Пухлини. Загальні положення.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

 

1. Пухлини: визначення, пато- та морфогенез.

2. Характеристика окремих ознак.

3. Будова пухлин.

4. Ріст пухлин.

5. Атипізм (катаплазія) пухлин.

6. Метастазування пухлин.

7. Класифікація пухлин.

 

 

Пухлина – це новоутворена гетерогенна тканина, в основі формування якої лежить безмежне розмноження клітин, обумовлене змінами в їх генетичному апараті. Сформована пухлина відрізняється особливостями свого росту, обміну речовин, взаємовідносинами з іншими тканинами, тобто характеризується певною автономністю по відношенню до цілісного організму, яку можна розглядати і як певну самостійність у подальшому її розвитку. Пухлина може виникати з будь-якої тканини, що здатна до процесів проліферації, але з високоспеціалізованих зрілих клітин вона не виникає. Рівень захворюваності та смертності від пухлин є різним, що пояснюють станом екології, етнічними звичаями, спадковістю. Найбільш важливими є наступні теорії пухлинного росту: фізико-хімічна теорія (теорія канцерогенів), вірусо-генетичнатеорія, поліетіологічна теорія. [Рис. 39] У відповідності до фізико-хімічної теорії основна роль належить дії фізичних та хімічних канцерогенів, тобто речовин, які здатні викликати пухлину. До фізичних канцерогенів відносять: сонячну, космічну, ультрафіолетову, іонізуючу радіацію, радіоактивні речовини. Фізичні канцерогени реалізують свою дію через пошкодження ДНК генома клітини. Канцерогенний ефект зазначених факторів може потенціюватись також дією інших канцерогенних агентів – хімічних (табакопаління, бензол, анілін, асбест) та вірусних (вірус папіломи людини, вірус Епштейна-Бара, вірус гепатита В, С). Прихильники вірусо-генетичної теорії важають, що пухлини можуть викликатись так званими онкогенними вірусами, в складі яких виявлені ДНК та РНК. ДНК-віруси дають злоякісну трансформацію клітин у 1:10^7 випадків, найчастіше вони викликають інфекційні захворювання (аденовірус, вірус вітряної віспи, вірус гепатита В). РНК-віруси частіше викликають злоякісну трансформації клітини, тому що виходячи з клітини, вони не пошкоджують її мембран і вона не гине, як у випадках з ДНК-вірусами. Поліетіологічна теорія об’єднує всі інші існуючі фактори, які можуть змінювати геном клітини і призводити до злоякісної її трансформації. На основі зазначених теорій можна сформулювати пато- та морфогенез пухлин. Патогенез (канцерогенез) розглядає механізми зародження пухлини, види та механізми бластоматозної дії різноманітних патогенних агентів. Розрізняють наступні стадії: ¨ Стадія ініціації – передбачає зміни в геномі соматичної клітини під впливом патогенних (канцерогенних) агентів. ¨ Проміжна стадія – активація протоонкогенів (нормальні гени клітин) з переходом їх в онкогени, які кодують продукцію онкобілків в результаті порушення функції регуляторних генів. Активація протоонкогенів супроводжується супресією антионкогенів. ¨ Стадія промоції – відбувається пухлинна трансформація клітини з необмежним безконтрольним їх ростом і утворенням пухлини. Механізми активації протоонкогена: [Рис. 40] ¨ Інсерційний механізм – поява вірусних генів у складі генома соматичної клітини активує поруч розташовані протоонкогени. ¨ Хромосомні транслокації – спостерігаються при лімфомі Беркіта, хронічному міелолейкозі. ¨ Крапчасті мутації. ¨ Ампліфікація – збільшення кількості копій гена. Морфогенез– це процес становлення та розвитку пухлини в морфологічному відображенні. Розрізняють два морфогенетичних варіанти виникнення пухлин. 1. Поява пухлини без якихось попередніх змін в материнській тканині – одномоментно, раптове, на фоні нормальної тканини. Онкопроцес виникає – “de novo” з однієї трансформованої клітини (уніцентричний характер росту). 2. Поява пухлини відбувається не раптово, а поступово, поетапно, через окремі стадії послідовно виникаючих змін

 

Рис. 39

		- КОСМІЧНА ТА УЛЬТРАФІОЛЕТОВА РАДІАЦІЯ - ІОНІЗУЮЧА РАДІАЦІЯ - ТАБАКОПАЛІННЯ - БЕНЗОЛ - АНІЛІН - АЗБЕСТ
		- ДНК-ВІРУСИ (АДЕНОВІРУС, ВІРУС ВІСПИ, ВІРУС ГЕПАТИТА В) - РНК-ВІРУСИ (ШВИДКО ТА ПОВІЛЬНО ТРАНСФОРМУЮЧІ РЕТРОВІРУСИ)
		- В ОСНОВІ ЛЕЖИТЬ ДІЯ РІЗНОМАНІТНИХ ФАКТОРІВ

Рис. 40

		- ПРОНИКНЕННЯ ВІРУСНОЇ ЧАСТИНКИ В ГЕНОМ - АКТИВАЦІЯ ПРОТООНКОГЕНІВ, РОЗТАШОВАНИХ ПОБЛИЗУ ЗОНИ ПРОНИКНЕННЯ ВІРУСА
		- ЗБІЛЬШЕННЯ КІЛЬКОСТІ КОПІЙ ГЕНА

	у материнській тканині: а) стадія передпухлини – дифузна або вогнищева гіперплазія, дисплазія; б) стадія “Ca in situ” – неінвазивний рак, коли зберігається цілісність базальної мембрани, не утворюються строма та судини; в) стадія інвазивного росту – стадія сформованої злоякісної пухлини; г) метастазування. Деякі з пухлин можуть проходити стадію доброякісної пухлини (раки шлунку, товстої кишки).
	Зовнішній вигляд пухлин різноманітний. Найчастіше вона має вигляд вузла з нерівною поверхнею або представлена дифузною формою, у вигляді потовщення з материнської тканини, відрізняючись від неї тільки кольором та консистенцією. [Рис. 41] Розмір пухлини залежить від її “віку”, хоча має значення як характер самої пухлини, так і будова материнської тканини. Якщо пухлина не має помітно шкідливого впливу на організм, то може досягати значних розмірів, в інших випадках організм гине значно раніше. Консистенція пухлини також буває різною: то більш щільною (пухлини з кісткової, хрящової, фіброзної тканин), то більш м’якою, коли в пухлині переважає паренхіма над стромою. Однією з характеристик пухлин є автономність їх розвитку, яка носить відносний характер, тому що пухлинна тканина постійно отримує від макроорганізму різноманітні продукти живлення, кисень, гормони, цитокіни, які поступають з током крові. Крім того, на ріст її впливає імунна система. Інакше кажучи, автономність пухлини необхідно розуміти не як певну незалежність пухлинних клітин від організму, а як набуття ними властивостей для саморегуляції. У злоякісних пухлин (раки, саркоми) автономність більш виражена, вони ростуть швидко, руйнуючи материнську тканину; у доброякісних пухлинах вона менш виражена, деякі з них піддаються регуляторним впливам організму, ростуть повільно, не руйнуючи материнську тканину. В обох випадках клітини переходять на аутокринний механізм регуляції свого розвитку, продукуючи фактори росту або онкобілки – аналоги факторів росту.
	Будова пухлини різна в залежності від того, з якої тканини вона виникла, якого напрямку та характеру набув її ріст. Розрізняють органоїдний та гістіоїдний типи будови. У першому випадку пухлина складається із чітко відмежованих двох елементів: паренхіми та строми. Вони не є ізольованими одна від одної, а тісно зв’язані між собою біологічно і гістогенетично в єдине ціле. Так, живлення паренхіми залежить від стану кровопостачання через систему судин строми, з іншого боку, паренхіма впливає на стан і структуру строми (кількість та характер строми залежать від характеру та стану паренхіми). У другому випадку в деяких пухлинах строма може бути нерізко виражена і представлена лише судинами з невеликою кількістю сполучної тканини (гістіоїдний тип будови). Сьогодні отримані переконливі експериментальні дані про виникнення клітинних елементів строми пухлин із передіснуючих нормальних сполучнотканинних похідних тканини, що оточує пухлину. Пухлинні клітини впливають на утворення строми – виділяють цитокіни, що активують проліферацію сполучнотканинних клітин, секретують колаген, фібронектин, стимулюють процеси ангіогенезу, а також міграцію в строму клітин гематогенного походження – моноцитів, плазмоцитів, лімфоїдних елементів.

Рис. 41

		- КЛІТИННИЙ АТИПІЗМ - ТКАНИННИЙ АТИПІЗМ
		- АНТИГЕНИ, ОБУМОВЛЕНІ ДІЄЮ ВІРУСІВ - АНТИГЕНИ, ОБУМОВЛЕНІ ДІЄЮ КАНЦЕРОГЕНІВ - ІЗОАНТИГЕНИ ТРАНСПЛАНТАЦІЙНОГО ТИПУ - ОНКОФЕТАЛЬНІ (ЕМБРІОНАЛЬНІ) АНТИГЕНИ - ГЕТЕРООРГАННІ АНТИГЕНИ

	Ріст пухлин характеризується значною різноманітністю. Однак, вона завжди росте тільки сама із себе, тобто за рахунок розмноження своїх власних клітин, яких би розмірів та розповсюдженості не досягала. Як правило, ніякі нові клітини в процес росту не залучаються. В окремих випадках відбувається неопластична трансформація нормальних клітин в межах пухлинного поля. Розрізняють різні типи росту пухлин – експансивний, інфільтративний, екзофітний, ендофітний, уніцентричний, мультіцентричний. При експансивному рості (характерний для доброякісних пухлин) не спостерігається руйнування навколишніх тканин, ріст іде з поступовим відокремленням пухлини і появою капсули, що відмежовує пухлину від материнської тканини. Інвазивний (інфільтративний) ріст, навпаки, характерний для злоякісних пухлин. Він характеризується руйнуванням навколишніх тканин (гістоліз). Разом з тим, інвазивний ріст не завжди співпадає з злоякісністю пухлини – існує група так званих напівзлоякісних пухлин, які ростуть інфільтративно, але не дають метастазів, а морфологічно є зрілими формами. Внаслідок інвазивного росту злоякісні пухлини бувають спаяні з навколишніми тканинами і тому клінічно є нерухомими, їх границя з материнською тканиною нечітка. Швидкість росту пухлин залежить від їх виду. Так, незрілі (злоякісні) пухлини, що складаються переважно з паренхіми, ростуть досить швидко, тоді як зрілі, а також пухлини з відносно розвиненою стромою ростуть досить повільно. Швидкість росту пухлини є однією із найважливіших ознак злоякісності пухлини, тому що від цього залежить ступінь проростання і руйнування навколишніх тканин. Тому можна сказати, що найбільш швидко ростуть злоякісні пухлини, елементи яких є найменш зрілими. Деяке значення для швидкості росту можуть мати такі фактори, як запалення, період статевого дозрівання, вагітність, стрес та інш. Інвазія найчастіше спостерігається в напрямку найменшого опору по міжтканинним щілинам, по ходу нервових волокон, кровоносних та лімфатичних судин. При екзофітному рості пухлина росте назовні або в порожнину органу. При цьому вона може виповнювати значну його частину (рак шлунку, рак кишечника, рак бронха). При ендофітному рості пухлина росте всередину органу. При цьому зовні вона може бути непомітна і виявляється тільки на розрізі у вигляді тканини, що проростає стінку порожнинного органа. При виникненні пухлини з одного зародка говорять про уніцентричний характер її росту, при рості пухлини з декількох пухлинних зародків говорять про мультіцентричний характер росту. В останньому випадку з’являються декілька пухлинних вузлів в одному органі (хондроми пальців), в інших випадках мова йде про однотипні пухлини, які виникають одночасно або поступово в різних частинах організму абсолютно незалежно одна від одної. Такі пухлини майже завжди носять системний характер, тобто виникають в певних системах організму (множинні пухлини шкіри – ліпоматоз; нервової системи – нейрофіброматоз, або хвороба Реклінгаузена, гемобластози та інш.). крім того, можливе і одночасне утворення декількох різних пухлин у одного і того ж хворого. Однією із важливих ознак пухлин є їх прогресія, тобто тенденція росту в напрямку постійної клональної еволюції пухлинних клітин. Показано, що більшість пухлин виникає із однієї клітини і одного пухлинного зародка, тобто мають моноклональний характер розвитку. По мірі росту пухлина стає все більш гетерогенною, тобто з’являються різноманітні клітинні клони, які “забезпечують” різноманітні ознаки зростаючої злоякісності пухлини (рецидиви, метастази, інвазивний рост, атипізм).
	Атипізм пухлини є чи не найважливішою її ознакою, яка визначає походження пухлини, її морфологію, місце в класифікаційній схемі, особливості клінічних проявів та прогноз. Ця ознака лежить в основі таких проявів пухлинного росту, які раніше об’єднувались термінами анаплазія та катаплазія, що вживаються і до сьогоднішнього дня. Морфологічний атипізм пухлини може бути тканинним та клітинним. Тканинний атипізм характеризується порушенням тканинних взаємовідносинь, характерних для нормальної тканини або органу. Основу його складають порушення співвідношень паренхіми та строми, а також зміна розмірів та форми тканинних структур. Клітинний атипізм на світлооптичному рівні характеризується поліморфізмом або, навпаки, мономорфністю клітин, ядер та ядерець, гіперхроматозом, порушенням (збільшенням) каріо-плазматичного індексу внаслідок збільшення розмірів ядер, асиметричних, гіпо- і гіперхромних мітозів та інш.). Клітинний атипізм інколи буває настільки вираженим, що встановити гістогенез пухлини неможливо, а при досягненні нею крайнього ступеня катаплазії виникає мономорфність пухлинних клітин, що клінічно відрізняються значною агресивністю в своєму розвитку. Поява безмежного розмноження клітин в пухлині, а також патологічних фігур мітозів пояснюється зниженням концентрації в ній кейлонів-білків-регуляторів клітинної проліферації. На ультраструктурному рівні морфологічний атипізм характеризується змінами ядра та цитоплазми пухлинної клітини. В ядрі спостерігається неупорядкованість у розташуванні хроматину з конденсацією його у вигляді грудочок під каріолемою: зростає кількість гетерохроматину (містить неактивну ДНК) по відношенню до еухроматину (містить активну ДНК). В ядрах знаходяться різноманітні включення (пухирці, бухтоподібні інвагінації каріолеми), зростають розміри ядерець. В цитоплазмі зменшується кількість мітохондрій, з’являються великі за розмірами органели, зростає кількість рибосом, збільшується кількість контактів каріолеми з мембранами органел. Біохімічна анаплазія (атипізм) проявляється рядом особливостей обміну речовин у пухлинних клітинах, що включає різноманітні комбінації відхилень від норми. Тканина пухлини багата холестеріном, глікогеном та нуклеїновими кислотами, гліколітичні процеси переважають над окислювальними, що характеризується нагромадженням молочної кислоти. Гістохімічний атипізм відображає як морфологічні, так і біохімічні особливості пухлини. Він характеризується тим, що в клітинах спостерігаються різноманітні гістохімічні зміни в активності різних ферментів, нагромадженні та перерозподілу глікоаміногліканів, білків та ліпідів. В окремих пухлинах виявлені специфічні ферменти, що має важливе значення для диференціальної морфологічної діагностики. Антигенний атипізм характеризується різноманітністю антигенного складу пухлини. Розрізняють: антигени вірусних пухлин, антигени пухлин, що викликаються канцерогенами, пухлиноспецифічні антигени, ембріональні антигени, гетероорганні антигени. Функціональні порушення в пухлинних клітинах залежать від ступеня морфологічної та біохімічної атипії (катаплазії). Більш диференційовані пухлини зберігають функціональні особливості клітин материнської тканини. Малодиференційовані пухлини втрачають, як правило, функції материнської тканини (органу), що може мати неблагоприятні наслідки (пухлини надниркових залоз, підшлункової залози).
	Будь-яка пухлина спочатку утворює так званий первинний вузол. Доброякісні пухлини так і залишаються у вигляді повільно зростаючого за розмірами первинного вузла. Злоякісні пухлини, навпаки, завдяки інвазивному росту проникають в лімфатичні та кровоносні судини, клітини їх переносяться в інші органи, де виникають вторинні вузли, або метастази, які бувають: гематогенними, лімфогенними, імплантаційними периневральними. Процес метастазування носить каскадний характер і проявляється у вигляді окремих стадій: інвазії пухлинних клітин в просвіт судини); транспорт пухлинного ембола; адгезія клітин до поверхні ендотелія і вихід в периваскулярний простір (екстравазація); формування вторинних вузлів (метастазів). Всі пухлини можна класифікувати за двома найбільш розповсюдженими принципами: клініко-анатомічним та гістогенетичним.
	За клініко-анатомічним принципом розрізняють зрілі, гомологічні, або доброякісні пухлини та незрілі, гетерологічні, або злоякісні пухлини (раки та саркоми). Доброякісні пухлини складаються з більш диференційованої тканини з ознаками тканинного (а не клітинного) атипізму, ростуть переважно експансивно (вийняток складають так звані пухлини з місцево-деструюючим ростом, або напівзлоякісні пухлини з судин, хряща, фіброзної тканини або інш.), не дають метастазів. Як правило, в цих пухлинах рідко спостерігається некроз (розпад), однак інколи виникає амілоїдоз або гіаліноз строми, крововиливи. Злоякісними являються пухлини, що складаються з недиференційованої тканини з ознаками клітинного та тканинного атипізму, для них характерним є інфільтративний рост, виникнення метастазів, рецидіви, а також розпад (некроз) з розвитком кровотечі (крововиливів). На підставі гістогенетичного принципу розрізняють пухлини добро- та злоякісного характеру [Рис. 42]. 1. Органонеспецифічні епітеліальні пухлини. 2. Органоспецифічні епітеліальні пухлини. 3. Мезенхімальні пухлини. 4. Пухлини з меланінутворюючої тканини. 5. Пухлини нервової системи та оболонок мозку. 6. Пухлини системи крові. 7. Тератоми. Таким чином, проблема пухлин є однією із найбільш актуальних у сучасній медицині. Це пов’язано з високою частотою їх розповсюдження та відсутністю чітких уявлень по різним аспектам проблеми (етіологія, пато- та морфогенез, класифікація та інш.). В останні роки виявляються окремі тенденції відносно епідеміології різних пухлин. Так, спостерігається зростання показників захворюваності та смертності від раку у всіх країнах світу; захворювання на рак починають виявлятись у всіх вікових групах, хоча частіше – після 50 років; виявлені статеві відмінності між чоловіками та жінками відносно частоти окремих форм раку; нарешті, структура захворюваності та смертності від онкозахворювань постійно змінюється у зв’язку з підвищенням частоти одних захворювань і зниженням частоти інших.

 

 

Рис. 42

		- ВИНИКАЮТЬ З ШКІРИ (ЕПІТЕЛІЙ САЛЬНИХ ЗАЛОЗ, ПОТОВИХ ЗАЛОЗ, ВОЛОСЯНИХ ФОЛІКУЛІВ), МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ, ПЕЧІНКИ, НИРОК, МАТКИ (ОБОЛОНКИ ХОРІОНА), ЕНДОКРИННІ ЗАЛОЗИ

Розділ 12.