Газовая анаэробная инфекция.

С. М Минервиным (1956) было высказано предположение, что более тяжелое течение заболеваний токсикоинфекционной приро­ды, вызванных облигатными возбудителями в ассоциации с сопут­ствующими микробами, связано с комбинированным дейсгвием токсинов и продуктов метаболизма микробов-ассоциантов.

Наблюдениями С. М. Минервина и К. И Червяковой (1951) показано, что одновременное введение 1/2 DLM культуры CL. perfringens и фильтрата культуры Е coli приводило к гибели белых мышей, а усиление образования лецитиназы и гиалуронидазы на­блюдалось при совместном культивировании CL perfringens с кишечной палочкой, протеем и стафилококком. Согласно данным М. А. Левенштама (1956 -1960), совместное действие токсинов Cl. perfringens и стафилококка проявлялось усилением гемолити­ческих, лецитиназных и летальных свойств. Гемолитические свойства токсина Cl. perfringens усиливались токсином Cl. sordelli (С. П Жак, 1956; А В. Целух, 1959), а также лецитиназнои и желатинолитической активности и летального действия (А. В Целух, 1960). Н. В. Думкина (1960) и Ю. И. Донец (1962) на­блюдали усиление гемолитического и летального действия cмеси токсина Cl. perfringens с центрифугатом бульонной культуры протея. Примечательным является тот факт, что специфическая антитоксическая сыворотка против токсина CL perfringens не обладала превентивным эффектом при действии указанной смеси (Ю И. Донец, Н. В Думкина, 1962).

Усиление гемолитических, летальных и лецитиназных свойств CL. perfringens наблюдалось под влиянием 0стрептолизина (А В. Целух, С М Вирон, 1963, В И Овчинников, А В Целух, 1968). Описано усиление гемолитической активности токсина CL perfringens продуктами жизне­деятельности CL sporogenes (С П. Жак, 1956, 1960; С П Жак, М.Ф. Даценко, 1968). Совместное действие токсина Сl. perfringens с токсином Cl. oedematiens и Cl. septicum проявлялось резким усилением гемолитических свойств (С П Жак, 1955-1960). Усиливались также летальный эффект, лецитиназная и гиалуронидазная активность (С П Жак, 1967, С. П Жак, М.Ф. Даценко, 1967).

В очагах поражения при экспериментальной газовой инфек­ции, вызванной Cl. perfringens в сочетании Cl. oedematiens или Cl. septicum, фибринолитическая активность экстрактов из пора­женных органов и тканей превышала таковую по сравнению с моноинфекцией (С. П Жак, А И. Мицкевич, Э. Э. Штефан, 1969).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что патогенные (летальные, лецитиназные, гемолитичские и др.) свойства токсина основного возбудителя газовой анаэробной инфекции Cl. perfringens усиливались под влиянием токсинов других возбу­дителей этого заболевания, а также продуктов метаболизма микроорганизмов, которые являются участниками микробных ассоциаций при анаэробной инфекции.

Таким образом, отягощение клинического течения газовой анаэробной инфекции при нахождении в ранах микробных ассоциаций можно объяснить усилением токсических свойств основного возбудителя под влиянием токсинов и продуктов жизнедеятельности микробов-ассоциантов.

В дальнейшем были проведены экспериментальные исследования по выяснению возможных механизмов совместного действия токсинов возбудителей газовой анаэробной инфекции с продуктами жизнедеятельности пепатогенных клостридий, которые, по данным литературы, являются участниками ассоциаций при газовой анаэробной инфекции.

Опытами на экспериментальных животных впервые было по казано, что не обладающие самостоятельной токсичностью продукты жизнедеятельности Cl. butyricum, Cl. aerofoetidum, Cl. putrificum, Cl. paraputrificum, Cl.. sphenoides повышали летальный эффект токсина Cl. perfringens. Гемолитическое действие токсина Cl. perfringens также усиливалось продуктами метаболизма указанных непатогенных клостридий (А. В. Целух, 1967-1976, А. В. Целух, С. М. Минервин, А. П. Тараненко, 1968). Важными явились данные о том, что усиление гемолитического эффекта токсина Cl. perfringens обусловлено влиянием термостабильной низкомолекулярной фракции фильтрата бульонной культуры Cl. butyricum, а одним из механизмов усиления гемолитических свойсгв токсина является действие продуктов жизнедеятельности на оболочку эритроцитов, что проявляется, в частности, снижением их осмотической резистентности (Л. В. Целух, П. 3. Протченко, Л. А. Синицына, М. Г. Мелешко, 1976).

В развитии инфекционного процесса и других патологических состояний важное значение, согласно данным литературы, отводится участию в них ферментов лизосом, которые представляют собой специализированную систему, осуществляющую определенные процессы в жизнедеятельности клетки. Увеличение проницаемости мембран лизосом происходит при действии различных экзогенных факторов, в том числе и токсинов микробного происхождения. В опытах in vitro и in vivo показано, что фильтрат бульонной культуры CL butyricum усиливал действие токсина Сl. perfringens на мембраны лизосом, что проявлялось увечичением активности маркерного фермента - кислой фосфатазы (А. В. Целух, А. П. Левицкий, 1979; А В Целух, А. П. Левицкий, Э. Э. Штефан, 1980).

В экспериментах на животных было установлено, что при интоксикации, вызванной токсином Cl. perfringens и смесью токсина с продуктами метаболизма Cl. butyricum, происходят фазные изменения микроциркуляции. Стойкие нарушения микроциркуляторного русла под влиянием смеси токсина с продуктами жизнедеятельности CL. butyricum возникали раньше, чем при действии одного токсина (А В. Целух, Е А. Донских, Э. Э. Штефан, Ю. М. Штыхно, 1977).

Клинические и экспериментальные данные многих исследователей свидетельствуют о том, что при газовой анаэробной инфекции поражаются различные структуры и отделы центральной нервной системы. Клинические наблюдения свидетельствуют также о том, что в процесс вовлекаются высшие вегетативные отделы ЦНС. Были проведены исследования с целью изучения изменений функционального состояния коры головного мозга экспериментальных животных при интоксикации, вызваной токсином CL. perfringeus и смесью токсина с продуктами жизнедеятельности CL. butyricum и выяснения механизма действия токсина на ЦНС. Эти исследования были проведены на кафедре патологической физиологии (зав профессор Р.Ф. Макулькин) при консультации академика Г. Н. Крыжановского. Электрофизиологические исследования показали, что при интоксикации, вызванной токсином Cl. perfringens происходили фазные изменения электрической активности коры головного мозга экспериментальных животных: фаза десинхронизации и фаза депрессии (А. В. Целух, Р.Ф. Макулькин, Г.Н. Крыжановский, 1976)

При совместном действии токсина и фильтрата бульонной культуры Cl.butyricum десинхронизация электрической активности коры головного мозга и последующее ее угнетение наступали в более ранние сроки, чем при изолированном введении одного токсина (А. В. Целух, Р. Ф. Макулькин, Г. Н. Крыжановский, 1976). Десинхронизация электрической активности коры головного мозга при интоксикации, вызванной токсином Cl perfringens, возникает в результате вовлечения в патологический процесс ретикулярной формации ствола мозга, о чем свидетельствует отсутствие десинхронизации в условиях перерезки среднего мозга и на фоне действия аминазина. (А. В. Целух, Р. ф. Макулькин, А. А. Шандра, 1977). Установ­ленные патогенные эффекты токсина CL. perfringens и их усиление продуктами жизнедеятельности непатогенных клоcтридий по ле­тальному тесту, по действию на эритроциты, лизосомальный ап­парат, микроциркуляторное русло и по данным изменения функ­ционального состояния деятельности коры головного мозга экспeриментальных животных свидетельствуют о том, что мишенями токсина могут быть многие важнейшие органы и ткани, что по­зволило сделать важный в практическом отношении вывод о полисистемной природе газовой анаэробной инфекции (А. В. Целух,1981).

Представление о полисистемном характере газовой анаэроб­ной инфекции послужило основанием для разработки комплекс­ной патогенетической терапии этого заболевания. Такой подход был необходим еще и потому, что, несмотря на эффективность применения гангренозных анатоксинов и антитоксических сыво­роток с профилактической целью, а также в сочетании с кисло­родом под давлением для лечения, терапия газовой анаэробной инфекции антитоксическими сыворотками не достигает цели. Ис­ходя из современных данных о патогенезе газовой анаэробной инфекции и полисистемном характере этого заболевания, были разработаны А. В. Целухом, Н. В Караманом, Г. Н. Крыжановским и А. П. Доценко методические рекомендации (1981) по комплексной терапии больных анаэробной инфекцией. Методи­ческими рекомендациями предусматривается комплексная патоге­нетическая терапия: хирургическое лечение, антибактериальная, трансфузионная и инфузионняя терапия, лечение противогангренозными сыворотками и другими медикаментозными средствами, корригирующими деятельность различных органов н систем, ко­торые вовлекаются в патологический процесс.

Известно, что токсины основных возбудителей газовой ана­эробной инфекции по своему составу чрезвычайно сложные и со­держат различные компоненты, многие из которых являются фер­ментами и обладают соответствующим специфическим действием

Сравнительное изучение лейкотоксической, гемолитическои и 'гецитиназной активности токсинов основных возбудителей газо­вой анаэробной инфекции было детально проведено И. А. Сьпником (1957—1969). Автором было показано, что максимальным лейкотоксическим действием обладали четырехсуточные фильтраты бульонных культур возбудителей газовой анаэробной инфекции. К этому времени гемотоксины и лецитиназа в исследуемых фильтратах, как правило, не определялись. На основании этих данных И. А. Сытником было высказано предположение, что лейкотоксины и гемотоксины являются различными субстанциями. В опытах с применением ионнообменной хроматографии было получено 3 фракции токсина CL. perfringens, обладавших лейкотоксической активностью, две из которых были лишены летальной н лецшиназной активности (А. Л. Головатюк, 1974; А. В Целух, П. 3. Протченко, А. Я. Головатюк, 1976).

Ботулизм

Проф. С. М. Минервин доказал, что ботулизм является токсикоинфекцией, однако, причины, кото­рые приводят к размножению палочек ботулизма в организме долгие годы оставались неясными. С. П. Жак и К. И. Червякова (1956) по предложению С М. Минервина занялись изучением фа­гоцитоза при ботулизме. Ими было установлено, что токсин бо­тулизма как in vitro, так и, особенно, in vivo резко подавлял фагоцитарную функции лейкоцитов. В дальнейшем оказалось, что антитоксическая сыворотка способна в значительной степени восстановить фагоцитарную функцию лейкоцитов, даже если ток­син действует in vivo.

Применение метода определения фагоцитарного показателя, по данным авторов, позволяет определить наличие значительно меньших количеств токсина ботулизма, чем при постановке биологической пробы.

В дальнейшем В. Р. Савиным (1954) было показано, что ток­син ботулизма может быть обнаружен в пищевых продуктах ме­тодом определения фагоцитарного показателя. При постановке реакции фагоцитоза с применением Специфических моновалентных сывороток можно определить не только наличие токсина бо­тулизма, но одновременно и тип токсина, что имеет чрезвычайно важное практическое значение для своевременной специфической терапии больных ботулизмом.

При изучении механизмов патогенетического действия токсина боту­лизма Ю. И. Донцом (1958) было установлено, что токсин боту­лизма типа А и В угнетает фагоцитарную функцию клеточных элементов воспалительного эксудата как in vitro, так и in vivo В опытах с блокадой РЭС трипановой синью и тушью показано, что токсин ботулизма угнетает поглотительную функцию клетоь РЭС. Таким образом, был выяснен механизм патогенетического действия токсина ботулизма, который заключается в подавлении основной защитной функции организма, выполняемой соответст­вующими клеточными элементами. При этом возбудитель ботулизма получает возможность размножаться в организме (прежде всего лимфатических элементах кишечника) и продуцировать новые порции токсина. Понятными стали далеко нередкие случаи длитель­ного ( до 14-ти дней.) инкубационного периода, чего раньше объяснить было невозможно. Таким образом, стала более ясной картина этого тяжелого заболевания, ботулизм - всегда токсикоинфекция, так как при отравлении в организм попадают и токсин и возбудитель. При наличии большого количества токсина в про­дукте он сам по себе может вызвать тяжелейшую интоксикацию и смерть больного, а дополнительная продукция токсина хотя. И имеет место, но играет уже второстепенную роль. Если же токсина попало относительно мало, то немедленная интоксикация ма­ло выражена, а в ряде случаев (длительный инкубационный период) вовсе не имеет место. Однако токсин производит свое па губное действие на фагоцитирующие.клетки, и микробы получают возможность размножаться и продуцировать токсин уже в орга­низме. Этот образовавшийся в организме токсин и приводит к заболеванию, нередко смертельному.

С. М. Минервин предложил рациональную терапию ботулизма: вводить сыворотку не только па­рентерально, но и в кишечник через зонд.

Представлял интерес изучить характер связи специфического токсического (летального) действия ботулинического токсина с его лейкотоксической активностью. Изучение этой связи показало, что наибольшей летальной активностью обладала фрак­ция, содержащая белки с молекулярной массой более 200000. Эта же фракция обладала наиболее выраженной лейкотоксичес­кой активностью. Другие фракции токсина также обладали ле­тальной и лейкотоксической активностью. Следовательно, леталь­ная и лейкотоксическая активность оказались сопутствующими друг другу (А. В. Целух, П. 3. Протченко, 1973).

В 1937 г. С.М.Минервин открыл интересный феномен действия ботулинического токсина – «парадоксальный феномен». Ранее этот феномен был открыт Берингом для дифтерийного токсина. При этом отмечается исключительно интересный факт, который состоит в том, что малые (значитель­но меньше 1 ДЛМ) дозы токсина ботулизма при ежедневном «ведении вызывают гибель животных с типичными явлениями бо­тулизма даже в том случае, когда суммарная доза токсина мень­ше 1 ДЛМ. На кафедре получены предварительные данные при изучении механизма парадоксальной чувствительности (Ю. И. Донец и Н. Б. Рассказова), свидетельствующие о тяжелых пора­жениях некоторых звеньев иммунологической системы экспери­ментальных животных

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Пяткін К. Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія. - К: Высшая школа, 1992. - 432 с.

Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология. - М: Медицина, 1983. - 312 с.

2. Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.Н., Фрейдлин И.С. Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / под ред. Борисова Л.Б. – Г.: Медицина, 1993. – 232 с.

3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник под ред. А.А.Воробьева. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 691 с.

4. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология /ред. Л.Б.Борисов, А.М.Смирнова. - М: Медицина, 1994. - 528 c.

 

Лекция № 15. ВИБРИОНЫ

 

1. Холерный вибрион

Возбудителями холеры являются биовар классического холерного вибриона, открытого Р. Кохом в 1883 г., и биовар холерного вибриона Эль-Тор, выделенного из трупа паломника на Синайском полуострове Ф. Готшилхом в 1906 г.

Vibrio cholerae относится к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio.

Морфология. Холерные вибрионы имеют форму изогнутой палочки линой 1,5 - 3,0 мкм, толщиной 0,3 мкм; очень подвижны, обычно монотрихи, не образуют спор и капсул, грамотрицательны.

Под влиянием физических, химических и биологических факторов

холерные вибрионы подвержены изменчивости. На искусственных средах и в старых культурах они могут принимать форму зерен, шаров, колбовидных образований, палочек, нитей, спиралей, образовывать L-формы; при пересеве на свежие среды вибрионы возвращаются к своим исходным формам.

Культивирование. Холерные вибрионы - факультативные анаэробы, хорошо развиваются на средах с рН 7,2 - 8,6, на плотных средах образуют прозрачные, с голубоватым оттенком выпуклые дисковидные колонии с ровными краями. На желатине микроорганизмы образуют прозрачные зернистые колонии которые при исследовании под микроскопом походят на битое стекло. Через 48 часов питательная среда вокруг колоний разжижается и колонии погружаются в зону разжижения.

На щелочном бульоне и пептонной воде через 6 ч роста появляется нежная пленка, состоящая из холерных вибрионов.

Холерные вибрионы изменяются и в культуральном отношении, они диссоциируют из S-формы в R-форму. Этот мутационный процесс сопровождается глубокими изменениями антигенной структуры.

Ферментативные свойства. Холерные вибрионы разжижают свернутую сыворотку, желатин, образуют индол, аммиак, ферментируют с образованием кислоты глюкозу, левулезу, галактозу, мальтозу, сахарозу, маннозу, маннит, крахмал, медленно - глицерин; не ферментируют в первые 48 ч лактозы и арабинозы; молоко свертывают постоянно; обладают лизинорнитин-декарбоксилазной и оксидазной активностью. По способности ферментировать маннозу, арабинозу и сахарозу Б. Хейберг разделил вибрионы на хемовары,. Известно 8 групп вибрионов, холерные вибрионы биовар cholerae и биовар eltor относятся к 1 хемовару.

Гемолитическая активность и гемагглютинирующие свойства холерных вибрионов в отношении различных эритроцитов (барана, козы, кур и др.), а также способность образовывать ацетилметилкарбинол являются нестабильными признаками и учитываются как второстепенные данные в дифференцировке микробов рода Vibrio.

Токсинообразование. Холерные вибрионы продуцируют экзотоксин (холероген), обладающий энтеротоксическим действием и играющий важную роль в патогенезе холеры; сильное токсическое действие оказывает и эндотоксин. Холерные вибрионы образуют фибринолизин, гиалуронидазу, коллагеназу, муциназу, лецитиназу, протеиназы, нейраминидазу.

Антигенная структура. Холерные вибрионы имеют термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). О-антиген обладает видовой и типовой специфичностью, Н-антиген является неспецифическим, общим для всего рода Vibrio. Вибрионы разделены на О-подгруппы, которых насчитывается более 40. Холерные вибрионы биовары cholerae и eltor принадлежат к О - 1 подгруппе. Внутри О - 1 подгруппы различают три О-антигена - А, В, С, по комбинации которых выявлены три серовара - Огава (АВ), Инаба (АС) и Гикошима (АВС).

У больных и вибриононосителей обнаружены неагглютинирующиеся формы, природа которых окончательно не установлена. Они могут быть следствием изменчивости холерных вибрионов, которые утрачивают не только агглютинабельность, но и ряд других биологических свойств. Эти формы получили название НАГ-вибрионов. Они сходны с холерными по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам, не обладают общими с ними О и Н-антигенами. НАГ-вибрионы довольно часто выделяют из воды и других объектов внешней среды.

Резистентность. Холерные вибрионы длительно сохраняются при низких температурах; в испражнениях выживают до 5 мес, в почве - 2 мес, в устрицах, крабах, креветках, на поверхности рыб и в их кишечнике - от 1 до 40 сут, в воде - несколько суток. Холерный вибрион Эль-Тор обладает большой устойчивостью. Он сохраняется свыше 4 нед в морской и речной воде, 1 - 10 сут на продуктах, 4 - 5 сут в кишечнике мух. Иибрионы Эль-Тор отличаются высокой резистентностью. Он может сохранять жизеспособность более четырех недель в морской и речной воде, 1-10 дней на пищевых продуктах, и 4-5 днях в кишках летят.

Возможно, при благоприятных условиях, холерные вибрионы Эль-Тор могут размножаться в различных водоемах, в иле.

Холерные вибрионы малоустойчивы к действию солнечного света, высушиванию. При температуре 100 °С они погибают мгновенно, при 80°С - в течение 5 мин. Они весьма чувствительны к дезинфицирующим веществам, особенно к кислотам. Так, например, в растворе соляной кислоты 1:10000 они погибают за 1 мин. Холерные вибрионы очень чувствительны к действию желудочного сока.

Патогенность для животных. В естественных условиях животные холерой не болеют. Внутрибрюшинное введение культуры кроликам и морским свинкам сопровождается у них общим токсикозом, перитонитом, который приводит их к гибели.

И. И. Мечников вызвал экспериментальное заболевание, сходное с холерой у человека, у кроликов-сосунков путем заражения их через рот. Р. Кох воспроизводил заболевание у морских свинок с предварительным подщелачиванием желудочного сока и введением им опия. Внутривенное введение вибрионов кроликам и собакам обусловливает у них смертельную интоксикацию.

Патогенез заболевания у человека. Холерные вибрионы передаются от больных и носителей через пищу, воду, мух и грязные руки. Микробы через рот после прохождения кислотного барьера желудка проникают в тонкий кишечник. Благодаря наличию щелочной среды и обилию продуктов белкового распада в кишечнике создаются благоприятные условия для размножения холерных вибрионов и продукции ими сильного энтеротоксина, называемого холерным токсином (холероген).

Холерный токсин состоит из пяти субъединиц В и одной субъединицы А. Субъединица А состоит из двух пептидов, связанных одним дисульфидным мостиком. Субъединица В соединяется с углеводными остатками специфического ганглиозидного рецептора на клетках, выстилающих ворсинки и крипты тонкой кишки. Полагают, что вставка субъединицы В в мембрану клетки хозяина образует гидрофильный трансмембранный канал, через который токсическая субъединца А может проходить в цитоплазму. Холерный энтеротоксин вызывает перенос аденозиндифосфорибозы (АДФ-рибозы) с никотинамидадениндинуклеотида (НАД) на регуляторный белок, который связывается с ферментом аденилатциклазой, ответственным за продукцию внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). В результате происходит необратимая активация аденилатциклазы и гиперпродукция цАМФ. Это в свою очередь вызывает подавление поглощения ионов Na⁺ и Cl^- клетками, покрывающими ворсинки, и гиперсекрецию ионов Cl^- и HCO₃^-. Поэтому всасывание воды, обычно сопровождающееся абсорбцией Na + и Cl-, блокировано и идет пассивный отток воды через клетки слизистой, ведущий к значительно потере воды и электролитов.

Хотя токсин холеры - наиболее важный фактор вирулентности V. cholerae O1, подвижность микрорганизма, а также продукция муциназы и других протеолитических ферментов позволяют ему преодолеть защитный барьер слизистой оболочки и достигать энтероцитов. Как только вибрион проникает через слой слизи, он в состоянии прилипать к поверхности энтероцита с помощью адгезивных гемагглютининов.

Длительность инкубационного периода при холере составляет от нескольких часов до 6 дней (при заболеваниях, вызванных вибрионом Эль-Тор он продолжается 3 - 5 суток). Симптомы заболевания характеризуются общей слабостью, рвотой и частым жидким стулом. Стул похож на рисовый отвар и содержит огромное количество слущенных эпителиальных клеток и холерных вибрионов.

В развитии болезни различают три периода: 1) холерный энтерит (холерный понос или диарея) продолжительностью 1 - 2 сут; у части больных на этом этапе заканчивается инфекционный процесс и наступает выздоровление; 2) холерный гастроэнтерит, при котором обильный понос и многократная рвота приводят к обезвоживанию организма больных, что влечет за собой снижение температуры, уменьшение диуреза, резкое уменьшение минеральных и белковых веществ в крови, появление судорог; испражнения напоминают рисовый отвар; 3) холерный алгид, проявляющийся тяжелыми симптомами: тургор кожи снижен, она собирается в складки; появляется цианоз, голос становится охриплым, иногда наблюдается полная афония; температура тела снижается до 35,5 – 34 °С, развиваются резкое ослабление сердечной деятельности вследствие повышения вязкости крови, задержка мочеиспускания. В ряде случаев развивается холерная кома, приводящая к прострации и смерти.

В тяжелых случаях алгид сопровождается фазой асфиксии, характеризующейся цианозом, диспноэ, уремией, азотемией и бессознательным состоянием (холерная кома), которые ведут к прострации(изнеможению) и смерти. Эффективное лечение и надлежащий уход могут вызвать смену алгидного периода на реактивную стадию, в течение которой мочеиспускание становится нормальным, уменьшается интоксикация, и больной выздоравливает. Фульминантные (быстро протекающие) формы холеры (сухая холера, или cholera sicca) могут встречаться часто. Эти формы характеризуются отсутствием диареи и рвоты и смерть наступает в результате тяжелой интоксикации. Атипичные и скрытые формы холеры наблюдаются часто, особенно у детей, будучи похожими на случаи гастроэнтерита средней тяжести.

Неспецифические осложнения при холере включают пневмонию, рожистое воспаление, флегмоны, абсцессы, иногда сепсис и др. Среди специфиченеских осложнений холеры наиболее угрожающим является холерный тифоид. Он сопровождается повышением температуры тела до 38-39 °C, сыпью на коже, рвотой и частым жидким стулом с неприятным запахом. Это состояние вызывает смерть в 80-90 процентах.

При холере, вызываемой вибрионами Эль-Тор, в 80 - 90% случаев отмечаются стертые и легкие формы. Тяжелые формы с летальным исходом встречаются у лиц с различными соматическими болезнями, снижающими общую резистентность организма и барьерную функцию желудка вследствие гипоацидного гастрита, а также у пожилых людей.

Вскрытие трупа в случае холеры холеры показывает выраженную гиперемию брюшины и серозной оболочки тонкой кишки, которые покрыты густым экссудатом. Слизистая оболочка тонкой кишки застойна, персикового цвета, кишечный эпителий - часто слущен, имеются кровоизлияния в подслизистую. Вибрионы присутствуют в большом изобилии в кишечной стенке, особенно в Либеркюновых железах, и, нередко, в желчном пузыре.

Летальность от холеры в прошлом была высокой (50 - 60%). В связи с применением этиотропной и патогенетической терапии она значительно снизилась. В 1969 - 1971 гг., по данным ВОЗ, она составляла 17,7%.

Иммунитет. У лиц, перенесших холеру, развивается прочный антиинфекционный (антитоксический и антибактериальный) иммунитет, который связан с наличием в крови антител (антитоксинов, лизинов, агглютининов, опсонинов) и нормальных физиологических ингибиторов. Холерные вибрионы быстро лизируются под влиянием иммунных сывороток, содержащих бактериолизины и коимплемент.

И. И. Мечников в иммунитете при холере придавал определенное значение фагоцитозу. В естественном физиологическом механизме защиты большую роль играет нормальная функция желудка, содержимое которого является бактерицидным в отношении холерного вибриона. В эндемических районах возможны реинфекции холеры.

Лабораторная диагностика. В лаборатории устанавливают строгий режим, исследования производят с соблюдением общих правил при работе с особо опасными инфекциями. Для исследования берут испражнения, рвотные массы, органы трупа, воду, предметы, в некоторых случаях - пищевые продукты. Взятие и доставку материала производят с соблюдением определенных правил. Анализ делают по этапам.

1. Микроскопическое исследование мазков из испражнений, окрашенных по Граму и водным раствором фуксина, в которых у больных обнаруживают холерных вибрионов. Микроскопия в темном поле позволяет получить предваритель-

ный (сигнальный) ответ в течение нескольких минут при условии обследования в ранней стадии.

2. Посев испражнений больного в 1% пептонную воду, на щелочной мясо-пептонный агар или бактоагар TCBS. Через 6 ч после культивирования при температуре 37°С в пептонной воде наблюдается рост вибрионов в виде нежной пленки, прилипающей к стеклу. Мазки из пленки окрашивают по Граму, выросшую культуру изучают на подвижность, ставят реакцию агглютинации на предметном стекле со специфической агглютинирующей О-сывороткой, разведенной 1:100, затем делают пересев с пептонной воды на плотные среды для выделения чистой культуры. Если в пептонной воде первой генерации вибрионов не обнаружено, то каплю с поверхностного слоя пересевают во вторую пептонную воду. В ряде случаев такими пересевами достигают увеличения микробной массы вибрионов. Выросшую культуру вибрионов на плотных средах (щелочной агар, бактоагар TCBS, среда Монсура и др.) исследуют на подвижность, агглютинабельные свойства и отсевают на скошенный агар для накопления чистой культуры.

3. Для окончательной идентификации ставят развернутую реакцию агглютинации со специфической O-сывороткой и типоспецифическими сыворотками Огава и Инаба, определяют ферментативные свойства (расщепление маннозы, сахарозы, арабинозы и других углеводов), фаголизабельность (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциация основных биоваров холерных вибрионов

Вибрион	Ферментация через 24 часа	Гемолиз эритроцитов барана	Лизис фагом С	Лизис фагом Эль Тор	О-агглютинация	Чуствительность к полимиксину
	Сахороза	Манноза	Арабиноза
Vibrio cholerae	к	к	-	-	+	-	+	+
Vibrio El Tor	к	к	-	±	-	+	+	-

Условные обозначения: К - ферментация углеводов с образованием кислоты; + положительный результат; отрицательный результат; ± отрицательный или положительный результат наблюдается не всегда.

Для ускоренной диагностики производят следующие пробы: (1) темно-польная микроскопия испражнений; (2) культивирование испражнений путем инкубации в течение 16-18 часов в питательной среде обогащения с повторенной темной полевой микроскопией; (3) реакция агглютинации методом флюоресцентных антител; (4) бактериологический диагноз путем выделения холерных вибрионов (испражнения засевают в виде тонкого слоя в чашку с неингибирующим питательным агаром и выращивают в течение 4-5 часов, колонии вибрионов обнаруживают в стереоскопическом микроскопе, и культура изучается в реакции агглютинации на стекле с O-сывороткой; (5) с того времени, как вибрионами холеры выделяется нейраминидаза и поступает в кишечник, исследование на содержание этого фермента считается целесообразным в качестве метода раннего диагноза (этот тест положителен у 66-76 процентов больных, у 50-68 % носителей вибриона, и иногда в здоровых лиц).

В некоторых случаях для диагностики холеры используют серологические методы - реакцию агглютинации и определение вибриоцидных антител.

 

Лечение. Весьма большое значение имеет патогенетическая терапия: борьба с обезвоживанием, гипопротеинемией, нарушением обмена веществ, последствиями токсикоза. в частности с ацидозом, путем введения солевых растворов натрия и калия, вливания плазмы или сухой сыворотки, глюкозы, применения согревающих ванн, препаратов, тонизирующих сердечнососудистую систему.

Больным холерой назначают вначале внутривенное, а затем пероральное введение антибиотиков группы тетрациклина (тетрациклин, окситетрациклин, сигмицин), левомицетин, стрептомицин.

Профилактика. Источниками холеры являются больные и носители. Носительство вибрионов Эль-Тор продолжительное, несколько месяцев. Вибрионы этого биовара широко распространены в странах с низким санитарным уровнем населения, они длительно сохраняются в водоемах, их находили в организме лягушек, устриц. Заражение возможно при купании в водоемах, полоскании морской водой горла, вылове и употреблении в пищу креветок, устриц и рыбы, инфицированных холерными вибрионами Эль-Тор.

В очаге холеры проводят следующие мероприятия.

1) обнаружение первых случаев холеры, тщательный учет больных и немедленное информирование вышестоящих органов здравоохранения,

2) изоляция и госпитализация по особым правилам больных и носителей, обсервация и лабораторное обследование контактных лиц,

3) текущая и заключительная дезинфекция в отделении для больных холерой и в очаге,

4) охрана источников водоснабжения, усиление санитарного надзора за пищевыми блоками, борьба с мухами, ввиду возможности размножения холерных вибрионов Эль-Тор в различных водоемах при благоприятных условиях (температура, наличие питательных субстратов) необходим систематический бактериологический контроль за водоемами, особенно в летний период в местах массового отдыха населения,

5) строгое соблюдение правил личной гигиены, кипячение или тщательное хлорирование воды, обеззараживание посуды,

6) специфическая профилактика иммунизация холерной моновакциной, содержащей 8 млрд. микробных тел в 1 мл, или холерным анатоксином. С профилактической целью лицам, контактировавшим с больными или подозрительными на холеру, проводят химиопрофилактику путем приема внутрь тетрациклина.

Главным в профилактике холеры является проведение общих противоэпидемических мероприятий, иммунизация же рассматривается как вспомогательное средство, ибо продолжительность поствакцинального иммунитета в пределах 6 мес.

Холера - древнейшая инфекция. Эпидемическим очагом ее является Индия Нижняя Бенгалия, бассейн рек Ганга и Брахмапутры. С 1817 по 1926 г было шесть пандемий холеры, в 1961 г. началась седьмая пандемия, вызванная холерным вибри оном Эль-Тор. В странах Азии и Африки с 1953 по 1961 г

По данным ВОЗ, зарегистрировано 668 650 случаев заболевания холерой, с 1961 по 1966 г - 348 752. С 1966 г. более 50% всех случаев холеры в странах Азии вызвано холерными вибрионами Эль-Тор. В 1970 г случаи холеры наблюдались в южных районах Советского Союза (Астрахань, Одесса, Керчь). За период 1970 - 1976 гг. во всех странах мира зарегистрировано более 464 000 больных холерой. Во второй половине 1977 г. наблюдалась эпидемия холеры с высокой заболеваемостью и смертностью в странах Ближнего Востока (Сирия, Саудовская Аравия и др.)

 

ГАЛОФИЛЬНЫЕ ВИБРИОНЫ

К роду Vibrio относится более 25 видов, из которых помимо V.cholerae по крайней мере следую­щие восемь видов способны вызывать заболевания у людей: V.parahaemolyticus, V.alginolyticus, V.vulnificus, V.fluvialis, V.furnissii, V.mimicus, V.damsela и V.hollisae. Признаки, по которым они различаются между собой, представлены в табл. 2. Все эти вибрионы являются обитателями морей и заливов. Заражение ими происходит либо при купании, либо при употреблении в пищу продуктов морского происхождения. Как выяснилось, холерные и нехолерные вибрионы могут вызывать не только гастроэнтериты, но и раневые инфекции. Эта способность обраружена у V.cholerae О1- и не 01-групп, у V.parahaemolyticus, V.alginolyticus, V.mimicus, V.damsela и V.vulnificus. Они вызывают воспалительные процессы в мягких тканях при повреждении их панцирем морских животных или при прямом контакте с инфицированной морской водой.

Из числа перечисленных патогенных нехолерных вибрионов наибольший практический интерес представляют V.parahaemolyticus, V.alginolyticus, V.vulnificus и V.fluvialis.

V.parahaemolyticus — парагемолитический вибрион — впервые был выделен в Японии в 1950г во время большой вспышки пищевой токсикоинфекции, вызванной употреблением полувысушенных сардин (летальность составила 7,5%). Принадлежность возбудителя к роду Vibrio была установлена Р. Саказаки в 1963г. Он разделил изученные штаммы на 2 вида: V.parahaemolyticus и V alginolyticus Оба вида обнаруживаются в прибрежной морской воде и у ее обитателей, они являются галофилами (от греч. hals — соль); в отличие от обычных вибрионов, галофильные не растут на средах без NaCI и хорошо размножаются при высоких концентрациях ее. Видовую принадлежность галофильных вибрио­нов определяют по их способности ферментировать сахарозу, образовывать ацетилметилкарбинол, размножаться в ПВ с 10% NaCI. Все эти признаки присущи виду V.alginolyticus, но отсутствуют у V.parahaemolyticus.

Парагемолитический вибрион имеет три типа антигенов: термолабильные жгутиковые Н-антигены, термостабильные, не разрушающиеся при нагревании до 120 °С в течение 2 ч О-антигены и поверхностные К-антигены, разрушающиеся при нагревании. Свежевыделенные культуры V рага-haemolyticus имеют хорошо выраженные К-антигены, которые предохраняют живые вибрионы от агглютинации гомологичными О-сыворотками. Н-антигены у всех шта