К клиническому практическому занятию № 9

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 9

ТЕМА: « Нарушения ритма. Мерцание и трепетание предсердий »

 

 

Утверждены на кафедральных заседаниях

протокол № от «» 2014 г.

протокол № от «» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

 

Составитель:

д.м.н., доц. __________________ Чернова А. А.

 

Красноярск

Занятие №9.

Тема: « Нарушения ритма. Мерцание и трепетание предсердий »

2. Форма организации учебного процесса – практическое занятие.Методы обучения: объяснительно-иллюстративный.

3. Значение темы. Нарушения ритма сердца (НРС) являются одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии. Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) - наиболее часто встречающиеся в клинической практике аритмии, на долю которых приходится более 1/3 госпитализаций по поводу НРС. Смертность среди пациентов с ФП ~ в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом, и в основном обусловлена «сосудистыми катастрофами». Частота развития ишемических инсультов у пациентов с ФП в 2-7 раз выше, чем у лиц без ФП.

4. Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-19, ПК-20,ПК-21,ПК-22.

- учебная цель: знать вопросы диагностики и дифференциальной диагностики фибрилляции и трепетания предсердий, знать алгоритмы неотложной медицинской помощи, показания и противопоказания для купирования перечисленных аритмий, уметь обследовать больного, записать ЭКГ и интерпретировать его, владеть методами клинического осмотра больного.

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы.

Фибрилляция предсердий.

Фибрилляция (мерцание) предсердий выглядит как хаотичные очень частые возбуждения и сокращения отдельных групп предсердного миокарда в результате «переплетающихся» множественных мелких волн возвратного возбуждения. При этом частота импульсов, возникающих в предсердиях, может колебаться от 350/мин. до 700/мин. Большая часть этих импульсов не доходит до желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном узле и лишь небольшая часть достигает желудочков, вызывая неритмичное, беспорядочное возбуждение последних.

На ЭКГ при фибрилляции предсердий отсутствуют зубцы Р, вместо них выявляются беспорядочные волны f, имеющие различную форму, возникающие с различной частотой. Эти волны обычно лучше видны в отведениях II, III, aVF и V₁; в некоторых случаях они едва различимы. В зависимости от амплитуды волн f, различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию предсердий. Волны f, особенно при крупноволновой фибрилляции, накладываясь на желудочковые комплексы, могут слегка деформировать последние. Ритм желудочков беспорядочный, интервалы R-R имеют различную продолжительность.

Частота ритма желудочков при мерцательной аритмии зависит и от степени атриовентрикулярной блокады. Ритм желудочков может быть частым: от 90 до 250 в минуту, в таких случаях говорят и тахисистолической форме мерцания предсердий. ФП с желудочковым ритмом 60 –90 в минуту называют нормосистолической, а менее 60 в минуту – брадисистолической.

При ФП может наблюдаться аберрация желудочковых комплексов вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или преждевременного возбуждения желудочков. Тахисистолическая форма ФП с аберрантными комплексами QRS может стимулировать желудочковую тахикардию. Единичные или групповые аберрантные комплексы QRS могут стимулировать желудочковую экстрасистолию. Экстрасистолы отличают от аберрантных комплексов на основании более раннего возникновения и постоянства экстрасистолического интервала, тогда как расстояния между аберрантными и предшествующими им типичными комплексами различны. Кроме того, аберрантные комплексы QRS могут иметь изменчивую форму, чаще характерную для блокады правой ножки пучка Гиса.

В некоторых случаях при ФП, осложненной другими расстройствами ритма и проводимости, ритм желудочков может быть правильным. Так, учащенный регулярный ритм желудочков может наблюдаться тогда, когда на фоне ФП возникает пароксизмальная или непароксизмальная тахикардия атриовентрикулярного или желудочкового происхождения. Регулярный редкий ритм желудочков отмечается при сочетании ФП с полной атриовентрикулярной блокадой (синдроме Фредерика).

 

ФП, так же как и трепетание, может быть приступообразной (пароксизмальная форма аритмии) и стойкой. Выделяют еще преходящую форму мерцательной аритмии, причем в это понятие разные авторы вкладывают неодинаковый смысл.

 

Хотя ФП может наблюдаться и в отсутствие какого-либо явного поражения сердца (изолированная МА), чаще в основе лежит сердечно – сосудистое заболевание (например, ревматический порок сердца, ИБС, гипертензия) или гипертиреоз. Лечение основного заболевания может ликвидировать ФП, но, за исключением гипертиреоза, это бывает редко.

 

Распространенность фибрилляции предсердий прогрессивно увеличивается в зависимости от возраста. В возрасте от 20 до 50 лет распространённость составляет 2%, а к 80 годам достигает 8,8% в популяции.

 

Связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA)

Класс EHRA	Проявления
I	“Симптомов нет”
II	“Легкие симптомы”; нормальная повседневная активность не нарушена
III	“Выраженные симптомы”; нормальная повседневная активность затруднена
IV	“Инвалидизирующие симптомы”; нормальная повседневная активность невозможна

Таблица 2

Задача №1.

Мужчина 42 лет, внезапно почувствовал слабость, головокружение, частое сердцебиение, появилась одышка. При объективном осмотре: пульс около 150 в минуту, АД 90/50 мм. рт. мт., в нижних отделах легких – масса влажных хрипов. По ЭКГ: зубцы Р не визуализируются, интервалы R-R различные, комплексы QRS расширены до 0,12.

1) Сформулируйте диагноз

2) Проведите дифференциальную диагностику

3) Назовите развившиеся осложнения

4) Определите тактику лечения больного

5) Сформулируйте методы вторичной профилактики при этом заболевании

Задача №2.

Молодой человек 20 лет обратился к врачу с жалобами на часто возникающие ощущения перебоев в работе сердца, колющие боли в сердце, одышку при небольших физических нагрузках. Во время осмотра патологии не выявлено. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 82 в минуту, в грудных отведениях перед комплексами QRS есть ступенеобразная волна.

1) Сформулируйте диагноз

2) Назначьте план обследования

3) Определите тактику лечения

4) Назовите инвазивные методики обследования и лечения

5) Определите профилактические мероприятия

Задача №3.

Больная 67 лет. В анамнезе с молодости ревматизм, сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Последние две недели появилась одышка, заметила появление отеков на стопах. Обратилась в поликлинику, где после осмотра и записи ЭКГ диагностирована фибрилляция предсердий. Давность возникновения аритмии указать не может. Больная направлена в стационар. При поступлении ЭКГ: ритм – фибрилляция предсердий, ЧСЖ 110 в минуту. По Эхо-КГ: ЛП 6,8см, КДР 5,6см, КСР 3,2см, Sмк = 1,1 см², недостаточность митрального клапана II степени.

1) Определите, чем обусловлено появление жалоб больного

2) Назовите основную причину появления нарушения ритма

3) Оцените данные эхо-кардиографии

4) Определите тактику ведения больного

5) Назовите методы профилактики основного заболевания

Задача №4.

Мужчина 40 лет, после злоупотребления алкоголем в течение последних 2 дней ощущает перебои в работе сердца, слабость, утомляемость, заметил появление одышки при ходьбе. При объективном осмотре: пульс около 130 в минуту, АД 120/70 мм. рт. ст. По ЭКГ: зубцы Р не визуализируются, множество разноамплитудных волн, интервалы R-R различные, комплексы QRS не расширены.

1) Назовите причину появления жалоб больного

2) Определите наиболее вероятную причина появления аритмии

3) Определите спектр дополнительных исследований

4) Сформулируйте тактику лечения больного

5) Назовите методы профилактики основного заболевания

Задача №5.

Больная 52 лет. В анамнезе частые (3-5 раз в год) пароксизмы фибрилляции предсердий, проводимое лечение кордароном неэффективно. При осмотре: астеник, кожные покровы сухие, глаза блестят, при разговоре активно жестикулирует, эмоционально неуравновешенна. Объективно: положительные симптомы экзофтальма, ЧСС 102 в минуту, АД 130/70 мм. рт. ст.. ЭКГ: синусовая тахикардия. Эхо-КГ: патологии не выявлено.

1) Назовите наиболее вероятную причину аритмии

2) Определите, почему неэффективно проводимое лечение

3) Определите спектр дополнительных методов обследования

4) Назовите необходимый антиаритмический препарат

5) Определите методы первичной профилактики основного заболевания

Задача №6.

Мужчина 36 лет, последний год по ночам просыпается от ощущения частого и неправильного сердцебиения, подобные симптомы чаще появляются после злоупотребления алкоголем. Перечисленные симптомы проходят самостоятельно. При объективном осмотре патологии не выявлено. По ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 54 в минуту.

1) Назовите вероятную аритмию

2) Сформулируйте возможную причину появления жалоб больного

3) Назовите методы для подтверждения диагноза

4) Назначьте лекарственный препарат больному

5) Назовите методы первичной профилактики основного заболевания

Задача №7.

Больная 30 лет. Доставлена бригадой скорой помощи в клинику с жалобами на учащенное неправильное сердцебиение, слабость, головокружение, ноющие боли в сердце. Объективно: тоны сердца аритмичные, I тон на верхушке то громкий, «хлопающий». То глухой, едва слышный. Пульс аритмичный слабого наполнения. АД 110/70 мм.рт. ст. По ЭКГ ритм – фибрилляция предсердий с ЧСЖ 110 в минуту. В анамнезе сердечной патологии нет, обследовалась два года назад во время беременности. При тщательном расспросе удалось выяснить, что в течение последних трех-четырех месяцев самостоятельно принимает по поводу повышения АД мочегонные (гипотиазид).

1) Установите предположительный диагноз

2) Назовите причину нарушения ритма

3) Определите спектр дополнительных исследований

4) Сформулируйте тактику лечения больного

5) Назовите методы профилактики основного заболевания

Задача №8.

Больная 75 лет с длительным ревматическим анамнезом, сложным митральным пороком сердца. В течение последнего года сначала эпизодически, а затем постоянно ощущает перебои в работе сердца. В течение последнего месяца нарастает одышка, появились отеки ног. Поступила в кардиологическое отделение. По ЭКГ при поступлении: ритм – фибрилляция предсердий, ЧСС 110-150 в минуту, желудочковая экстрасистолия.

1) Сформулируйте диагноз

2) Назовите основную причину появления нарушения ритма

3) Определите спектр дополнительных методов обследования

4) Определите тактику ведения больной

5) Назовите, на что должна быть направлена вторичная профилактика

Задача №9.

У больной 47 лет внезапно появилось чувство перебоев в работе сердца, слабость, чувство нехватки воздуха. Объективно: пульс ритмичный 140 в минуту, АД 100/60 мм. рт. ст., дыхание жесткое, в нижних отделах легких масса влажных хрипов. По ЭКГ: зубцы Р не визуализируются, есть волны с частотой 300 в минуту, интервалы R-R равные.

1) Установите причину появления симптомов

2) Укажите признаки на ЭКГ, позволяющие установить диагноз

3) Назовите осложнение заболевания

4) Определите тактику лечения больной

5) Назовите методы профилактики основного заболевания

Задача №10.

Больная, 53 лет в течение двух недель ощущает перебои в работе сердца, слабость, заметила снижение работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам. Обратилась за медицинской помощью. На осмотре: пульс слабого наполнения, неритмичный с частотой 120 в минуту. По ЭКГ: ритм – фибрилляция предсердий.

1) Назовите признаки на ЭКГ, позволяющие подтвердить наличие именно фибрилляции предсердий

2) Назовите спектр необходимых обследований

3) Определите тактику ведения больной

4) Назовите препараты, которые необходимо назначить больной

5) Определите необходимость назначения антикоагулянтной подготовки

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

Согласно методическим указаниям для внеаудиторной работы по теме следующего дня.

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

Показания для электрокардиостимуляции

Современные виды ЭКС

Дифференциальная диагностика аритмий с «широкими» желудочковыми комплексами

Выписать рецепты:

аллапинин, кордарон, соталол, ритмонорм, дигоксин, варфарин.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста. Кардиология. Терапия).

2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России

3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости: метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2013. - 42 с.: 5.67

4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. - Красноярск: КрасГМУ, 2013

5. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 65 с.

6. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 236 с.

7. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 152 с.

8. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике: учеб. пособие для студентов мед. вузов: в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с.: ил.: 54.70.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary;

5. БД Медицина;

6. БД MedArt;

7. БД Гении медицины.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 9

ТЕМА: « Нарушения ритма. Мерцание и трепетание предсердий »

 

 

Утверждены на кафедральных заседаниях

протокол № от «» 2014 г.

протокол № от «» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

 

Составитель:

д.м.н., доц. __________________ Чернова А. А.

 

Красноярск

Занятие №9.

Тема: « Нарушения ритма. Мерцание и трепетание предсердий »

2. Форма организации учебного процесса – практическое занятие.Методы обучения: объяснительно-иллюстративный.

3. Значение темы. Нарушения ритма сердца (НРС) являются одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии. Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) - наиболее часто встречающиеся в клинической практике аритмии, на долю которых приходится более 1/3 госпитализаций по поводу НРС. Смертность среди пациентов с ФП ~ в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом, и в основном обусловлена «сосудистыми катастрофами». Частота развития ишемических инсультов у пациентов с ФП в 2-7 раз выше, чем у лиц без ФП.

4. Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-19, ПК-20,ПК-21,ПК-22.

- учебная цель: знать вопросы диагностики и дифференциальной диагностики фибрилляции и трепетания предсердий, знать алгоритмы неотложной медицинской помощи, показания и противопоказания для купирования перечисленных аритмий, уметь обследовать больного, записать ЭКГ и интерпретировать его, владеть методами клинического осмотра больного.

5. План изучения темы: