Сахарный диабет типов I и II

В более ранних классификациях выделяли СД типов I и II. Эти обозначения вначале применяли как синонимы ИЗСД и ИНСД соответственно. Современ­ные специалисты считают такой подход не совсем корректным. Это объясняет­ся тем, что, например, больные с ИНСД также могут приобрести зависимость от инсулина. При его недостатке у них развивается кетоацидоз, чреватый ко­матозным состоянием (например, это наблюдается у многих пациентов без ожирения, имеющих в крови AT к b-клеткам островков Лангерханса).

• Термин «Тип I СД» применяли для обозначения тех его вариантов, основ­ным патогенетическим звеном которых являлся иммунный (иммуноагрессивный) механизм. Диабет типа I наблюдали у 10—15% пациентов, стра­давших СД.

• Термин «Тип II СД» рекомендовали использовать для той формы СД, пато­генез которой не включал в качестве причинного (!) иммунный механизм. СД типа II диагностировали более чем у 85% пациентов с СД.

Таким образом, СД развивается в результате либо дефицита инсулина (т.е. в результате гипоинсулинизма или абсолютной инсулиновой недостаточности), либо недостаточности эффектов инсулина при его нормальном или даже повышенном содержании в плазме крови

Диабет I типа (деструкция b-клеток, обычно ведущая к абсолютному дефициту инсулина).

Иммуноопосредованный диабет. Эта форма диабета обозначается также терминами: инсулин-зависимый сахарный диабет (ИЗСД), диабет I типа, диабет с ювенильным началом, - является результатом аутоиммунной деструкции В-клеток поджелудочной железы.

Маркеры иммунной деструкции В-клеток включают аутоантитела к островковым клеткам (ICAs), аутоантитела к инсулину (IAAs), аутоан­титела к декарбоксилазе глютаминовой кисло­ты (GAD) и аутоантитела к тирозин-фосфатазам IA-2 и IA2b. Один вид, а обычно более, этих аутоантител присутствует у 85-90% индивидуу­мов при первоначальном обнаружении гипер­гликемии натощак. Заболевание имеет четкую ассоциацию с HLA, связанную с генами DQA и В, а также на него влияют гены DRB. Эти алле­ли HLA-DR/DQ могут быть как предрасполага­ющими, так и протективными.

Показано, что после вирусной инфекции резко возрастает час­тота проявления сахарного диабета I типа, это, в частности, характерно для вируса Коксаки В4, который относится к этиологическим факторам I типа СД. Воспаление островков поджелудоч­ной железы (инсулиты) приводит к поврежде­нию b-клеток и снижению синтеза в них инсу­лина. Доказано, что Т-клеточная реакция, на­правленная против вирусных антигенов, может затрагивать клеточные антигены островков и тем самым вызывать повреждения клеток. Ведущую роль в развитии каскада иммунологических ре­акций, приводящих к деструкции b-клеток, от­водят макрофагальным элементам, в том числе входящим в структуру островков Лангерганса. Под влиянием вирусов, химических агентов на поверхности b -клеток экспрессируется антиген. Макрофаги опознают этот антиген как чужерод­ный, вместе с Т-хелперами они выбрасывают интерлейкины и лимфокины (IL-1, g-интерферон, TNF), которые активируют иммунокомпетентные клетки. В результате этих процессов появляют­ся аутоантитела к поверхностным и цитоплазматическим антигенам b-клеток островков под­желудочной железы. Некоторые из антител ис­пользуются в качестве маркеров СД I типа (JCA, GAD-65, GAD-67). Поскольку аутоиммунная де­струкция протекает скрытно, то с момента за­пуска этих реакций до клинической манифеста­ции (гибель 80-90% β-клеток) проходит опреде­ленный период. Клинически возникновение СД I типа является конечным этапом процесса по­вреждения островковых клеток.

АПОПТОЗ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (I ТИПА)

(Т.В. Махорт и др., 2001)

· a-клетки островков Лангерганса окружают b-клетки и несут на своей поверхности Fas L. Взаимодействуя с помощью Fas L с Fas-рецепторами на активированных аутореактивных цитотоксических Т-лимфоцитах, a-клетки инициируют у них Fas-зависимый апоптоз (III). Аутоагрессия против b-клеток предотвращается.

· В некоторых случаях b-клетки сами экспрессируют Fas L, что еще сильнее снижает вероятность их аутоиммунной деструкции.

· Способность аутореактивных Т-лимфоцитов продуцировать более высокий уровень Bcl X_L отчасти обусловливает их защиту от апоптоза и является предпосылкой постоянной персистенции иммунореактивных клонов.

· При неполном a-клеточном окружении b-клеток, аутореактивные цитотоксические Т-лимфоциты (СД 8⁺) "прорывают" a-клеточный барьер и вызывают апоптотическую гибель b-клеток с помощью т.н. перфоринзависимого механизма, т.е. за счет экзоцитоза гранул, содержащих перфорин и гранзим В. Последний вызывает прямую активацию каспаз клеток-мишеней (I).

· Другой механизм иммунной деструкции b-клеток - Fas-зависимый опосредуется участием аутореактивных (СД 4⁺) Т-лимфоцитов, а именно - Т_Х1, проявляющих более высокую устойчивость (по сравнению с СД 8⁺) к апоптотической гибели. Под влиянием продуцируемых Т_Х1 (возможно и макрофагами) цитокинов (ИЛ-1) стимулируется экспрессия на мембране b-клеток Fas-рецептора. При взаимодействии этого рецептора с Fas L, располагающимся на собственной поверхности, или на поверхности a-клеток, запускается механизм апоптоза, приводящий к гибели b-клеток (II).

· Определенная роль в индукции апоптоза отводится дефициту Zn²⁺, обладающего антиапоптогенным эффектом и необходимого для нормального функционирования b-клеток.