотности, приводит к нарушению взаимодей­ствия ЛПНП с их рецепторами на плазматичес­ких мембранах клеток и, как следствие, замед­ляется удаление ЛПНП из кровотока. В резуль­тате увеличивается концентрация холестерина в крови. Гликозилирование апопротеинов, входящих в состав липопротеидов высокой плотности, ко­торые транспортируют холестерин из перифери­ческих тканей в печень, приводит к ускорению удаления ЛПВП из кровотока. При этом в кро­ви увеличивается соотношение ЛПНП/ЛПВП.

4. Диабетическая нейропатия. Нейропатии (нарушения функции нервов) способны вызывать дисфункции любой системы организма, имити­руя многочисленные неврологические заболева­ния. В патологический процесс могут быть вов­лечены как чувствительные, так и двигательные или вегетативные нервные волокна. В качестве типичных примеров клинического проявления диабетических нейропатии можно назвать обра­зование язв на стопах, различные расстройства функций желудочно-кишечного тракта, мочево­го пузыря, импотенцию и др. При исследовании структуры нервных волокон диабетиков с помо­щью световой микроскопии часто выявляются признаки их демиелинизации, хотя нарушения функции волокон на фоне этих явлений клини­чески могут и не проявляться.

Патогенез диабетических нейропатии полно­стью не раскрыт, однако в настоящее время мож­но назвать ряд факторов, безусловно определя­ющих развитие этого осложнения диабета:

а) нарушение структуры миелина. Патоло­гический процесс обусловливает изменение как химической структуры, так и количественного соотношения между основными биохимическими компонентами (холестерин, триацилглицериды, фосфолипиды, гликолипиды и белки) мие­лина нервных волокон. Клинические наблюде­ния свидетельствуют о том, что под влиянием заместительной терапии инсулином происходит существенная коррекция многих из указанных сдвигов;

б) сорбитоловый путь окисления глюкозы. В результате данного процесса происходит фер­ментативное окисление глюкозы с образовани­ем сначала сорбитола, а затем фруктозы, повы­шенное количество которых формирует осмоти­ческие сдвиги во внутриклеточном пространстве тканей. Одним из следствий данного феномена является снижение потребления кислорода нерв­ной тканью, что, вероятно, лежит в основе нару­шений ее функционирования. В условиях сни­жения гипергликемии упомянутые дисфункции обратимы.

ЗАНЯТИЕ №25

ТЕМА: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Цель: Изучить этиологию сахарного диабета, определить механизмы развития метаболических расстройств. Сформировать представления о патогенезе от­дельных синдромов при данном заболевании.

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее тяжелых заболеваний, чреватых тяжёлыми осложнениями, инвалидизацией и смертью заболевших, характери­зующееся расстройствами всех видов обмена веществ и жизнедеятельности орга­низма в целом.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ -

• заболевание, которое характеризуется нарушением всех видов метаболизма и

• расстройством жизнедеятельности организма;

• развивается в результате гипоинсулинизма (т.е. абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности).

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Комитет экспертов ВОЗ по СД разработал классификацию, которая постоянно дополняется и уточняется. В ней выделяют первичные и вторичные формы СД.

Первичные формы сахарного диабета:

Первичные формы СД характеризуются отсутствием у пациента каких-либо определённых заболеваний, вторично приводящих к развитию диабета. Выде­ляют две разновидности первичного СД

Понятие «ИЗСД» подразумевает:

• Абсолютный дефицит инсулина.

• Необходимость постоянного применения инсулина.

• Реальную угрозу развития кетоацидоза.

Пациентам с ИЗСД назначают такую дозу инсулина, которая необходима для поддержания оптимального уровня ГПК. Отмена или дефицит ин­сулина вызывает у них кетоацидоз.

Понятие «ИНСД» подразумевает формы диабета, обусловленные недостаточ­ностью эффектов инсулина при нормальном или даже повышенном уровне гормона в крови.

• Функция b-клеток поджелудочной железы частично или полностью сохра­нена.

• Большинство пациентов не нуждаются в обязательном введении инсулина.

• Расстройства жизнедеятельности организма развиваются относительно мед­ленно.

• ИНСД составляет не менее 80% всех случаев СД.