Тема. Хроническая сердечная недостаточность.

Задача

Больной К., 65 лет. Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в положении лежа на спине, тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей, сердцебиение.

Из анамнеза: В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией, постоянно лекарственные препараты не принимает. 5 лет назад перенес острый инфаркт миокарда, 6 месяцев назад повторный острый инфаркт миокарда с Q с локализацией в передне-перегородочной области. В течение последних 2 месяцев стала нарастать одышка, появились отеки на нижних конечностях, к вечеру стала появляться тяжесть в правом подреберье.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Набухшие шейные вены. ЧДД 22 в мин. При аускультации легких в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости на 2см кнаружи от СКЛ в 5 межреберье; верхняя - край III ребра по парастернальной линии; правая - на 0,5см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, там же систолический шум; акцент II тона на аорте. ЧСС=PS=96 в мин. АД 160/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 14x12x13 см. Отеки до средней трети голеней.

ЭХО-КС: КДРЛП 46мм, КДРЛЖ 59мм, ТМЖП 13мм, ТЗСЛЖ 12,5мм. ФВ 48%. Гипокинез передней стенки ЛЖ. По Доплеру: Е/А МК 0,52, ВИВРЛЖ 1 18 мс.

1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, предположите результаты обследования.

4. Назначьте лечение.

 

Тема: Ревматическая болезнь сердца.
Митральные пороки.

Задача №1.

Больной Т., 30 лет, поступил с жалобами на одышку, сердцебиение при обычной физической нагрузке, слабость, потливость.

Из анамнеза: частые ангины. Ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,8 С. Цианоз губ. В легких дыхание жесткое, крепитация в нижних отделах легких. ЧДД 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя – III ребро, левая – на 1см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, там же систолический убывающий шум. Во II межреберье слева расщепление и акцент II тона. ЧСС=96 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 12х10х9 см. Пастозность средней трети голеней.

 

ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево, Р-mitrale во II и III стандартных отведениях.

 

1. Объяснить каждый симптом.

2. Выделить синдромы.

3. Объяснить геодинамику.

4. Предварительный диагноз.

5. План обследования с предполагаемыми результатами

6. Лечение.

 

Задача №2.

Больной К., 35 лет, предъявляет жалобы на сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза: в детстве возникали летучие боли в суставах.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Цианотический румянец щек. Дыхание жесткое, в нижних отделах единичные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации в области верхушки сердца определяется «кошачье мурлыканье». Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – II межреберье, левая – по левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные, на верхушке хлопающий I тон, ритм «перепела» протодиастолический шум с пресистолическим усилением. Во II межреберье слева акцент и раздвоение II тона. ЧСС = 110 в минуту, Ps 110 в мин, слабого наполнения и напряжения. АД 110/60. Живот мягкий безболезненный. Печень по Курлову 12х11х10 см. Отеки н/з голеней.

ЭХО-КС: створки МК утолщены, подвижность их ограничена. Площадь отверстия МК 2,1 см². АК и ТК не изменены. КДРЛП 50мм, КДРЛЖ 59мм, ТМЖП 12мм, ТЗСЛЖ 11,8мм, ФВ 60 %. Ср. ДЛА 35мм.рт.ст.

 

1. Объяснить каждый симптом.

2. Выделить синдромы.

3. Объяснить гемодинамику.

4. Предварительный диагноз.

5. План обследования с предполагаемыми результатами

6. Лечение.

 

Тема: Инфекционный эндокардит.
Аортальные пороки.

Задача №1.

Больной 36 лет обратился с жалобами на одышку при ходьбе, слабость, потливость, сердцебиение, повышение температуры тела до 37,2-37,5 С, ознобы.

Анамнез жизни: около года назад произвел экстракцию зуба.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, положительный симптом «жгута». Верхушечный толчок в VI межреберье на 2см кнаружи от левой СКЛ, разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – на 2 см кнаружи от ЛСКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, во II межреберье справа II тон ослаблен, грубый интенсивный систолический шум, проводящийся на сонные артерии и в межлопаточное пространство. На верхушке I тон ослаблен, систолический шум. ЧСС 92 в мин. А.Д. 110/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень + 4 см от края реберной дуги.

ОАК: эритроциты 3,8х10/12/л, гемоглобин 96 г/л, СОЭ 46 мм/ч.

ЭХО-КС: створки АК утолщены, подвижность ограничена. МК не изменен. КДРЛП 43мм, КДРЛЖ 60мм, ТМЖП 12,5мм, ТЗСЛЖ 13мм. ФВ 52%. По Допплеру: градиент давления на аорте 44мм рт.ст. На МК регургитация ++.

 

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования с предполагаемыми результатами.

4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.

5. План лечения.

 

 

Задача №2.

Больной 28 лет обратился с жалобами на одышку при медленной ходьбе, слабость, сердцебиение, головокружение, тяжесть в правом подреберье, повышение температуры тела до 39 С с ознобами. При снижении температуры обильная потливость. Такое состояние в течение 2 недель, после перенесенной ангины, которая осложнилась паратонзиллярным абсцессом.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы цвета кофе с молоком. Положительный симптом Мюссе. На коже и слизистых петехиальная сыпь, пятна Лукина-Либмана. Верхушечный толчок куполообразный в VI межреберье на 2см кнаружи от ЛСКЛ. При перкуссии: левая граница относительно средней тупости на 2см кнаружи от ЛСКЛ. Аускультация: на аорте ослабление II тона и убывающий протодиастолический шум, проводящийся в точку Боткина-Эрба, на верхушке ослабление I тона, систолический шум. Пульс 120 в мин., высокий, скорый. АД 140/20 мин. Печень 16х14х18 см.

Общий анализ крови: эритроциты 3,2х10/12/л, гемоглобин 98 г/л, лейкоциты-12,9х10/12/л, СОЭ-45мм/час.

ЭХО-КС: на створках АК визуализируются вегетации, МК и ТК не изменены. КДРЛП=44мм, КДРЛЖ=62 мм, ТМЖП=12мм, ТЗСЛЖ=12мм, ФВ 54%; по Допплеру: на АК регургитация (++)-(+++), на МК (++).

 

 

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования с предполагаемыми результатами.

4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.

5. План лечения.

 

 

 

Тема: Гипертоническая болезнь.

Задача.

Больной 46 лет предъявляет жалобы на головную больше в теменно-затылочной области, головокружение, слабость.

Из анамнеза: болен в течение 3 месяцев, когда впервые, после эмоционального перенапряжения появились вышеописанные жалобы, поднялось АД до 160/100 мм рт.ст.

Объективно: рост – 170см, вес – 90кг. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы лица гиперемированы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=20 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины. Верхняя – III ребро, левая – по левой СКЛ. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Акцент II т на аорте. ЧСС = 92 в мин. АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10х9х8 см. Отеков нет.

ЭХО-КС: КДРЛП 42 мм, КДРЛЖ 54 мм, ТМЖП 11,8 мм, ТЗСЛЖ 11,5 мм, ФВ 68%.

По Допплеру: Е/А МК – 0,86, ВИВРЛЖ 101 мс, СрДЛА 18 мм.рт.ст.

 

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Поставьте окончательный диагноз.

5. План лечения.

 

 

Тема: ИБС: стенокардия.

Задача №1.

Больная У., 52 года. Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при физ. нагрузке, ходьбе 150 м, длящиеся от 3 до 5 минут, купирующиеся 2 таблетками нитроглицерина под язык, одышка при незначительной физической нагрузке. Отеки на голенях, тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза болезни: считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые появились боли за грудиной сжимающего характера при физической нагрузке, снимающиеся 1 таблеткой нитроглицерина. Сначала боли возникали при значительных физических нагрузках, затем толерантность к физическим нагрузкам медленно снижалась. Три года назад боли стали беспокоить при подъеме на первый этаж.

Из анамнеза жизни: ИБС у матери и брата.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски. ЧСС = 84 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; пульс 84 ударов в минуту, ритмичный. А.Д. 130/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 12х10х9 см. При пальпации болезненность в правом подреберье. До средней трети голени умеренные отеки.

 

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования.

4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.

5. План лечения.

Задача №2

 

Больной П. 30 лет, водитель. Поступил с жалобами на «жгучие» загрудинные боли, возникающие в ночное время, чаще под утро, длительностью в течение 5-10 минут, сопровождающиеся слабостью, потливостью, купируются самостоятельно.

Из анамнеза болезни: подобные жалобы отмечает в течение последних двух месяцев.

Из анамнеза жизни: работает водителем, в течение дня часто приходится выполнять физическую нагрузку выше обычной (загрудинные боли не возникают).

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, нормальной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД = 16 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет. АД = 130/80 мм рт. ст. ЧСС = PS =72 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9х8х7 см. Периферических отеков нет.

На ЭКГ во время приступов подъем сегмента ST, остроконечный зубец Т в отведениях V₃ и V₄.

 

 

1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, предположите результаты обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Назначьте лечение.

 

 

Задача №3

Больной Л., 63 года поступил в стационар с жалобами на загрудинные боли давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, участившиеся до 10 раз в сутки в течение последней недели. С этого же времени увеличилась интенсивность и длительность болей. Каждый приступ сопровождается чувством страха и купируется приемом нитроглицерина в течение 3-х минут. За последнее время потребность в нитроглицерине увеличилась в 5 раз. Одышка при незначительной нагрузке.

Из анамнеза болезни: Боли в области сердца отмечает в течение 12 лет, но они были меньшей интенсивности, возникали около 3-4 раз в сутки, при умеренной физической нагрузке.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологичны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 17 в мин. Границы сердца: правая – 0,5 см от правого края грудины; верхняя – нижний край III ребра по левой парастернальной линии; левая – по СКЛ в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 130/70 мм рт.ст. PS = 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9х8х7 см. Умеренные отеки нижней трети голеней.

 

 

1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, предположите результаты обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Назначьте лечение.