Инфекционно – токсический шок.

Септический шок: внезапно возникающее и прогрессирующее нарушение функций жизненноважных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.).

В 70% случаев возбудителями септического шока являются грамотрицательные микроорганизмы – кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка; в 30% в этиологии септического шока играет роль грамположительная флора: стафилококки, стрептококки, энтерококки. Кроме того, причиной развития септического шока могут быть анаэробы, как Clostridia perfrin – gens, бактероиды, вирусы. Нередко септический шок развивается под действием ассоциаций микроорганизмов, например грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий. Грамотрицательные бактерии разрушаясь выделяют эндоксин, грамположительные - вырабатывают экзотоксин.

Развитие септического шока в I и II триместре беременности может наблюдаться при инфицированном аборте (начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт) Особенно неблагоприятны в этом аспекте криминальные аборты на больших сроках – свыше 13-14 недель гестации. В конце беременности или в начале родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 часов) также возможно инфицирование родовых путей, приводящее в последующем к септическому шоку. Все инфекционные послеродовые осложнения – мастит, эндометрит, перитонит и др., могут при тяжелом течении приводить к развитию септического шока.

Диагностика:

Различают три фазы развития септического шока.

1. Ранняя или «Теплая», гипотензивная фаза характеризуется повышением температуры тела до 38,4 - 40ºС. Лицо красное, озноб. Тахикардия (110-130 ударов в минуту), снижение АД (систолическое 95-85 мм рт. ст.) Почасовой диурез составляет 30 мл/ч. В легких – сухие, а иногда и влажные хрипы. Продолжительность этой фазы составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции.
2. Поздняя или «Холодная» гипотензивная фаза определяется субнормальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влажная. Отмечается выраженная артериальная гипотензия. Систолическое давление до 70 мим рт. ст. (АД может оставаться в нормальных пределах или умеренно снижено), акроцианоз, частый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи (парастезии, жесточайшие мышечные боли), олигурия. Психическое возбуждение и двигательное беспокойство сменяются адинамией и заторможенностью, тахиноэ до 30-60 в минуту. Нарастает легочная недостаточность.
3. Необратимый шок (финальная фаза): падение АД до критического уровня, анурия, респираторный дистресс – синдром и кома.

Примечание: АД в большинстве случаев снижено 40-60/20-0 мм рт. ст. Однако может наблюдаться нормальное или повышенное АД в сочетании с другими явными признаками шока (нарушение или полное выпадении функции жизненноважного органа).

 

НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ.

 

Действия	Обоснование
1. Срочный вызов врача или скорой помощи через третье лицо.	Для экстренной транспортировки в гинекологическое отделение.
2. Провести обследование пациентки	См. стандарт обследования.
3. Уложить пациентку в горизонтальное положение	Для снижения внутрибрюшного давления и снятия тонуса напряжения матки.
4. Успокоить пациентку.	С целью уменьшения эмоционального напряжения.
5. Периодически измерять артериальное давление, tºC, подсчитывать пульс, дыхание, контроль сознания.	С целью контроля состояния.
6. Ввести по назначению врача: I фаза (компенсированная) * жаропонижающие средства: 50% растворанальгина– 2 мл, 1% димедрол – 2 мл в/м. * при возбуждении и судорогах: 0,5% растворседуксена– 3-4 мл в/м (в/в) и 25% раствормагниясульфат 10-15 мл в/м. II фаза (субкомпенсированная): внутривенно капельно 400 млполиглюкина (реополиглюкина). глюкокортикоиды: преднизолон 90-120 мг или равнодействующие дозы других препаратов;дексаметазон, метилпреднизолон и т. д. III фаза: * Полиглюкины вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию. * При отсутствии эффекта стабилизации или динамики: 5 мл (200мг) донамина на 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно. * При возбуждении, судорогах ввести: 0,5 % растворседуксена в дозе 2-4 мл ил 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.	Восполнение объема циркулирующей крови, улучшение реологических свойств крови, восстановление адекватной тканевой перфузии, поддержание коллоидно –осмотического давления плазмы. Скорость перфузии при септическом шоке в первые 15-20 минут должна составлять 100 мл/мин, затем продолжаться в обычном режиме под контролем диуреза и гемодинамики.
7. Проведение кислородотерапии: * в первые 15-20 минут 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора. В последующем – кислородо – воздушная смесь с содержанием 40% кислорода. При необходимости интубация и ИВЛ.	Коррекция дыхательной недостаточности.
8. Транспортировать на носилках в гинекологическое отделение с включенной сиреной. Сообщить по рации в гинекологическое отделение (стационар) о данной пациентке и предстоящей операции.	С целью экстренной подготовки к операции.

ТРАВМЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

 

Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др. Чаще связана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами, с раздражающими операциями, абортом и др.

ДИАГНОСТИКА:

Кровотечение, формирование гематомы в области наружных половых органов. Обильное кровотечение при повреждениях в области клитора.

Травма от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны с обширной площадью повреждения, с большой глубиной, с возможным повреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишечника, внутренним кровотечением.

В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовлетворительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняется при сборе анамнеза.

НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ.

1. Срочный вызов врача или скорой помощи через третье лицо.	Для экстренной транспортировки в гинекологическое отделение.
2. Провести обследование.	Смотрите стандарт обследования.
3. Уложить пациентку в горизонтальное положение.
4. Опустить головной конец, ножной приподнять.	С целью профилактики гипоксии мозга, для увеличения притока крови к головному мозгу.
5. Успокоить пациентку.	С целью уменьшения эмоционального напряжения и подготовки к госпитализации.
6. Периодически измерять артериальное давление, подсчитывать пульс, дыхание, контроль сознания.	С целью контроля состояния.
7. Наложить Т-образную давящую повязку при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов.	Примечания: при разрывах влагалища и обильном кровотечении произвести тугую тампонаду влагалища и зафиксировать время томпонады.
8. Положить пузырь со льдом на низ живота.	С целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения.
9. Ввести по назначению врача внутривенно капельно (или струйно) кровозамещающие растворы: Коллоиды: реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль. Кристаллоиды: изотонический раствор (NaCl) - 0,9%, хлоссоль, диссоль, глюкоза 5%.	С целью восполнения объема циркулирующей крови. Объем инфузии зависит от кровопотери. При кровопотере 0,6-0,8% от массы тела – 80-100%; 0,8-1%– 130-150%; 1-1,5% - 150-180%; 1,5-2% - 180-200%; свыше 2-х% - 220-250%.
10. Ввести по назначению врача при болевом синдроме в/м и в/в наркотические или ненаркотические анальгетитки: Анальгин 25% или 50% 1-2 мл или Баралгин 5мл; Трамадол 5-10% 1мл; Морадол 0,2% 2 мл; Морфин 1% 1 мл; Омнопон 1% 1 мл; Промедол 2% 1 мл и т. д.	С целью профилактики болевого шока.
11. Транспортировать на носилках в гинекологическое отделение в горизонтальном положении с опущенным головным концом со включенной сиреной.	С целью профилактики гипоксии мозга и экстренной транспортировки в гинекологическое отделение.

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ МАТОЧНЫЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ).