Обнаружение нарушений углеводного обмена методом нагрузок (тесты толерантности к глюкозе)

Исследование состояния углеводного обмена с диагностической целью в клинике начинают с определения натощак содержания сахара в кро­ви и анализа мочи на присутствие в ней сахара и кетоновых тел. Если результаты анализов сви­детельствуют о наличии гипергликемии, глюкозо- и кетонурии, то этого оказывается достаточ­но для подтверждения диагноза сахарного диа­бета. Доказано, что ни одно из других заболева­ний внутренних органов не дает всей триады: гипергликемии, глюкозо- и кетонурии. Лишь при сахарном диабете имеют место существен­ные нарушения не только углеводного, но и жирового обмена.В случае, если результаты упомянутых ана­лизов крови и мочи дают норму или незначи­тельное ее превышение, то более углубленное исследование состояния углеводного обмена про­изводят при помощи сахарной нагрузки.

Проба с однократной сахарной нагрузкой для получения гликемической («сахарной») кривой. У обследуемого утром натощак берут кровь из пальца для определения концентрации глюкозы, после чего дают сахарную нагрузку: прием внутрь 100 г глюкозы, растворенной в 200 мл кипяченой воды. Время, в течение которого раствор следует выпить, не должно превышать 5 мин. Повторные заборы проб крови из пальца ведут с интервалом в 30 или 60 мин. Длитель­ность пробы (у взрослых) составляет 3 ч. На ос­новании полученных данных строят кривую, откладывая по оси ординат концентрацию глю­козы, а по оси абсцисс - время. Типы гликемических кривых, присущих норме или сахарно­му диабету, представлены на рис. 88.

Для гликемической кривой у здоровых субъектов характерны следующие признаки. Уже через 15 мин после приема раствора глюко­зы внутрь в крови начинает расти концентра­ция глюкозы, достигая максимума к концу пер­вого часа (в промежутке от 30-й до 60-й мин). При этом концентрация превышает таковую на­тощак на 50-75%. Далее концентрация глюко­зы в крови начинает снижаться и к концу вто­рого часа наблюдения (к 120-й мин) она либо достигает исходного уровня (натощак), либо па­дает ниже исходного уровня (вариант физиоло­гической гипогликемии, см. разд. 11.4.5), либо остается несколько повышенной, но не превы­шает значения 6,6 ммоль/л. К третьему часу во всех трех возможных вариантах концентра­ция глюкозы в крови не отличается от исходно­го значения (натощак).

У больных сахарным диабетом концентра­ция глюкозы натощак повышена, а нарастание гликемической кривой после сахарной нагруз­ки происходит медленнее. Максимальное значе­ние показателя регистрируют только через 60-150 мин от начала наблюдения, при этом кон­центрация глюкозы может в 1,8 раза превышать ее исходное значение. Спад концентрации глю­козы крови (гипогликемическая фаза) происходит чрезвычайно медленно (вплоть до отсутствия такового), что коррелирует со степе­нью тяжести заболевания. Если же понижение концентрации глюкозы все же происходит, то оно растягивается на 3-4 ч.

Для трактовки гликемических кривых (на основе оценки высоты подъема концентрации глюкозы в крови после нагрузки и характера ее падения) вычисляются различные коэффициен­ты. Например:

а) гликемический коэффициент Бодуэна:

К_ф Бодуэна = В/А,

где В - концентрация глюкозы в максимуме подъема; А - исходный уровень показателя (на­тощак).

В норме величина данного коэффициента со­ставляет 1,3 - 1,5;

б) постгликемический коэффициент Рафальского

К_фРафальского = С / А,

где С - самая низкая концентрация глюкозы в крови (определяемая через 2 ч после нагрузки); А - исходный уровень показателя (натощак). В норме величина этого коэффициента состав­ляет 0,9 - 1,04.

Считается, что решающую диагностическую информацию дает не столько величина приве­денных коэффициентов, сколько тип гликемической кривой.

Типы гликемических кривых в норме и всостояниях, характеризующихся пониженной толерантностью к глюкозе: 1 - норма; 2 - латентный сахарный диабет (легкая форма заболевания); 3 - тяжелая форма сахарного диабета

Тест толерантности к глюкозе. Кровь для проведения теста также берут из пальца дваж­ды: натощак и спустя 120 мин после нагрузки глюкозой. Согласно критериям ВОЗ у практи­чески здорового человека концентрация глюко­зы в крови натощак не должна превышать 5,55ммоль/л. Спустя 120 мин после стандартной на­грузки глюкозой (одномоментный прием внутрь раствора глюкозы из расчета 1 г глюкозы на 1 кг массы) уровень глюкозы не должен превы­шать 6,66 ммоль/л. В случае, если концентра­ция глюкозы натощак превышает 7,22 ммоль/л, а тест свидетельствует о том, что спустя 120 мин уровень глюкозы остается выше 7,77 ммоль/л, то это веский аргумент в пользу если не диабе­та, то преддиабетического состояния у обследуе­мого.