Органонеспецифічні та органоспецифічні епітеліальні пухлини.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

 

1. Морфологічна характеристика папілом.

2. Морфологічна характеристика аденом.

3. Морфологічна характеристика раків.

4. Аденома грудної залози.

5. Рак грудної залози.

6. Пухлини щитовидної залози.

7. Пухлини яєчника.

 

 

Органонеспецифічні епітеліальні пухлини виникають з плоского або залозистого епітелію, який не виконує якихось спеціалізованих функцій. У групі доброякісних (зрілих) пухлин розрізняють папіломи та аденоми, які в залежності від локалізації мають деякі клініко-анатомічні особливості. Папілома– пухлина з плоского або перехідноклітинного епітелію. Основу її складає сполучнотканинно-судинний стрижень, що є продовженням підепітеліальної сполучної тканини. Зовні пухлина має вигляд квітчастої капусти, тому що складається з великої кількості окремо розташованх сосочків, поверхня яких покрита багатошаровим плоским або перехідноклітинного типу епітелієм. Клітини збільшені за розмірами, кількість шарів епітелію також збільшена. Для папіломи характерна класична гістологічна тріада: гіперпапільоз, акантоз та гіперкератоз. Папіломи зустрічаються на шкірі, слизовій оболонці гортані, сечового міхура. На шкірі сосочки покриті багатошаровим епітелієм з ознаками гіперкератозу. В гортані папілома буває плоскоклітинного та перехідноклітинного типів. Плоскоклітинна папілома (епідермоїдна, тверда папілома) – буває на тонкій ніжці або широкій основі, поверхня покрита потовщеним шаром епітелію з ознаками гіперкератоза, дискератоза, акантоза. Перехідноклітинна папілома покрита перехідним типом епітелію, екзофітна форма її характеризується розростанням ніжних сосочків, що легко кровоточать, дають рецидиви після оперативного видалення. Має вигляд сосочкових розростань (інколи через 5-10 років) з великою кількістю щілеподібних структур та кіст, висланих епітелієм перехідного типу. Це стосується ендофітної форми (інвертована папілома), для якої характерним є інвазивний ріст, вона проростає кістки черепа, орбіту ока, як правило, метастазів не дає. В середині епітеліальних пластів спостерігаються ділянки ослизування з появою великих за розмірами клітин та мікрокіст. Перехідноклітинна папілома сечового міхура вважається облігатним передраком. Характерні рецидиви пухлини, кровотечі. Росте у вигляді сосочка на тонкій ніжці. Кожен сосочок покритий 4-5 шарами клітин перехідного типу, які зберігають вертикальну орієнтацію по відношенню до базальної мембрани. Поліморфізм клітин виражений слабо, мітози поодинокі. Інвертований тип макроскопічно нагадує поліп на широкій ножці з гладкою або нерівною поверхнею. Мікроскопічно спостерігаються множинні інвагінації перехідно-клітинного епітелію в підслизовий шар. Ці тяжі епітелію еквівалентні сосочковим розростанням на поверхні при екзофітних формах папілом. Епітеліальні елементи інвертованої форми зберігають полярність по відношенню до базальної мембрани. Пухлинні клітини в центрі тяжів можуть знаходитись в стані некрозу з утворенням порожнин, виповнених аморфними масами. Плоскоклітинна папілома сечового міхура зустрічається рідко, має будову аналогічну папіломі шкіри: сосочки покриті пластами багатошарового епітелію, інколи з ознаками гіперкератозу.

Аденома – зріла доброякісна пухлина, яка виникає з призматичного та залозистого епітелію. [Рис. 43] Зустрічається на слизових оболонках, покритих призматичним епітелієм та в залозистих органах. Аденоми слизових оболонок, що виступають над їх поверхнею, називають аденоматозними (залозистими) поліпами. Аденома росте експансивно, має вигляд добре відокремленого вузла, м’яко-еластичної консистенції, рожево-білого кольору. Інколи в пухлині зустрічаються кісти: в цих випадках говорять про кісто- або цистоаденому. Аденоми бувають від декількох міліметрів в діаметрі до декількох десятків сантиметрів. Аденома має органоїдну будову, паренхіма найчастіше складається з клітин призматичного або кубічного епітелію. Епітелій зберігає комплексність і полярність, розташований на базальній мембрані і формує різноманітні залозисті структури. Залозисті сруктури оточені волокнистою сполучною тканиною, в якій знаходяться судини. Питання про походження стромального

 

Рис. 43

		- ПРОСТА АДЕНОМА - ФІБРОАДЕНОМА - АДЕНОФІБРОМА
		- АДЕНОМИ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ - АДЕНОМИ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК (АДЕНОМАТОЗНИЙ ПОЛІП ШЛУНКА, КИШЕЧНИКА, МАТКИ)

компоненту аденом залишається відкритим. В залежності від гістологічної будови розрізняють альвеолярну (ацинозну) аденому, тубулярну аденому, трабекулярну аденому, солідну аденому, сосочкову аденому. За співвідношенням паренхіми та строми розрізняють просту аденому – паренхіма переважає над стромою, фіброаденому – строма переважає над паренхімою, аденофіброму – нагадує за своєю будовою фіброму, але містить поодинокі залози. Аденоми завжди чітко відмежовані від материнської тканини, з якої вони виникли. Ріст пухлини іде шляхом збільшення розмірів та кількості залозистих структур.

Злоякісні пухлини, які виникають з плоского або залозистого епітелію, називаються раками, тобто рак – це незріла, злоякісна пухлина з епітелію [Рис. 44]. Раки найчастіше виникають після 50 років. Виникнення раку можна уявити таким чином, що в одному або в декількох місцях епітеліального покрову (de novo або на фоні тривалого подразнення різними патогенними агентами, хронічного запалення та інш.) з’являється пухлинний зародок, що складається з епітеліоцитів, які активно проліферують. Ці клітини з ознаками атипії (катаплазії), руйнують базальну мембрану (membrana propria) на межі між епітелієм та сполучною тканиною і починають вростати в навколишні тканини. При наявності клітинної атипії, але при збереженні цілісності базальної мембрани мова йде про неінвазивну форму раку (Ca in situ). При руйнуванні базальної мембрани (інвазивний рак) вростання епітелію йде шляхом утворення епітеліальних тяжів,

 

Рис. 44

		КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ
		- ПЛОСКОКЛІТИННИЙ РАК - БАЗАЛЬНОКЛІТИННИЙ РАК (БАЗАЛІОМА) - ЗАЛОЗИСТИЙ РАК (АДЕНОКАРЦИНОМА)
		- ВИСОКОДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ФОРМА - ПОМІРНОДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ФОРМА - НИЗЬКОДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ФОРМА

	в подальшому відбувається відокремлення окремих епітеліоцитів, які, продовжуючи розмножуватись, просуваються між тканинними пучками по ходу нервів, кровоносних та лімфатичних судин. В результаті розмноження клітин, які формують окремі скупчення або гнізда і паралельного розростання сполучної тканини та судин, відбувається формування ракової пухлини, яка знищує при своєму рості навколишні тканини. Зовні рак має різноманітну форму та розміри. В залежності від локалізації він має вигляд вузла, що вибухає над поверхнею або розгалуженої форми пухлини, що інфільтрує навколишні тканини. В раках інколи повторюється загальний тип будови епітеліальної тканини, з якої виникла дана пухлини. Так, раки з багатошарового плоского епітелію при диференційованих формах нагадують структури материнської тканини; раки, які виникають з залозистого епітелію, часто складаються з залозистих ячейок, висланих одним шаром епітеліоцитів. Поруч з цим, зустрічаються раки, при яких ступінь клітинної катаплазії є настільки вираженою, що вони втрачають ознаки будь-якої схожості з материнською тканиною (низькодиференційовані форми раку). Клітини деяких раків можуть зберігати здатність до тих або інших функцій, що характерні материнській тканині. Так, у раках з плоского епітелію шкіри часто зустрічається процес зроговіння (ракові “перлини”), в раках з гепатоцитів – секреція жовчі, в раках із слизових оболонок – продукція слизу. Важливі відмінності у зовнішньому вигляду та мікросокпічній будові раку виникають в залежності від кількісних співвідношень паренхіми та строми. У тих випадках, поки ракові клітини розмножуються досить інтенсивно, строми утворюється мало. Пухлина в таких випадках складається з ракових ячейок, відмежованих одна від одної тонкими прошарками сполучної тканини (мозкоподібний рак, або рак-мозговик). Ці раки мають м’яку консистенцію, дають на розрізі значну кількість “ракового соку”, легко некротизуються і розпадаються, ростуть досить швидко і рано дають метастази. В інших випадках спостерігаються раки із значним розростанням строми (скір, або фіброзний рак). Вони щільної консистенції, на розрізі сіруватого кольору, мікроскопічно характеризуються масивними розростаннями сполучної тканини, серед якої зустрічаються окремі групи ракових клітин з гіперхромними ядрами. в метастазах, як правило, зберігаються зазначені співвідношення паренхіми та строми. Однак, можливі і певні відхилення від цього правила: так, при метастазуванні скіра молочної залози в аксілярні лімфатичні вузли в них не спостерігається такий розвиток строми, як в первинній пухлині, а метастази можуть мати будову мозковидного раку. В залежності від гістологічної будови розрізняють наступні форми раку: плоскоклітинний рак – із зроговінням і без зроговіння та базальноклітинний рак(базаліома). Залозистий рак (аденокарцинома) – буває тубулярною, ацинарною та папілярною формами. Крім того, до раків без специфічної локалізації відносять: слизовий (колоїдний) рак, солідний рак, дрібноклітинний рак, скір та медулярний (аденогенний) рак. Плоскоклітинний рак виникає із багатошарового плоского епітелію шкіри та слизових оболонок (порожнина роту, стравохід, гортань, p. vaginalis uteri). Складається з епітеліальних клітин, що вростають у підлеглі тканини і можуть формувати окремі скупчення з центрами із кератогіаліну (“ракові перлини”). Аденокарциноми виникають із ціліндричного епітелію слизових оболонок (шлунок, кишечник, дихальні шляхи, тіло та цервікальний канал шийки матки). Пухлина складається з залозистих структур різної форми, утворених клітинами з ознаками атипії, які інколи повністю виповнюють просвіти залоз руйнують базальну мембрану. Епітелій втрачає полярність та комплексність, часто зустрічаються некрози та крововиливи. Слизовий рак характеризується гіперсекрецією слизу з утворенням перснеподібних ракових клітин. При сильному згущенні слизу він набуває характеру колоїду (колоїдний рак). Солідний рак має трабекулярний тип будови, росте швидко, рано дає метастази, співвідношення строми та паренхіми майже однакові. Дрібноклітинний рак складається з дрібних клітин, які не формують ніяких структур, строма не виражена, інколи гістогенез встановити не можливо. Крім зазначених форм раків, зустрічаються змішані форми, які складаються з двох видів епітелію (плоского та циліндричного) – це диморфні раки.
	Органоспецифічні епітеліальні пухлини складаються з клітин, які зберігають функціональні та морфологічні ознаки тих органів, в яких вони виникають. Зустрічаються в епітеліальних покровах, екзо- та ендокринних залозах (молочна залоза, щитовидна залоза, яєчники). Епітеліальні пухлини молочної залози досить різноманітні і найчастіше виникають на фоні доброякісної дисгормональної дисплазії (мастопатія, хвороба Реклю, хвороба Шимельбуша). Прості (тубулярні) аденоми молочної залози зустрічаються досить рідко. Найчастіше зустрічаються фіброаденома (20-50 років). Має вигляд вузла з чіткими контурами, росте експансивно, щільної консистенції, мікроскопічно представлена у вигляді пери- та інтраканалікулярних форм. У першому випадку строма розростається навколо залозистих структур, просвіт яких деформований, але збережений, у другому випадку, пучки колагенових волокон різко звужують просвіти, які стають щілиноподібними. У породіль при цій формі пухлини з’являються ознаки лактації в клітинах. Малігнізація фіброаденом спостегається рідко, при цьому виникає рак (біля 5% спостережень). Інколи в грудній залозі зустрічається листоподібна фіброаденома (інтраканалікулярна фіброаденома з клітинною стромою, або клітинна інтраканалікулярна фіброаденома) – пухлина може досягати великих розмірів (до 20 см в діаметрі), росте швидко, представлена вузлом з сіткоподібним рисунком поверхні, що нагадує структуру листка (звідси і назва), видно щілини та кістозні порожнини, ділянки некрозу та крововиливи. Мікроскопічно складається з залозистих структур з кістозно розширеними просвітами, в яких знаходяться поліпозні структури, покриті кубічним епітелієм. Строма з вираженим поліморфізмом клітин, зустрічаються мітози, ділянки міксоматозу, гіалінозу, хрящової або кісткової тканини петрифікати. При малігнізації можуть виникати фібросаркоми, ліпосаркоми.
	Ракє найбільш частою пухлиною грудної залози. У чоловіків зустрічається рідко, описаний в дитячому віці. Найчастіше локалізується у верхньому зовнішньому квадранті. Рак власне залози має будову аденокарциноми, рак соска клінічно протікає як екземоподібне захворювання (хвороба Педжета). Рак власне залози представлений неінфільтруючим дольковим (часточковим) раком – часточковий “рак на місті”, неінфільтруючим внутрішньопротоковим раком – протоковий “рак на місці”, а також інфільтруючою формою раку. У першому випадку рак побудований із атипових клітин, знаходиться в межах часточки, має залозистий або солідний варіанти; при протоковій формі може бути папілярним, кріброзним та вугреподібним, росте в межах протоку, в ньому часто виникають некрози. У другому випадку (інфільтруючий рак) ця група виділена без посилань на їх походження (гістогенез), тому що інколи неможливо встановити, розвинувся рак з часточок або протоків залози. Ці раки класифікуються на підставі ступеня тканинної та клітинної атипії. При цьому враховуються наступні ознаки: утворення канальців, гіперхроматоз та мітози, поліморфізм ядер. В залежності від цього розрізняють 3 ступеня їх злоякісності. Рак соска (хвороба Педжета) виникає із епідерміса або епітелія вивідних протоків залоз великого калібру. При цьому утворюються великі клітини із світлою цитоплазмою (клітини Педжета) в базальних та середніх шарах епідерміса. Рак залози дає лімфогенні метастази в регіонарні (аксілярні) лімфатичні вузли, а також гематогенні метастази в головний мозок, кісткову систему. Рак грудної залози у чоловіків виникає найчастіше на фоні гінекомастії, мікроскопічно ідентичний раку у жінок. У дітей рак залози виникає у віці 3-15 років, протікає безсимптомно, у вигляді вузла, гістологічно представлений різними формами інфільтративного раку.
	Пухлини щитовидної залози виникають з клітин А,В,С. бувають зрілі (доброякісні) та незрілі (злоякісні), або раки Фолікулярна аденома виникає з клітин А та В, представлена у вигляді солітарного вузла овальної форми з чітко вираженою сполучнотканинною капсулою. Розрізняють: ембріональну (трабекулярну) аденому, макрофолікулярну аденому, просту аденому, атипову аденому та аденому із β-клітин (клітин Ашкіназі), а також аденому із С-клітин (солідна аденома). Остання складається із солідних пластів мономорфних великих за розмірами клітин овальної форми, між якими проходять сполучнотканинні тяжі, які надають пухлині ячеїстий характер. Пухлини з С-клітин відносять до пухлин із клітин периферійної нейроендокринної системи (АРИД-системи), тому що вони продукують кальцитонін. Раки залози найчастіше виникають на основі аденом. Фолікулярний рак зустрічається частіше у жінок у віці 60-80 років. Ця пухлина має тенденцію проростати в кровоносні судини, часто дає метастази в легені, рідко – в регіонарні лімфатичні вузли. Буває інколи дуже невеликою за розмірами (декілька міліметрів в діаметрі), тому не може бути виявлена при пальпації. Представлена фолікулярними, трабекулярними або солідними структурами, побудованими з атипічних клітин. Папілярний рак є самою частою злоякісною пухлиною залози, характерний тривалий і відносно благоприятний перебіг, метастазує переважно в лімфовузли шиї, віддалені метастази дає рідко. Складається із атипових фолікулярних клітин, β-клітин або має змішану будову. Може мати мікроскопічні розміри або займати всю долю залози. Характерна значна кількість сосочкових розростань, висланих різною кількістю пухлинних клітин кубічної або призматичної форми. Солідний (медулярний) рак виникає з С-клітин, має вигляд щільного вузла сірого кольору. Інколи з жовтуватим відтінком, без чітких меж по периферіх. В стромі часто зустрічається амілоїд, який продукується пухлинними клітинами (АРИД-амілоїд). Недиференційований рак зустрічається рідше, ніж диференційовані форми, переважно у похилому віці, переважають жінки. Це найбільш злоякісна форма раку, представлена вузлом щільної консистенції, без чітких меж, займає часто всю долю залози, складається з дрібних клітин з гіперхромними ядрами і вузьким ободком цитоплазми, часто виникає інвазія як в лімфатичні, так і в кровоносні судини.
	Пухлини яєчника можуть виникати із епітелія, строми, статевого тяжа та герміногенної тканини. Серед доброякісних епітеліальних пухлин найчастішою є цистаденома. Зустрічається у будь-якому віці (найчастіше 30-60 років), має вигляд кісти різної за розмірами, з щільною сполучнотканинною капсулою, яка вислана найчастіше кубічним, рідко – циліндричним епітелієм. Буває одно- та багатокамерною, серозна або муцинозна форми. Порожнина серозної пухлини виповнена серозною рідиною, інколи можливі сосочкові розростання епітелію. При муцинозних цистаденомах кісти вислані циліндричним епітелієм, в порожнинах знаходиться слиз, інколи сосочкові структури; при розриві кісти можлива імплантація клітин по очеревині. В клініці найнебезпечнішим є перекрут ніжки, некроз стінки кісти з розривом її, виникненням больового шоку, формуванням міжпетльових спайок, розвитком кровотечі або нагноєння. Лікування кіст – хірургічне втручання. Рак яєчників складає 20-25% по відношенню до інших локалізацій генітального раку, найчастіше виникає в період пре- і постклімаксу. Розрізняють серозні та псевдомуцинозні цистаденокарциноми. Серозна цистаденокарцинома є найчастішою злоякісною пухлиною, у 50% випадків буває двосторонньою, характеризується розростанням клітин у вигляді сосочків, вогнищевих скупчень клітин солідної або аденоматозної будови. Нерідко вони проростають стінку кишки з виникненням імплантаційних метастазів. Інколи можливі метастази в контралатеральний яєчник. Псевдомуцинозна цистаденомокарцинома (рак із псевдомуцинозної кісти) складається з багатошарових пластів атипових клітин, які утворюють залозисті, солідні та кріброзні структури. Епітелій зберігає слизоутворюючу функцію, часто зустрічається некроз його. Пухлина часто одностороння, може бути багатокамерною, досягаючи за розмірами до 50 см в діаметрі. Для зазначених форм характерним є її швидке розповсюдження, раннє лімфогенне та гематогенне метастазування. Гістологічна будова різних епітеліальних пухлин може бути представлена на прикладах цих новоуворень різної локалізації. Так, зокрема папілома шкіри представлена у вигляді сосочкових розростань багатошарового плоского епітелію, що покривають сполучнотканинну строму, в якій знаходяться мікросудини. Епітелій розташований на базальній мембрані, зберігає полярність та комплексність. Має місце нерівномірне потовщення його та схильність до зроговіння (ознаки тканинного атипізму). Строму кожної ворсинки в папіломах сечового міхура складає пухка сполучна тканина, в якій розташовуються кровоносні судини. Епітеліоцити формують декілька шарів, покриваючи ворсини, орієнтовані перпендикулярно до сполучнотканинного стержня. Самий нижній шар, що прилягає до сполучної тканини, складається з високих циліндричних клітин, в напрямку до просвіту міхура вони набувають полігональної форми, сплющуються, часто десквамують можливі крововиливи. Про інфільтративний ріст пухлини можна говорити тільки в тих випадках, коли проростання епітелію в сполучну тканину спостерігається в області її ніжки. При простому аденоматозному поліпі кишки пухлина представлена залозистими структурами різної форми та розмірів, які утворені епітеліоцитами із світлою цитоплазмою і базально розташованими ядрами. Клітини лежать на тонкій, безструктурній базальній мембрані. Основою поліпу є сполучнотканинний стержень, який складається з колагенових волокон, судин капілярного типу, а також незначної кількості лімфоїдно-гістіоцитарних елементів. У фіброаденомі молочної залози співвідношення між епітелієм та сполучною тканиною різні. Епітеліальна частина представлена у вигляді довгих або коротких трубочок з потовщеннями на кінцях, які носять розгалужений характер і анастомозують між собою. Просвіти їх неправильної форми, бувають кістозно розширеними, інші, навпаки, звужені. Епітелій, що їх утворює, завжди однаковий - низький циліндричний або кубічний. Завдяки цьому залозисті структури нагадують вивідні протоки, а сама пухлина нефункціонуючу молочну залозу. Клітини розташовані правильно, чітко відмежовані від сполучної тканини, яка в одних випадках розростається навколо епітеліальних трубочок, складається з тонких волоконець, багата фібробластами, при цьому просвіти канальців не деформовані (периканалікулярна фіброаденома); в інших випадках - волокна розташовуються концентрично навколо трубочок, звужуючи їх просвіти в результаті вп’ячування (інтраканалікулярна фіброаденома). Обидві форми можуть спостерігатись одночасно при переважанні кожної з них. Якщо вростання сполучної тканини в залозисті структури досягає значного ступеня, то просвіт їх різко звужується і набуває щілиноподібної форми. Крім того, сполучна тканина представлена також пучками більш грубих колагенових волокон з невеликим вмістом клітин. Пучки ці розділяють один від одного розгалужені трубчасті структури. Обидві форми переходять непомітно одна в одну. Плоскоклітинний рак із зроговінням виникає із зародкового (гермінативного) шару епідермісу. Клітини проникають в нижче розташовані відділи дерми у вигляді розгалужених відростків, завдяки чому пухлина нагадує коріння дерева. На розрізі такі відростки мають форму обмежених гнізд (альвеол) або витягнутих тяжів. Епітеліальні клітини в ній різні за розмірами, мають овальне, центрально розташоване світле ядро, з одним або декількома ядерцями. Найбільш молоді клітини по мірі їх дозрівання набувають вигляду, характерного для відповідних шарів епітелію. В процесі росту тяжів найбільш зрілими є клітини, розташовані центрально, по периферії знаходяться більш молоді, незрілі форми. Центрально розташовані клітини здавлені, з ознаками зроговіння. Шляхом нашарування цих клітин поступово формуються структури, які нагадують перлини. Чим більш зрілий характер має пухлина, тим сильніше виражено зроговіння, яке в таких випадках розповсюджується на більшість клітин тяжа або альвеоли. Повністю зроговілі клітини мають вигляд без'ядерних пластинок, неповністю зроговілі - з блискучим відтінком завдяки нагромадженню в цитоплазмі зерен кератогіаліну. Клітини, які формують "ракову перлину", мають різну ступінь зроговіння, причому інколи в центрі "перлини" знаходяться одна або декілька клітин з відносно збереженими ядрами. В "перлини" із строми можуть проникати окремі лейкоцити. Завдяки цьому вид зроговілих ділянок буває різноманітним. Інколи в них спостерігається петрифікація. Крім зроговіння, в плоскоклітиннах раках зустрічаються гіалінові краплі або ожиріння окремих клітин, особливо в тих випадках, коли пухлина побудована із менш зрілих елементів. При виразкоутворенні в стромі пухлини виникають запальні зміни, а в навколишній сполучній тканині з’являються велетенські клітини типу чужорідного тіла. Базаліома шкіри є також різновидністю плоскоклітинного раку, яка характеризується інвазивним ростом, часто дає рецидиви, як правило, не метастазує. Характеризується формуванням поліморфних тяжів та комплексів з дрібних клітин, в яких ядра інтенсивно забарвлені. На периферії тяжів клітини мають призматичну, в товщі – полігональну форму, зустрічаються мітози. Розрізняють поверхневий мультицентричний тип, тип “морфеа” та фіброепітеліальний тип базаліоми. Залозистий рак є аденогенною пухлиною, тому що має структуру, що нагадує аденому в зв’язку з чим відноситься до групи так званих диференційованих раків. Звертає на себе увагу клітинна атипія: клітини різні за розмірами, позбавлені полярності та комплексності; формують залозисті структури, не відмежовані від навколишніх тканин, в які вони вростають. Можуть утворювати папілярні структури, які ростуть в просвіт залоз, клітини їх десквамуються, з некротичними змінами. В зв’язку з тим, що залозистий рак росте переважно шляхом проникнення в міжтканинні щілини та лімфатичні судини метастази його виникають, головним чином, лімфогенним шляхом. Перш за все вони з’являються в регіонарних лімфатичних вузлах відповідної області. Так, наприклад, при раку шлунку - в епігастральних, позаочеревинних та в вузлах воріт печінки; при раку матки - в пахових та позаочеревинних лімфовузлах; при раку грудної залози - в лімфовузлах аксілярної області та надключичних вузлах. Спочатку ракові клітини з’являються в крайових синусах вузла. Нагромаджуючись тут, вони поступово проникають в інтермедіальні синуси, проростаючи їх і поступово витісняючи лімфоїдну тканину. В подальшому проростають капсулу вузла і розповсюджуються в навколишню жирову тканину. Гепатоцелюлярний рак буває трабекулярний, тубулярний, ацинарний, світлоклітинний, анапластичний та змішаний в залежності від того, які структури формуються в пухлині. Утворення жовчі в пухлині не спостерігається, за вийнятком пухлин трабекулярного типу, де клітини, крім балок, формують залозистоподібні структури, в просвітах яких знаходиться густа жовч. Світлоклітинний рак печінки складається з великих мономорфних клітин, із світлою, зернистою цитоплазмою та круглої форми ядром. Ці клітини містять в собі жир та глікоген. Нерідко в пухлині зустрічаються ділянки, будова яких відповідає різним структурним типам (змішана форма). Гіпернефроїдний рак нирки макроскопічно представлений у вигляді вузла в області верхнього полюсу нирки, на розрізі строкатий: ділянки жовтуватого кольору чергуються з ділянками крововиливів, різних за розмірами. Найчастіше зустрічається світлоклітинний (гіпернефроїдний) рак Метастазує він переважно гематогенним шляхом (легені, печінка, кістки, контралатеральна нирка). В літературі описана інвазія пухлини в кровоносні судини з розповсюдженням “пухлинного тромба” по венам аж до правого передсердя. Пухлина побудована із полігональних, порівнянно великих за розмірами епітеліальних клітин, в цитоплазмі яких знаходиться значна кількість холестеринестерів та глікогена. У зв’язку з цим цитоплазма їх просвітлена, має сітчасту будову. Ядра розташовані в центральних відділах клітин. Більшість з них мають чіткі контури. Кількість ліпоїдів в цитоплазмі їх неоднакова, в тих ділянках де їх менше, вона стає більш темною, клітини тут менші за розмірами і контури їх не чіткі. Вони розташовуються у вигляді окремих груп, розмежованих одна від одної судинами з відносно широкими просвітами. Останні мають тонку стінку, оточені незначною кількістю сполучної тканини, що утворює сітчасті структури, в ячейках яких розташовуються епітеліальні клітини. Епітеліоцити можуть формувати окремі скупчення, в яких з’являються проміжки, що нагадують залозисті структури. Це явище носить вторинний характер, тому що зазначені просвіти виникають тільки при подальших змінах клітин. Інколи в них знаходяться маси білка або еритроцити. В пухлині часто зустрічаються крововиливи, некротичні зміни та поява поліморфних клітин з багаточисельними мітозами. Фолікулярний рак щитовидної залози найчастіше зустрічається після 60-80 років, переважно серед жінок. Має тенденцію проростати в напрямку кровоносних судин, часто дає метастази в кістки, легені і рідко - в регіонарні лімфатичні вузли. Інколи буває дуже малий за розмірами (декілька міліметрів) і не пальпується. Такі раки часто дають метастази в легені та кістки, інколи виявляються як знахідка при оперативних втручаннях з приводу зоба або аденоми. Пухлина представлена як фолікулярними і трабекулярними структурами, так і солідними розростаннями пухлинних клітин. Часто спостерігається проростання їх у капсулу, лімфатичні та кровоносні судини. Ця обставина має важливе значення. Справа в тому, що зустрічаються пухлини, які складаються з високодиференційованих фолікул, які за своєю будовою майже нічим не відрізняються від фолікулярних аденом. Встановлення інвазії пухлинних клітин в капсулу та стінки мікросудин є підставою вважати, що мова йде про фолікулярний рак. Найбільш надійним критерієм злоякісності є виявлення пухлинних клітин в просвітах кровоносних судин. Подібні високодиференційовані фолікулярні раки інколи визначають, як “злоякісні аденоми”, “метастазуючі струми”, “ангіоінвазивні аденоми” або “струму Лангханса”. Ці терміни є неправильними, тому що всі злоякісні новоутворення щитовидної залози повинні мати одну назву - рак. Необхідно підкреслити, що інвазивний рост та здатність давати метастази при відносно зрілій (гістологічно достатньо диференційованій) будові є біологічна особливість окремих форм раку щитовидної залози. Папілярна цистаденома найчастіше спостерігається в яєчниках і відноситься до групи органоспецифічних епітеліальних пухлин. Вона має залозисту будову і складається з однієї або декількох порожнин, висланих одношаровим епітелієм або виповнених сосочками, що мають різну форму та довжину, розташовані на різній відстані один від одного. Стержнем сосочка служить пухка сполучна тканина, в якій знаходяться малочисельні судини, окремі гістіоцити та лейкоцити. Інколи в ворсинках спостерігається петрифікація або гіалінова трансформація їх, що супроводжуються десквамацією покровного епітелію. Коли пухлина набуває незрілого характеру, новоутворені епітеліальні клітини ростуть не тільки в просвіт порожнини, а й в навколишню сполучну тканину. Епітеліальний покрів ворсин втрачає одношарове розташування, а в сполучній тканині (в стінці цистаденоми та за її межами) з”являються тяжі або окремі гнізда з епітеліальних клітин, що свідчить про інфільтративний (інвазивний) характер росту. Ця пухлина спостерігається найчастіше в період статевої зрілості і рідко в похилому віці, не зустрічається у дівчаток. Пухлина проміжного типу (сосочки з’являються також на зовнішній поверхні пухлини – евертуюча форма) може давати рецидіви, призводити до дисемінації очеревини, метастазів не дає. Тому вегетація по очеревині не розглядається як ознака малігнізації: після видалення пухлини ці розростання зникають. Хоріонепітеліома найчастіше зустрічається в 20-35 років. Виникає з хоріального епітелія плода після пухирчастого заносу, аборта або трубної вагітності, а також із синцитіальних елементів, що в умовах вагітності можуть проникати в інші органи з током крові. Основним клінічним проявом є кровотеча з основного вузла або метастазів, описані випадки їх самостійної інволюції, поза вагітністю зустрічається рідко. Поява пухлини характеризується високим титром хоріонічного гонадотропіну. Мікроскопічно власне строма та судини відсутні. Основну масу пухлини складають клітини Лангганса та синцитій. Перші є елементами цитотрофобласта, представлені клітинами з світлою цитоплазмою, круглими, бідними хроматином ядрами. Клітини синцитія розташовані по периферії, темні, ядра їх гіперхромні, мітози зустрічаються рідко. Роль судин виконують порожнини, вислані пухлинними клітинами. Семінома це злоякісна пухлина із гермінативних клітин. Складається із мономорфних клітин полігональної або круглої форми з чіткими контурами. Цитоплазма їх світла, містить гранули глікогену, інколи ліпіди. Ядра, як правило, великі за розмірами, інколи бувають дрібні, трохи витягнуті, ядерця в них виявляються не завжди. Мітози рідкі, зустрічаються велетенські багатоядерні клітини, що нагадують синцитіотрофобласт, цитоплазма їх еозинофільна, містить вакуолі, в ядрах виявляють ядерця. Таким чином, епітеліальні пухлини (добро- та злоякісні) є найрозповсюдженішою формою новоутворень в організмі людини. Вони виникають з клітин епітеліальних покровів, а також екзо- та ендокринних залоз. Паренхіма та сполучнотканинна строма з судинами в епітеліальних пухлинах складають єдине ціле. Особливості їх клініко-морфологічних проявів визначаються структурою пухлини, її локалізацією, розмірами та морфологічною катаплазією (атипією) пухлинних клітин.

 

ТЕСТ-КОНТРОЛЬ КІНЦЕВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ ЕПІТЕЛІАЛЬНІ ОРГАНОНЕСПЕЦИФІЧНІ ПУХЛИНИ   Проведення його передбачає виконання 25 логічних операцій в кожній із задач. Задача № 1. 1) Особливості епідеміологіїї пухлин: а)... б)... в)... г)... 2) Основні етіологічні фактори виникнення пухлин: а)... б)... в)... г)... 3) Теорії канцерогенезу: а)... б)... в)... г)... 4) Види росту пухлин: а)... б)... в)... г)... д)... є)... 5) Характеристика доброякісних пухлин: а)... б)... в)... г)... д)... є)... ж)... Задача № 2. 1) Фізичні канцерогени: а)... б)... в)... 2) Ендогенні канцерогени: а)... б)... в)... г)... д)... 3) Локальний вплив пухлини на організм: а)... б)... в)... г)... д)... є)... ж)... 4) Етапи метастазування: а)... б)... в)... г)... 5)Клональні теорії онкогенезу: а)... б)... 6) Мікроскопічні форми раку: а)... б)... в)... Задача № 3. 1) Основні аспекти в теорії гісто- та цитогенезу пухлин: а)... б)... в)... г)... 2) Морфологічні форми аденом: а)... б)... в)... г)... д)... є)... ж)... 3) Морфологічна класифікація пухлин: а)... б)... в)... г)... д)... є)... ж)... 4)Стадії морфогенеза злоякісних пухлин: а)... б)... в)... г)... 5)Ультраструктурні зміни ядра пухлинної клітини: а)... б)... в)... Задача № 4. 1) Морфологічний атипізм: а)... б)... 2) Вірусний фактор в онкогенезі: а)... б)... в)... г)... 3) Ультраструктура цитоплазми пухлинної клітини: а)... б)... в)... г)... 4) Антигенний атипізм пухлини: а)... б)... в)... г)... д)... 5) Шляхи метастазування пухлини: а)... б)... в)... г)... 6) Мікроскопічна картина папіломи: а)... б)... в)... г)... д)... є)... Задача № 5. 1) Характеристика теорії пухлинного поля: а)... б)... в)... г)... 2) Механізми активації онкогенів: а)... б)... в)... г)... 3) Основні положення пухлинної прогресії (клональна еволюція): а)... б)... в)... 4) Інвазія виникає в результаті: а)... б)... в)... г)... 5) Макроскопічна картина фіброаденоми: а)... б)... в)... г)... д)... є)... 6) Види атипізму: б)... в)... г)... Задача № 6. 1) Ознаки клітьинного атипізму: а)... б)... в)... г)... д)... 2) Характеристика злоякісної пухлини: а)... б)... в)... г)... д)... є)... ж)... з)... 3) Клональні теорії онкогенезу: а)... б)... 4) Аспекти гісто- та цитогенезу пухлин: а)... б)... в)... г)... 5) Мікроскопічна картина залозистого раку: а)... б)... в)... г)... д)... є)... Задача № 7. 1) Мікроскопічні форми раку: а)... б)... в)... г)... д)... є)... ж)... з)... 2) Паранеопласти