Нефрогенный несахарный диабет

Отличия, характерные для нефрогенного несахарного диабета:

Нет гипергликемии и глюкозурии, нормальный уровень АДГ в плазме.

В. По синдрому гипергликемии и глюкозурии.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Вследствие избытка глюкокортикоидов часто нарушается обмен углеводов. Угнетая утилизацию глюкозы на периферии и повышая глюконеогенез, глюкокортикоиды способствуют развитию гипергликемии. Нарушенная толерантность к глюкозе выявляется у 20 – 90% обследованных, а явный СД – у 15 – 35% больных.

Отличия, характерные для болезни Иценко-Кушинга:

Ожирение с перераспределением жировой клетчатки, полосы растяжения, атрофия мышц, остеопороз, артериальная гипертензия. Нарушение менструального цикла, бесплодие у женщин, сниженипе либидо и потенции у мужчин. Увеличен уровень 17-ОКС и 17 КСТ.

СТЕРОИДНЫЙ ДИАБЕТ

Отличия, характерные для стероидного диабета:

Указание в анамнезе на длительный прием ГКС, благоприятное течение, редко осложняющееся кетоацидозом; для компенсации углеводного обмена достаточно назначения соответствующей диеты и пероральных сахароснижающих препаратов.

ГЕМОХРОМАТОЗ

Это генетически обусловленное повышение всасывания железа в кишечнике и отложение содержащих железо пигментов в органах и тканях, в том числе и в поджелудочной железе, что повреждает b-клетки и ведет к развитию сахарного диабета.

Отличия, характерные для гемохроматоза:

Имеется гиперпигментация кожи, мышечная слабость, наличие цирроза печени, увеличение железа в сыворотке крови.

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани надпочечников или вненадпочечниковой хромаффинной ткани с вненадпочечниковой локализацией, секретирующая катехоламины, которые обладают контринсулярным эффектом – стимулируют глюконеогенез, гликогенолиз и вызывают развитие сахарного диабета.

Отличия, характерные для феохромоцитомы:

Гипертонические кризы или стойкая артериальная гипертензия, нейропсихический синдром (нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии); нервно-вегетативные нарушения (потливость, внутренняя дрожь), желудочно – кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота), кардиальный синдром (одышка, сердцебиение), повышение основного обмена, похудание на 6 – 10 кг, увеличение экскреции с мочой катехоламинов, ванилилминдальной кислоты, гипергликемия – на фоне адреналового криза.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Характеризуется гиперпродукцией Т3 и Т4, которые стимулируют гликогенолиз, глюконеогенез, распад белков и способствуют развитию СД.

Отличия, характерные для ДТЗ:

Имеются симптомы тиреотоксикоза, увеличена щитовидная железа, имеются глазные симптомы.

6.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

Отличия, характерные для заболеваний поджелудочной железы:

Имеются симптомы поражения поджелудочной железы (болевой, диспептический синдромы, панкреатогенные поносы), нарушение ее внешнесекреторной функции (синдромы недостаточного пищеварения и всасывания) в сочетании с инкреторной недостаточностью.

ТИРЕОИДИТ АУТОИММУННЫЙ – БОЛЕЗНЬ ХАСИМОТО.

Критерии диагноза:

КЛИНИЧЕСКИЕ:

- наличие зоба выраженной плотности при гипертрофической форме

- увеличение регионарных лимфатических узлов

- признаки гипертиреоза или гипотиреоза(последнее в зависимости от стадии заболевания)

- эффект от лечения тиреоидными гормонами

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ:

- неравномерность структуры щитовидной железы с надичием гипоэхогенных участков или узлов без капсулы. Кардинальным признаком аутоиммунного тиреоидита является диффузное снижение эхогенности ткани

ЛАБОРАТОРНЫЕ:

- носительство антигенов HLА - DR3,DRB6

- увеличение иммуноглобулинов класса G, антитела к микросомальной фракции тиреоцитов

- в пунктате железы признаки лимфоцитарной инфильтрации.

 

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

 

УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ

Отличия, характекрные для узлового зоба:

Чаще многоузловой зоб, узлы безболезненные при пальпации, плотно-эластичные, не спаяны с капсулой, нет роста узла; цитологическая картина узлового коллоидного пролиферирующего зоба, регионарные лимфатические узлы не увеличены, поглощение I131 щитовидной железой увеличено через 24 часа ьолее, чем на 50% вследствие дефицита йода в щитовидной железе, уровень Т3, Т4, ТТГ в норме; на УЗИ в большинстве случаев узлы множественные, они визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы. Контуры узлов могут быть как четкими, так и нечеткими. Эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако может быть как повышенной, так и пониженной.

 

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отличия, характерные для рака ЩЖ:

«Солитарный» узел, «узел» у мужчины любого возраста; болезненный при пальпации, быстро растущий узел. Изменения голоса и нарушения глотания. Узловые образования малоподвижны, спаяны с окружающими тканями. Регионарная лимфаденопатия (лимфоузлы увеличены, плотные, могут быть болезненны). При пункционной биопсии – недифференцированные клетки с признаками пролиферации. На УЗИ – гипоэхогенность, нечеткие границы узла, наличие кальцинатов, увеличение регионарных лимфатических узлов.

 

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Отличия, характерные для АИТ (болезни Хасимото):

Выраженность симптоматики тиреотоксикоза меньшая, нет прогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже спонтанное восстановление эутиреоидного состояния. Характерны высокие титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции встречаются редко и в небольших титрах). На УЗИ – диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности.

 

ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

Отличия, характерные для фиброзного тиреоидита:

При фиброзном тиреоидите щитовидная железа «деревянистой плотности», спаяна с окружающими тканями. Нет симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза. Есть симптомы сдавления органов, нет эффекта от лечения тиреоидными гормонами, антитиреоидные антитела в крови отсутствуют или определяются в очень низких титрах. На УЗИ – увеличение щитовидной железы, повышение эхогенности ткани, утолщение капсулы.

 

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (ДЕ КЕРВЕНА)

Отличия, характерные для подострого тиреоидита:

Имеется связь с перенесенной вирусной инфекцией, яркая клиническая симптоматика при подостром тиреоидите: боль в области щитовидной железы, щитовидная железа увеличена, плотная, кожа над ней горячая, гиперемированная; регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены; характерно повышение температуры тела, ознобы, общая слабость, потливость. В крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При УЗИ для подострого тиреоидита характерно незначительное равномерное снижение эхогенности. В пунктате – гигантские многоядерные клетки.

 

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (АДДИСОНИЗМ)

Диагностические критерии:

- общая слабость, гиперпигментация кожи и слизистых

- артериальная гипотензия с неадекватной реакцией на физическую

нагрузку

- похудание, астения, депрессия

- диспептические расстройства: разлитые боли в животе, тошнота,

рвота, анорексия, поносы, запоры

- пристрастие к соленой пище

- мышечная слабость, приступы гипогликемий

- снижение концентрации кортизола плазмы крови, снижение натрия, глюкозы, повышение уровня калия

- определяется высокий титр антител к ткани коры надпочечников.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, похуданием, гипотонией.

 

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Отличия, характерные для ДТЗ:

Увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, стабильная тахикардия, высокое пульсовое давление, мелкий тремор пальцев рук, дефицит массы тела.

 

ГЕМОХРОМАТОЗ

Отличия, характерные для гемохроматоза:

Пигментация отсутствует на слизистой оболочке полости рта, пигментация кожи – с серо-коричневым оттенком. Характерно отложение гемосидерина в потовых железах. Наличие пигментного цирроза печени, гипергликемия, повышение уровня железа в крови.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Отличия, характерные для хронического энтерита:

Для хронического энтерита характерны отягощенный эпиданамнез, частый жидкий стул, изменения копрограммы, эффект от ферментной терапии и антибиотиков.

 

 

ПЕЛЛАГРА

Причина – дефицит витамина РР.

Отличия, характерные для пеллагры:

На пигментированных участках кожи, которые на конечностях имеют вид носков и перчаток, выявляются признаки дерматита. Постоянно встречаются дерматит и деменция, могут быть невриты, парестезии кистей, стоп. Нормальная функция коры надпочечников.

 

Дифференциальный диагноз вторичной и первичной хронической недостаточности коры надпочечников ввиду сходной клинической картины проводится на основании определения функции коры надпочечников с использованием функциональных проб с дексаметазоном и АКТГ.

Уровень АКТГ будет повышен при первичной и снижен при вторичной надпочечниковой недостаточности.

Важнейшим патогенетическим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие при ней дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов и не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин-ангиотензин-натрий-калий. В связи с этим, симптоматика вторичной надпочечниковой недостаточности будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, ака артериальная гипотензия, диспептические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. На первый план в клинической картине вторичной надпочечниковой недостаточности выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операции на гипофизе, длительный прием кортикостероидов. «Золотым стандартом» диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности является тест с инсулиновой гипогликемией.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Том 1. – К.: «Здоровья», 1997.

2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Том 2. – К.: «Здоровья», 2002.

3. Балаболкин М.И. и др. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 2002.

4. Бокарев И.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и терапия. – М.: 1996.

5. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 2000.

6. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей/ И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др.; под ред. акад. РАМН И.И. Дедова – М.: Медицина, 2000.

7. Внутренние болезни / Под ред. Т.Р. Харрисона, Е. Браунвальда и др. В 10 книгах: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994-1998.

8. Внутренние болезни. Учебник для мед. вузов / под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб, 2000.

9. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений постдипломного образования. М.: Медицинское информационное агентство, 2001.

10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для студентов мед. Вузов. – М.: Медицина, 2000.

11. Мухин Н.А. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). Учебник. – М.: Медицина, 1997.

12. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.

13. Нефрология: Руководство для врачей /Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – 2-е изд., перераб. и доп.

14. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. Т. 1-7, Минск: Медицинская литература, 1997-2003.

15. Ревматические болезни: руководство по внутренним болезням / Под ред. В.А. Насоновой, В.Н. Бунчука. – М.: Медицина, 1997.

16. Рябов С.И. Нефрология. – СПб.: Спецлит, 2000.

17. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996.

18. Федосеев Г.Б. и др. Синдромная диагностика внутренних болезней: Ч. 1-2. – СПб.: МИА, 1996.

19. Хили П.М., Джекобсон Э. Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход. Пер. с англ. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002.

20. Шлант Р.К., Александер Р.В. Клиническая кардиология. Пер. с англ. – М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000.

21.Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. – М.:

Медицина, 1995.

22.Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина: в 2-

х томах. – М.: Агар, 1997.

23.Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: «БИНОМ-Пресс», 2003.

24.Дедов И.И., Шестакова. Диабетология. – М.: «Универсум Паблишинг»,

2003.

25.Зборовский А.Б., Зборовская И.А. Внутренние болезни. Справочник. / Под

ред. Ф.И. Комарова. – 2-е изд. – М.: Медицина, 2001.

26.И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова. Диагностика

и лечение узлового зоба. Методические рекомендации, Москва, 2001.

27.Майкл Затурофф. Симптомы внутренних болезней. Пер. с англ. – М.,

Mosby-Wolfe – Практика (совместное издание), 1997.

28.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение

артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск А. –

Москва, 2002.

29.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение

артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск Б. –

Москва, 2002.

30.Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. – М.: Медицина, 1994.

31.Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика

заболеваний органов дыхания. – М.: Медицина, 1987.

32.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение

артериальной гипертензии. Часть вторая. – Москва, 2000.

33.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение

артериальной гипертензии. Часть третья. – Москва, 2001.

34.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение

хронической сердечной недостаточности. Издание второе, исправленное и

дополненное. - Москва, 2002..

35.Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с

неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). – М.:

«Универсум Паблишинг», 1999.

36. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999.