Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, проявляющимися кашлем и одышкой.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Характерные признаки:

· собственно бронхиальная обструкция – снижение ОФВ₁ < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;

· необратимость / частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ₁ в течение суток < 12%;

· стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция – по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

· возраст, как правило, старше 50 лет;

· часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;

· курение или воздействие производственных аэрополлютантов

· прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ₁;

· при аускультации – сухие и влажные хрипы в легких;

· слизисто-гнойная мокрота, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет.

 

ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ

Синдром трахеобронхиальной дискинезии – это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле.

Характерные признаки:

· приступы мучительного лающего битонального кашля и экспираторной одышки, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки;

· при аускультации легких – сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать);

· при бронхологическом исследовании – пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле;

· рентгенологическое исследование: резкое уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок;

· исследование мокроты без существенных изменений.

 

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА

Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности.

Характерные признаки:

· в анамнезе органические заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности;

· преимущественно пожилой возраст;

· одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее;

· при аускультации – рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия;

· при альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая мокрота с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия;

· ЭКГ: часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии

(при бронхиальной астме – отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия).

 

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Характерные признаки:

· внезапное появление боли в грудной клетке или за грудиной

· одышка инспираторного или смешанного типа

· наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза;

· аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, могут быть двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3 – 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт – пневмония);

· перкуссия легких: притупление перкуторного звука над областью инфаркта легкого;

· рентгеноскопия легких: выбухание a. pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня, его деформация, «обрубленность»; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легкого появляется инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально; (при бронхиальной астме – повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья).

 

РАК БРОНХА

Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями.

Характерные признаки:

· постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе;

· кровохарканье;

· инспираторная или смешанная одышка;

· аускультативные изменения в легких могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения;

· рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции (спирография);

· при бронхологическом исследовании - сужение просвета бронха

· при рентгенологическом исследовании – гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит;

· в мокроте – атипичные клетки, примесь крови.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Основные признаки:

· абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием: у больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис;

· есть клиника I периода болезни – до вскрытия абсцесса – выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные;

· после вскрытия абсцесса в бронх – одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.

· рентгенография легких: в первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани;

· уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.

· Компьютерная томография – полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

· Исследование мокроты – определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.

Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, синдромом полости в легком.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО

Характерные признаки:

· выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа;

· жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле;

· в большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани;

· перкуссия над зоной поражения болезненна;

· по мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание;

· рентгенологическая картина изменчива: вначале определяется большая сливная тень, далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.

· Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.

· Типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически).

· Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний – серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.

· Выделяется из мокроты анаэробная флора.

 

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Характерные признаки:

· длительная субфебрильная температура, ознобы, повышенная потливость;

· кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве;

· нередко кровохарканье;

· пальцы в виде «барабанных палочек»;

· нередко цианоз;

· определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки, при перкуссии – притуплено-тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов;

· аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые, звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра);

· анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;

· анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна;

· рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях;

· компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью – в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы;

· бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.