Острые гемолитические анемии, обусловленные экзогенными гемолитическими факторами

 

Остро протекающие гемолитические про­цессы, сопровождающиеся резкой анемией и желтухой, возникают при отравлениях ге­молитическими ядами органиче­ского и неорганического проис­хождения (змеиный яд, грибной яд, сапо­нины, мышьяковистый водород, фосфор, фенилгидразин), при тяжелых ожогах или в связи с септической, стрепто­кокковой или анаэробной инфек­цией.

К гемолитическим анемиям инфек­ционной природы следует отнести ане­мию при острых приступах малярии. Основным фактором в патогенезе этой ане­мии является массовая инвазия организма малярийными плазмодиями, сопровождаю­щаяся распадом эритроцитов в процессе ши­зогонии и меруляции паразитов. В дальней­шем, по мере того как малярия принимает затяжное течение, развивается метамалярийная гемолитическая анемия, в патогенезе ко­торой главная роль принадлежит не прямому влиянию плазмодиев на циркулирующие эритроциты, а гиперплазии и повышенной гемолитической активности ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом селезен­ки (гиперспленизм).

Гемолиз при ожоговой болезни наблюдается в случае значительных ожогов, поражающих свыше 20% поверхности тела. Возникновение гемолиза связано как с непо­средственно разрушающим действием высо­кой температуры на эритроциты в капилля­рах обожженных частей тела, так и с обра­зованием денатурированных белков, вызы­вающих появление аутоиммунных антиэритроцитарных антител. Гемолитический синд­ром при ожоговой болезни выявляется не сразу — он маскируется сгущением крови, наступающим вследствие шокового состояния и потери плазмы непосредственно после ожога. Симптомы анемии — снижение ко­личества эритроцитов и гемоглобина — появ­ляются в следующем, послешоковом перио­де, в фазе компенсаторной гидремии. Одно­временно с анемией развивается желтуха гемолитического типа. В тяжелых случаях наблюдается гемоглобинемия с гемоглобинурией, осложняющейся поражением почек («гемолитическая почка») с явлениями по­чечной недостаточности, вплоть до развития уремии (последняя может развиться и как следствие анурии, наступающей в связи с шоковым состоянием и обезвоживанием при обширных ожогах).

Прогноз. Предсказание зависит от тяжести поражения.

Лечение. Терапия заключается в борьбе с основной — ожоговой болезнью. Как мероприятие, направленное против обезвоживания в первой фазе — сгущения крови, реко­мендуются обильные инфузии плазмы, противошоковой и кровезамещающей жидкости (полиглюкина), физиологического раствора, раствора глюкозы и др. Очень важно, чтобы жидкость поступала в максимальном коли­честве непосредственно в кровь. Поэтому при невозможности произвести внутривенную инфузию следует прибегнуть к паравенозному пути — вливанию в костный мозг, лучше всего в пяточную кость. Во второй, гидремической, фазе ожоговой болезни, особенно при выраженной анемии, показаны гемотрансфузии.

Гемолиз при лучевой болезни — см. Лучевая болезнь.

Химическими ядами, непосредствен­но вызывающими гемолиз, являются фенилгидразин, мышьяк, свинец и др.

Фенилгидразин — гемолитический яд замедленного действия, излюбленное сред­ство, применяемое для получения экспери­ментальной гемолитической анемии. В прош­лом фенилгидразин применяли как лекар­ственный препарат в лечении больных эритремией.

Применяемые в терапевтических дозах (0,1—0,2 г в день) фенилгидразин и его уксуснокислая соль — ацетилфенилгидразин — вызывают первоначально раздраже­ние костного мозга с появлением ретикулоцитоза и нейтрофильного лейкоцитоза, вслед за которыми проявляется гемолитическое действие препарата, выражающееся в посте­пенном снижении количества эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина. При более выраженной степени гемолиза в связи с пе­редозировкой или длительным применением препарата даже после отмены последнего по­является вначале субиктеричность, переходя­щая в явную желтуху гемолитического типа, и развивается резкая анемия.

В качестве осложнений фенилгидразиновой терапии в результате массивного распада эритроцитов и их агглютинации могут воз­никнуть сосудистые тромбозы и инфаркты в органах, а также гемоглобинурия с после­дующим поражением почек.

Ввиду указанных токсических свойств, а также в связи с появлением новых, более эффективных средств лечения эритремии (радиоактивный фосфор) от применения фенилгидразина с терапевтической целью в на­стоящее время отказались.

Гемолитическое действие мышь­яковистого водорода и свинца см. Яды, вызывающие гемолиз.

Посттрансфузионные гемолити­ческие синдромы, развивающиеся в связи с переливанием несовместимой (в груп­повом отношении) или резуснесовместимой крови, относятся к числу осложнений при переливании крови и рассматриваются в спе­циальных руководствах по переливанию крови. Близкой по своему патогенезу к этим формам является гемолитическая бо­лезнь новорожденных (см. ниже).

 

 

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ (ЭРИТРОБЛАСТОЗ ПЛОДА)

 

В отличие от физиологической желтухи новорожденных (icterus neonatorum simplex), свойственной подавляющему большинству (80—90%) новорожденных и дающей хоро­ший прогноз, описываемая патологическая форма, известная также под названи­ем «icterus neonatorum guavis», характеризу­ется исключительно тяжестью течения и, как правило, заканчивается смертью ре­бенка.

Этиология и патогенез. Происхождение ге­молитической болезни новорожденных стало известным с 1940г., когда Landsteiner и Wiener обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Macaccus rhesus, этот резус-фактор (Rh_o) является наследственным и со­держится в крови у 85 % здоровых лиц неза­висимо от их групповой принадлежнос­ти; у остальных 15% этот фактор отсутст­вует.

В свете учения о резус-факторе патогенез гемолитической болезни новорожденных представляется в следующем виде: у резус-отрицательной женщины в период беремен­ности резусположительным плодом (полу­чившим резус-фактор от резусположительного отца) образуются антирезус-агглютини­ны (рис. 53).

Материнские антитела проникают через плаценту в кровь плода и вызывают агглю­тинацию с последующим гемолизом эритро­цитов. В результате у новорожденного в пер­вые же часы жизни развиваются тяжелая гемолитическая желтуха и анемия с эритробластозом. Развитие эритробластоза плода следует рассматривать как проявление реак­ции костного мозга в ответ на сильнейший распад крови, который имеет место в орга­низме плода. Подобный механизм разви­тия гемолитической болезни новорожденных был доказан почти во всех случаях заболе­вания.

Антирезус-агглютинины в крови резус-отрицательной матери сохраняются в тече­ние многих лет (приводится срок в 22 года) после рождения ребенка с гемолитической желтухой и эритробластозом. Поэтому диа­гноз гемолитической болезни новорожден­ного может быть поставлен ретроспективно на основании обнаружения в крови матери антирезус-агглютининов.

Так как дифференциация резус-фактора в эритроцитах плода начинается только с 3—4-го месяца внутриутробной жизни, то образование резус-антител в организме ма­тери начинается не ранее IV—V месяца бе­ременности. Поэтому при раннем прерыва­нии беременности иммунизации женщины не наступает.

Согласно новейшим исследованиям, обра­зование противорезусных антител в организ­ме матери происходит в основном в конце беременности и в период родов, когда вслед­ствие повреждения плаценты в кровообра­щение резусотрицательной матери поступа­ет основная масса резусположительных эри­троцитов плода, вызывающих сенсибили­зацию.

Поэтому, как правило, гемолитическая бо­лезнь новорожденных наблюдается не у первенцов, а чаще всего начиная со второй или третьей беременности (по мере накопления резус-антител с каждой беременностью). Следует, однако, помнить о том, что резус-конфликт может произойти и при первой бе­ременности при условии предшествующей иммунизации резусотрицательной женщины введением резусположительной крови (в ви­де гемотрансфузии, изогемотерапии и даже гемоклизмы).

Резус-антитела обнаруживаются и в моло­ке резусотрицательных женщин. Известны случаи рецидива гемолиза у грудных детей, вскармливаемых материнским молоком, со­держащим резус-антитела.

Спустя 2—3 недели после родов резус-антитела в молоке матери исчезают.

Гемолитическая болезнь новорожденных встречается иногда и при наличии у обоих родителей резусположительной крови, но при несоответствии в разновидностях этого фактора (С, D, Е) или в случае несовмести­мости по некоторым другим, более редко встречающимся факторам (Duffy, Kell, Kidd и др.).

 

 

Рис. 53. Гемолитическая болезнь новорожденных. Схема резус-несовместимости (Поттер).

Резус-фактор (Rh) от отца передается плоду, т. е. эритро­циты плода, так же как эритроциты отца (обозначенные черными кружками), содержат агглютиноген резус. У Rh-отрицательной матери, эритроциты которой не содержат резус-агглэдтиногена (обозначены заштрихованными круж­ками), при соприкосновении с кровью плода через пла­центарное кровообращение образуются антирезус-антитела (н). Последние, поступая в организм резусположительного плода, вызывают внутриутробный гемолиз. Гемоли­тическая болезнь новорожденных проявляется в форме тяжелой желтухи новорожденных (ж). Другие формы резус-несовместимости матеои и плода: внутриутробная смерть плода с его мацерацией (м) и водянка ново­рожденных (в).

 

В редких случаях гемолитическая болезнь новорожденных зависит от несоответствия крови матери и плода по группам системы АВО, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А или анти-В агглютинины, образовавшиеся в организме матери.

Более часто, чем резус-несовместимость, несовместимость крови матери и плода по антигенам А и В оказывается причиной спонтанных абортов и гемолитической болез­ни новорожденных в Японии, где процент резусотрицательных лиц очень невысок. По данным Matsunaya, 1/5 часть беременностей при браках японских женщин группы О с мужчинами группы А, В и АВ осложняется иммунным конфликтом (спонтанным абор­том, гемолитической болезнью новорожден­ного) вследствие несовместимости по системе АВО.

По данным статистики гемолитическая бо­лезнь новорожденных встречается один раз на 250—500 родов.

Клиническая картина. Клиника выража­ется в резкой желтухе, увеличении селезен­ки и печени, появлении кожных геморрагии. Гемолитический характер желтухи доказы­вается непрямой гипербилирубинемией (до 20 мг% и выше) и избыточным содержанием желчных пигментов в кале и уробилина в моче.

Наряду с гемолитической желтухой наблю­дается анемия с огромным количеством эритробластов, достигающим 100—150 тысяч в 1 мм³, и высоким ретикулоцитозом. Со сто­роны белой крови отмечается лейкоцитоз с резко выраженным сдвигом нейтрофилов влево, вплоть до лейкемоидной реакции с по­явлением миелоцитов, промиелоцитов и миелобластов.

По тяжести и клиническим проявлениям различают три формы гемолитической болез­ни новорожденных.

1. Гемолитическая болезнь с об­щей водянкой. Эта форма обычно закан­чивается внутриутробной смертью плода. В случае рождения дети погибают в ближай­шие часы или (реже) дни.

2. Гемолитическая болезнь с вы­раженной анемией и желтухой. По­следняя быстро нарастает с первых часов жизни. При неблагоприятном течении забо­левания, чаще всего на 2—3-й день жизни (и болезни), появляются признаки так назы­ваемой ядерной желтухи, обусловлен­ные поражением подкорковых ядер мозга и мозжечка и выражающиеся в наступлении судорог опистотонуса, мышечной гипертонии, повышении температуры, нарушении дыха­ния и заканчивающиеся отеком легких и смертью. В более благоприятно протекающих случаях симптомов поражения нервной си­стемы не наблюдается.

3. Гемолитическая болезнь с умеренной анемией и без выра­женной желтухи.

Диагноз гемолитической болезни новорож­денных ставится на основании анамнестиче­ских, клинических и лабораторных (морфо­логических и серологических) данных.

Прогноз. Предсказание зависит от тяжести течения и формы болезни.

В случаях гемолитической болезни, проте­кающих с общей водянкой или ядерной жел­тухой, летальность весьма высока. В более легких случаях прогноз обычно благо­приятный.

В среднем летальность при гемолитической болезни новорожденных в нелеченых слу­чаях составляла 70—80%.

На вскрытии новорожденных, умерших от гемолитической болезни, наряду с явлениями желтухи и ишемии органов, а при отечной форме — водянки полостей и общего отека, обнаруживается особенно интенсивная жел­тушность в области продолговатого мозга и ядра подкорковой области головного мозга (ядерная желтуха). Микроскопически в последних обнаруживаются очаги некрозов. В печени, селезенке, почках, надпочеч­никах и других органах находят очаги экс­трамедуллярного кроветворения наряду с ги­перплазией красного костного мозга.

Лечение новорожденного ребенка состоит в повторных переливаниях через родничок резусотрицательной крови дробными доза­ми — по 50—100 мл, с интервалами в 2—3 дня.

Переливания резусположительной крови противопоказаны, поскольку в крови ново­рожденного содержатся антирезус-агглюти­нины, трансплантированные от матери через плацентарное кровообращение. По той же причине абсолютно недопустимы перелива­ния материнской крови (невзирая на ее резусотрицательную принадлежность).

В 1946 г. рядом авторов было предложено производить экссангвинацию-трансфузию, т. е. выпускание всей крови новорожденного с одновременным переливанием резусотри­цательной крови (так называемое обмен­ное переливание крови)[5].

При обменном переливании крови соблю­дается равновесие между введенной и выпу­щенной кровью, но по окончании экссангвинации вводят дополнительно 50—100 мл кро­ви. В общей сложности объем выпущенной крови составляет 300—400 мл, а объем пере­литой крови — 400—600 мл, что соответ­ствует двойному объему крови новорожден­ного. Метод обменных трансфузий дает воз­можность заменить кровь новорожденного на 75—80% донорской кровью. Благодаря этой процедуре удается освободить организм ново­рожденного от токсических продуктов распа­да эритроцитов — гипербилирубинемии, а также от материнских резус-антител, в ре­зультате чего прекращается гемолиз, исче­зает желтуха и восстанавливается нормаль­ная картина крови.

Важно производить обменное переливание как можно раньше, в первые часы жизни но­ворожденного. Вместо цельной крови приме­няют кровь, обогащенную эритроцитами (что достигается отсасыванием 3/4 плазмы после отстаивания крови).

С введением в практику переливания ре­зусотрицательной крови с одновременной эксфузией резусположительной крови, содер­жащей резус-антитела, летальность при ге­молитической болезни новорожденных сни­зилась почти до 6%.

Заслуживают внимания сравнительные данные, полученные Diamond при перелива­нии резусотрицательной крови от доноров-мужчин и доноров-женщин. Оказалось, что примерно на 150 переливаний мужской крови летальность среди новорожденных достигла 19,7%, тогда как примерно на 50 перелива­ний женской крови не наблюдалось ни одно­го летального исхода. Этот факт заставляет предполагать существование.в женской кро­ви какого-то особого фактора, возможно, гор­мональной природы, тормозящего развитие гемолиза от резус-несовместимости. Практи­ческий вывод, вытекающий из этих наблю­дений сводится к тому, что при осложнениях на почве резус-несовместимости предпочти­тельнее переливать женскую резусотрицательную кровь.

Следует помнить, что непосредственно пос­ле обменной трансфузии наряду с общим улучшением состояния ребенка может наб­людаться некоторое усиление желтухи, ко­торое вскоре исчезает. В остром, желтушном, периоде болезни рекомендуется адренокортикотропный гормон гипофиза в малых дозах (12—16 единиц в сутки) в течение 8—10 дней, а также обильное введение глюкозы — внутрь, внутривенно и подкожно. Целесооб­разно введение витамина С (по 100 мг в день).

Профилактика. Предупреждение гемолити­ческой болезни новорожденных заключается, во-первых, в организации учета и обследова­ния всех беременных женщин с отягощен­ным анамнезом (выкидыши, мертворождения, желтуха новорожденных, предшествую­щие переливания крови, особенно сопровож­давшиеся реакцией) и, во-вторых, в подго­товке соответствующей резусотрицательной донорской крови для обменного переливания крови на случай появления на свет новорож­денного с признаками гемолитической бо­лезни.

В качестве «ранней» профилактики целе­сообразно при гемотерапевтических меро­приятиях уже с раннего детского возрас­та учитывать резус-принадлежность де­вочек.

Важное профилактическое значение имеют акушерские мероприятия: в случае обнару­жения у беременной высокого титра резус-антител разрешается досрочное родоразрешение — за 3—4 недели до родов — путем медикаментозной стимуляции родовой дея­тельности (Л. С. Персианинов). Немедленно после рождения живого младенца произво­дится быстрая перевязка пуповины с целью уменьшить переход материнских резус-анти­тел в кровоток ребенка.

В настоящее время предпринимаются по­пытки предупреждения и лечения гемолити­ческой болезни новорожденных путем при­менения специальных препаратов, нейтрали­зующих резус-антитела.

Известны благоприятные случаи предуп­реждения резус-конфликта путем введения резусотрицательным беременным женщинам, начиная с VI месяца антигистаминных пре­паратов. Как средства, предупреждающие ге­молитическую реакцию, могут быть рекомен­дованы димедрол или диазолин по 0,05—0,1 2—3 раза в день. Указанные сред­ства назначают сенсибилизированной жен­щине за 3—4 недели до родов.

Заслуживают внимания предпринятые группой американских исследователей: Кгеvans, Preda, Gorman, попытки путем одно­кратной инъекции анти-Rh-гамма-глобулина высокого титра десенсибилизировать резус-отрицательных женщин после первой бере­менности резусположительным плодом. Пер­вые клинические наблюдения над несколь­кими десенсибилизированными подобным образом женщинами, сообщенные авторами на XI Международном конгрессе гематологов в Сиднее (1966), дали обнадеживающие ре­зультаты.

С целью профилактики резус-конфликта английскими учеными Finn и Clare на этом же конгрессе внесено предложение всем ре­зусотрицательным женщинам в период ро­дов резусположительного младенца вводить иммунный гамма-глобулин направленного действия, полученный от доноров, иммунизи­рованных гамма-глобулином, добытым из крови женщин с высоким титром противорезусных антител.