Анаэробные клостридиальные инфекции

ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

№18	КОРИНЕБАКТЕРИИ
1.	Firmicutes Corynebacteriaceae Corynebacterium (включает множество патогенных и непатогенных видов, имеющих значение для человека, животных, растений). C.diphtheriae (типовой вид) – возбудитель дифтерии. Коринеформные бактерии (или дифтероиды) вызывают оппортунистические инфекции различной локализации. Дифтероиды широко распространены в почве, воздухе, пищевых продуктах (молоке). Непатогенные коринебактерии являются нормофлорой кожи, слизистых, зева, носоглотки, ВДП, конъюнктивы, уретры, половых органов. C.xerosis – сапрофиты, обитают в слёзном канале (может быть вялотекущий конъюнктивит). C.cistidis – образование камней в МПТ, циститов, пиелонефритов. C.ulcerans (синтезирует дифтериеподобный экзотоксин?)– дифтериеподобные поражения – фарингиты, реже поражения кожи у лиц с иммунодефицитами (это патогены КРС, могут предаваться алиментарным путём с молоком больных коров). C.pseudotuberculosis – язвенно-некротические лимфадениты, абсцессы. C.pseudodiphthericum (hoffmanii) – обитатели носоглотки здоровых людей, но при попадании в кровь могут вызывать сепсис.
2.	Грамположительные, тонкие, полиморфные, неспорообразующие, неподвижные палочки. Часто в мазках из культур располагаются под углом в виде римских цифр Х и V, на концах расположены метахроматические зёрна волютина из полиметафосфата (тельца Бабеша-Эрнста), придающим палочкам булавовидную форму. Метахромазия (окраска в иной цвет, чем бактерия) выявляется при окраске по Нейссеру (желтые палочки и сине-фиолетовые зёрна – «россыпь спичек»). В патматериале располагаются войлокообразно за счёт корд-фактора, склеивающего отдельные особи. Иногда образуют капсулу. При окраске корифосфином в люминесцентном микроскопе зерна волютина дают оранжево-красное свечение на фоне жёлто-зелёного тела клетки.
3.	Выделяют три биовара: mitis – S-тип, gravis – R-тип, intermedius - SR-тип (в настоящее время относится к Gravis). В основу дифференциации положены биохимические и культуральные свойства: Признак Gravis (R-тип) Mitis (S-тип) Рост на среде Клауберга «маргаритки» (шероховатые, крупные, с радиальной исчерченностью), серо-чёрные Гладкие, мелкие, черные, блестящие Гемолиз Нет Есть Рост на жидких средах Пленочный Диффузное помутнение Ферментация крахмала и гликогена ДА НЕТ Эпидемическое значение (наиболее важное) R-тип выделяют при массовых вспышках S-тип – при спорадических Морфология Короткие палочки с небольшим количеством зёрен волютина Тонкие, длинные палочки, содержащие много зёрен волютина ТОКСИГЕННОСТЬ Токсигенны почти всегда! Более редко Есть К-антигены и О-антигены. Выделяют 57 серотипов (первые 11 – основные). Серотипирование культур проводят в РА с диагностическими сыворотками к соответствующим сероварам (моновалентные) и полигрупповой (поливалентной) агглютинирующей сывороткой.
4.	Дифтерийный экзотоксин (контролируется tox-геном профага в лизогенной культуре – «лизогенная или фаговая конверсия») – гистотоксин.Существуют лизогенные (токсигенные) штаммы и нетоксигенные штаммы, которые циркулируют в природе и в человеческой популяции. Нетоксигенные штаммы не вызывают заболевания. Токсигенные штаммы вызывают развитие тяжёлой формы дифтерии у невакцинированных, у вакцинированных возможна стёртая форма инфекции. Фракция А – собственно токсин (токсический полипептид). Обладает некротическими свойствами, блокирует синтез белка в любых клетках. Мишень действия – миокард, надпочечники, клетки нервной системы. Отмечаются структурные и функциональные нарушения миокарда, демиелинизация нервных волокон, приводящая к параличам и парезам. Фракция В (транспортный полипептид) способствует распространению фракции А (проявляет протеазную, гиалуронидазную, нейраминидазную активность). ☻ Образование экзотоксина зависит от наличия профага, несущего tox-ген, кодирующего синтез токсина. 2. Гемолизирующий фактор – развитие геморрагического синдрома. 3. Корд-фактор – нарушение процессов дыхания в различных клетках. 4. Фимбрии (Адгезины). 5. Корицины – микробный антагонизм. 6. Ферменты агрессии и инвазии (гиалуронидаза, нейрамидаза, фибринолизин).
5.	Факультативные анаэробы. Мезофилы. Ауксотрофы. Требовательны к питательным средам. Селективные среды: 1. Среда Ру (свёрнутая лошадиная сыворотка). 2. Среда Леффлера (свёрнутая сыворотка + сахарный МПБ). На сывороточном или кровяном агарах дают несливающиеся сосочковидные колонии (рост в виде «булыжной мостовой» или «шагреневой кожи»). ДДС для коринебактерий: 1. Среда Тинсдаля (цистин-теллурит-сывороточный агар) – серо-чёрные колонии с коричневым ободком. 2. Среда Клауберга (кровяной агар с теллуритом и глицерином) – вырастает два типа колоний: R-тип и S-тип; возможен промежуточный вариант (РОСТ см. таблицу). 3. Среда Бучина (кровяной МПА + мальтоза или глюкоза + цистин + хинозолин + индикатор ВР) – синие колонии. Высокие концентрации теллурита калия в этих средах подавляют рост посторонней флоры. Коринебактерии дифтерии восстанавливают теллурит до металлического теллура, что придает их колониям темно-серый или черный цвет. Колонии дифтероидов мелкие, серые, без гемолиза. МПБ – диффузное помутнение или поверхностная плёнка, которая растёт, крошится и оседает на дно.
6.	1. Ферментируют углеводы до кислоты. Не ферментируют лактозу и сахарозу. 2. Выделяют фермент цистиназу: проба Пизу – укол на среду Пизу (МПА + цистин + уксуснокислый свинец + гипосульфит натрия). При ферментации среда по ходу укола чернеет (образование сернистого свинца). 3. Не выделяют уреазу (отрицательная проба Закса – ферментация мочевины). Отличия C.diphtheriae от дифтероидов по биохимическим свойствам: Вид Глюкоза Мальтоза Сах-за Крахмал Проба Закса Проба Пизу Токсиген- ность Дифтерийная палочкаC.diphtheriae К+ - Gravis+ Mitis- - + Различно Ложно-дифтерийная палочка C.pseudodiph-thericum - - - + - Нет
7.	1. Основной экспресс-метод диагностики – выявление токсина (при заболевании все изоляты тестируются на токсигенность!). ►Коагглютинация со стафилококковым антительным противодифтерийным диагностикумом ►ИФА (с меченым антитоксином) ►ПЦР(ДНК-зонды) ►Заражение клеточных культур Vero (регистрируют цитопатическое действие ЦПД) ►Заражение куриных эмбрионов (гибель) ►РП по Оухтерлони 2. Бактериоскопический метод. Материал: слизь из зева, носоглотки, ротоглотки, носа, плёнка из очагов поражения (окрашивают по Нейссеру, корифосфином, метиленовым синим). Взятие материала осуществляют с помощью стерильных ватных тампонов. Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 часов с момента взятия материала. 3. Бактериологический метод. Материал засевают на сывороточные среды, селективные среды, ДДС (Тинсдаля, Клауберга, кровяной агар). Токсигенность определяют методом иммунопреципитации. Необходима дифференциация возбудителя дифтерии от других коринебактерий (дифтероидов), которые могут вызывать дифтериеподобные заболевания или просто находиться в зеве. Другие коринебактерии (дифтероиды): 1. Располагаются либо хаотично, либо параллельными рядами («частоколом»), не склеиваются (отсутствует корд-фактор). 2. Дифтероиды – более грубые палочки (неполиморфны). 3. Зерна волютина разбросаны по всему телу, либо на одном конце одно зерно, либо отсутствуют. 3. В основном нетоксигенны. 4. Растут на простых средах (колонии дифтероидов мелкие, серые, без гемолиза) 5. смотри б/х свойства в таблице Для установления источника инфекции определяют эпидмаркеры: серотипы, фаготипы, бактериоциновары. 4. Серодиагностика. Используют при стёртых формах для ретроспективной диагностики или выявление неуммунной прослойки населения (РНГА, ИФА, РН токсина в культуре клеток Vero). 5. Биологические пробы на морских свинках. Внутрикожное заражение вызывает некроз на месте введение токсигенной культуры, подкожное заражение – гибель животных.
8.	Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями. Характеризуется характерным фибринозным (дифтерическим) воспалением слизистых зева, гортани, трахеи, реже других органов, явлениями синдрома общей интоксикации с преимущественным поражением надпочечников, ССС и периферических нервов. Входные ворота инфекции – слизистые оболочки носоглотки, реже конъюнктива, раневая поверхность. Патогенез: у входных ворот развивается фибринозное воспаление (возможно образование язв), образуется плотно спаянный с подлежащими тканями налёт (образуется жёлто-серая псевдомембрана, состоящая из бактерий, некротизированной ткани, фагоцитов, фибрина, с трудом отделяется, после этого «кровяная роса»), возникают регионарные лимфадениты. Воспаление сопровождается значительной интоксикацией, токсин распространяется гематогенным и лимфогенным путем, поражаются паренхиматозные органы, ССС и ЦНС. При дифтерии зева может возникнуть отёк слизистых гортани и голосовых связок, что приводит к асфиксии (удушью) → смерть. Особенно Дифтерия зева и гортани может быть причиной крупа и асфиксии. Клинические формы: дифтерия зева, гортани, трахеи, носа, уха, кожи, раны, половых органов и др. Возможно бактерионосительство. Дифтерия кожи и раны встречается главным образом в тропиках, адсорбция токсина незначительная, системные проявления. Наиболее распространена дифтерия зева. Клинические формы дифтерии зева: 1. Локализованная (ограниченный очаг поражений, фибринозный налёт на бледных миндалинах, зеве, интоксикация слабо выражена, невысокая температура). 2. Генерализованная (вовлекаются другие органы и ткани, налёты выходят за пределы очага поражения, выражена интоксикация, температура высокая, болезненные лимфоузлы). 3. Токсическая (бурное начало, температура очень высокая, интоксикация резко выражена, толстый гнойный налёт на миндалинах, при снятии которого они начинают кровоточить, отёк тканей, поражаются ССС, ЦНС, паренхиматозные органы, летальность высокая). 4. Гипертоксическая форма (поражаются миокард, почки, надпочечники, ЦНС, выражена интоксикация, смерть может наступить в течение суток).
9.	ИИ: больные и носители токсигенных штаммов (антропоноз). МП: воздушно-капельный, реже контактно-бытовой, алиментарный(C.ulcerans c молоком больных коров). Чаще болеют дети, однако в последнее время отмечают рост заболеваемости среди взрослых (особенно стёртые, мягкие формы)!
10.	После перенесённого заболевания и вакцинации стойкий иммунитет. Неспецифическая профилактика: выявление носителей и их санация АБ, лечение больных, дезинфекция в очаге. Для профилактики носительства – вакцина «Кодивак», полученная из поверхностных антигенов нетоксигенных штаммов. Специфическая профилактика (массовая иммунизация населения): с 3 месяцев после рождения вводят АКДС (АДС, АДС-М, АД, АД-М)3 раза с интервалом 45 дней. Дифтерийный компонент – анатоксин (получен по Рамону). Ревакцинация в 18 месяцев, в 6,11, 16 лет, а в последующем каждые 10 лет до 66 лет (АДС или АДС-М). Людям, ранее иммунизированным, но не имеющим достаточно напряжённого иммунитета, при контакте с больными вводят АД. Ранее неиммунизированным – АД и антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Лечение: антитоксическая противодифтерийная сыворотка применяется в ранние сроки, вводят по методу Безредки (дробно, постепенно увеличивая дозу – 10-400 000 МЕ на курс) – профилактика анафилактического шока. Антибиотикотерапия. Напряжённость антитоксического иммунитета ранее проверяли пробой Шика (внутрикожное введение анатоксина). При наличии иммунитета ПШ отрицательная, при отсутствии – местная воспалительная реакция. Сейчас - РПГА с эритроцитарным диагностикумом, получаемым сенсибилизацией эритроцитов дифтерийным анатоксином (титр не менее 1:20 должен быть).
№ 20	МИКОБАКТЕРИЙ
1.	Firmicutes Actinomycetales Mycobacteriaceae Mycobacterium (более 40 видов) M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.avium (→туберкулёз) Устойчивы в среде (в высушенной мокроте сохраняются до 2 недель, в воде до года, в почве до 6 месяцев).
2.	Тонкая и стройная, прямая или слегка изогнутая палочка («швейная игла»). Полиморфизм (палочковидные, в старых культурах наблюдают ветвящиеся, нитевидные формы, зернистые формы – формы Муха). Неподвижны. Грамположительны(но по Граму плохо окрашиваются). Неспорогенные. Кислото-, щелоче- и спиртоустойчивы(благодаря высокому содержанию липидов – до 40% сухого остатка клетки). Располагается одиночно, по парам или небольшими скоплениями. Фракции липидов: фосфатидная, жировая, восковая. Жирные кислоты в составе липидов: v туберкулостеариновая, v фтиоидная, v миколовая. ♫ Высокое содержание липидов обеспечивает свойства туберкулёзных палочек: • устойчивость к кислотам, щелочам, спирту; Трудно окрашиваются красителями, только интенсивные методы. Окрашиваются по Циль-Нильсену (конц. р-р карболового фуксина при подогревании) в красный цвет. • высокую устойчивость к высушиванию и действию солнечных лучей; • устойчивость к действию обычных дезинфицирующих веществ; • высокую гидрофобность; • вирулентность микобактерий туберкулёза; Фтиоидная, миколовая кислоты оказывают токсическое действие на клетки и ткани. • вызывает повышенную чувствительность замедленного типа. В организме больных под влиянием химиотерапии часто образуются «фильтрующиеся» (ультрамалые) L-формы.
3.	В антигенном отношении однородна(сероваров не выявлено). ► По роли в патологии человека все микобактерии подразделяются на несколько групп: 1. Возбудители туберкулёза у человека. M.tuberculosis (hominis тип) вызывает туберкулёз у 85-90% больных M.bovis (бычий тип) – 10-15% M.africanum – 5% 2. Возбудители микобактериозов (туберкулёзоподобные поражения). Выделяют от больных людей и животных, страдающих заболеваниями лёгких, кожи, лимфатических узлов. Наиболее часто встречающиеся возбудители M.kansasii, M.ulcerans, M.microti, M.xenopi. Их возрастающая роль в патологии человека обусловлена, в том числе и беспорядочным применением антибиотиков, к которым они обладают широким спектром резистентности. Различают три типа микобактериозов в зависимости от вида микобактерий и иммунного статуса макроорганизма: А) Генерализованные инфекции Б) Локализованные с поражениями в определённых участках тела В) Инфекции без видимых поражений (возбудитель обнаруживается в лимфоузлах внеклеточно или внутриклеточно). Mycobacterium avium-intracellularae комплекс (МАК) у больных СПИДом и его значение Два вида нефотохромогенных микобактерий (M. avium, возбудитель туберкулеза птиц, и M. intracellulare) морфологически и культурально идентичны друг другу. У человека вызывают туберкулезоподобные поражения легких, почек, кожи и костно-суставной системы. Особую опасность представляют для больных иммунодефицитами (особенно со СПИДом), так как в примерно половине случаев у таких людей вызывают генерализованные поражения. Отличаются от других условно-патогенных микобактерий множественной устойчивостью к лекарственным препаратам, в связи с чем лечение вызванных МАК поражений представляет большую проблему. Часто приходится прибегать к хирургическому удалению пораженных тканей. ► По патогенным свойствам среди микобактерий различают: 1. Патогенные и условнопатогенные виды (24 вида). 2. Сапрофиты. ► По скорости роста выделяют: 1. Крупные колонии появляются ранее 7 дня инкубации (18 видов) - быстрорастущие. 2. Крупные колонии появляются после 7 и более дней инкубации (20 видов) - медленнорастущие. 3. Микобактерии, которые требуют специальных условий для ростаили не растут на искусственных питательных средах (M.leprae, M.lepraemurium). ► По способности к пигментообразованию микобактерии подразделяют на 3 группы: 1. Фотохромогенные (образуют пигмент лимонно-жёлтого цвета при росте на свету). 2. Скотохромогенные (образуют пигмент оранжевого цвета при инкубировании в темноте и на свету). 3. Нефотохромогенные (не образуют пигмент вне зависимости от света). ☻ Состав рода Mycobacterium: I. Патогенные виды M. tuberculosis M. bovis, M.bovis var. BCG M. africanum M. leprae M. lepraemurium II. Потенциально патогенные виды или условно-патогенные (атипичные, нетуберкулёзные) по Runyon: 1. Фотохромогенные: M. kansasii M. marinum и др. 2. Скотохромогенные: M. scrofulaceum и др. 3. Нехромогенные: M. avium M. intracellulare (M. avium-intracellulare Complex – MAC) M.ulcerans M. microti M.xenopi 4. Хромогенные и нехромогенные быстрорастущие (включая кислотоустойчивые сапрофиты). В эту группу объединены микобактерии вне зависимости от их способности к пигментации (M.smegmatis, M. рhei и др). ВЫВОД: большинство возбудителей туберкулёза и микобактериозов являются медленнорастущими и нефотохромогенными.
4.	1. Корд-фактор (токсический гликолипид клеточной стенки) – фактор адгезии, оказывает токсическое действие, защищает от фагоцитоза, разрушает митохондрии, тормозит миграцию ПМЛ. При культивировании склеивает вирулентные особи в виде тяжей. Микобактерии, лишённые корд-фактора, являются слабопатогенными. 2. Туберкулин (туберкулопротеин) – оказывает повреждающее действие на ткани, обладает аллергизирующим действием, вызывает ГЗТ. Используются для выявления сенсибилизации организма (туберкулиновые пробы Манту). 3. Гликолипиды клеточной стенки (микозиды) и маннозные рецепторы микобактерий способствуют незавершённому фагоцитозу. 4. Туберкулостеариновая, миколевая и др. жирные кислоты оказывают токсическое действие на ткани. 5. Сидерофоры (факторы, конкурирующие с фагоцитами за железо) – подавление активности альвеолярных макрофагов.
5.	Строгие аэробы. Рост стимулируется в присутствии 5-10% СО2. Растут медленно от 2 до 8 недель. Прихотливы к питательным средам. Сложные питательные потребности (используются среды на основе яичной основе или картофельно-глицериновые). Мезофилы. Специальные среды: 1. Левенштейна-Йенсена среда (МПА + картофельный сок + яйца + молоко + аспарагин + глицерин + малахитовая зелень) → «бородавчатый рост» (вирулентные R-формы) 2. Среда Финна (состав тот же, но вместо аспарагина сложный солевой раствор). 3. На глицериновом бульоне рост в виде морщинистой плёнки жёлтого цвета, при этом бульон остаётся прозрачным. На глицериновом агаре рост через 7 дней – сухой, чешуйчатый налёт, переходящий в грубые бородавчатые образования с жёлтым пигментом. 4. Ускоренное бактериологическое исследование - метод Прайса-Школьниковой – на стекло наносят патологический материал, обрабатывают кислотой для уничтожения кислоточувствительных бактерий и помещают в цитратную кровь, через 3-4 дня извлекают, окрашивают по ЦН и микроскопируют, наблюдают змеевидный рост микроколоний благодаря наличию корд-фактора.
6.	Для ускоренной дифференциации учитываются прежде всего следующие признаки: 1. Скорость и условия роста. 2. Способность к пигментообразованию. 3. Способность синтезировать никотиновую кислоту. Основной биохимический тест, используемый для идентификации – ниациновая проба Конно
7.	Местом локализации инфекции может быть любой орган или ткань (кишечник, кожа, почки, кости, но чаще всего – лёгкие). Материал для исследования зависит от локализации процесса (мокрота (утренняя порция), ликвор, промывные воды желудка (у детей вместо мокроты) и бронхов, кровь, моча, испражнения, гной). 1. Бактериоскопический метод. - Окраска по Циль-Нильсену А. прямая Б. после обогащения (используется при малом количестве возбудителя в материале) Гомогенизация (обработка щёлочью, фибрин при этом растворяется, возбудитель освобождается, мазок делают после центрифугирования) Флотация (обработка ксилолом или бензолом, встряхивание, возбудитель всплывает в силу своей гидрофобности вместе с пеной, из которой готовят мазок) - Окраска флюорохромом (чаще всего - аурамином) Не позволяет отличить патогенные палочки от непатогенных кислотоустойчивых микобактерий, вызывающих микобактериозы! Бактериологический метод - основной. Материал часто содержит микрофлору (исключение – ликвор), поэтому необходима предварительная обработка! Этапы: 1. Гомогенизация мокроты и обработка 5% кислотой/щелочью + промывка водой. 2. Посев на среду ЛЙ, инкубация 2-4недели. 3. Идентификация (морфологические, тинкториальные, культуральные, биохимические свойства). 4. Определение чувствительности к АБ методом абсолютных концентраций на среде ЛЙ. Результаты исследования учитывают, когда получен обильный рост в контрольных пробирках. В остальных пробирках рост может быть различной интенсивности или отсутствовать. Штаммы, которые дают рост при более высоком содержании препаратов, относятся к лекарственно устойчивым. Устойчивость данного штамма в целом выражается той максимальной концентрацией антибиотика, при которой ещё наблюдается рост, приближающийся к росту в контроле. Дифференциация M. tuberculosis от M. bovis: 1. Ниациновая проба Конно: культура микобактерий в жидкой питательной среде + 1 мл р-ра KCN и 1 мл р-ра хлорамина, через несколько минут: ярко-желтая окраска - M. tuberculosis отсутствие её - M. bovis 2. Биопробы - заражение морской свинки и кролика: для свинки чувствительны оба вида, для кролика только M. bovis 3. Биологический метод: подкожное заражение морских свинок с последующим макро- и микроскопическим исследованием органов погибших животных. Продолжительность исследования 1-3 мес. 4. Аллергодиагностика. Аллергическую кожную пробу (внутрикожную пробу Манту с туберкулином) используют как диагностический метод. PPD - очищенный белок, приготовленный из фильтратов культур микобактерий человеческого и бычьего типов, выращенных на синтетической среде. Представляет собой сухой порошок туберкулопротеина. Очищенный туберкулин в стандартном разведении содержит 0.1 мл 5 туберкулиновых единиц ТЕ, вводится внутрикожно в ладонную поверхность левого предплечья. Учет реакции через 48 – 72 ч (ГЗТ). Цели (оценка инфицированности организма): 1. Распознавание туберкулёза в раннем возрасте. 2. Отбор детей для ревакцинации БЦЖ (проводят в 7 лет и в 14 лет только для детей с отрицательной кожной пробой). 3. Определение инфицированности населения туберкулёзом. 4. Контроль эффективности вакцинации. 5. Оценка течения туберкулёзного процесса. Положительный результат – местная воспалительная реакция (гиперемия более 5 мм, лёгкая болезненность, припухлость, инфильтрация). Положительная туберкулиновая проба указывает на аллергическое состояние (ГЗТ организма к микобактериям), возникшее в результате: А) вакцинации БЦЖ Б) контакта с больным (бытовая иммунизация) В) наличия туберкулёзного процесса в организме Отрицательная реакция (диаметр инфильтрата менее 1 мм → организм не инфицирован микобактериями туберкулёза) является показанием к ревакцинации. Сомнительная реакция 2-4 мм. При оценке туберкулиновых проб следует иметь в виду: отрицательная реакция Манту не всегда указывает на отсутствие процесса, т.к. у больных с иммунодефицитами и анергией реакция обычно также отрицательна. положительный результат нельзя рассматривать как признак активного процесса 5. Серодиагностика: РСК, РТГА, РИА, ИФА, иммуноблоттинг и др. 6. Молекулярно-генетические методы:метод гибридизации ДНК, ПЦР. Для обнаружения L-форм: РИФ с сыворотками против антигенов L-форм. Засев в специальную полужидкую среду с последующей микроскопией образовавшегося через 1,5-2 мес. мутного облачка с включениями (похожего на манную крупу) с помощью фазово-контрастного микроскопа – культуральный метод. Многократные пассажи на морских свинках (при этом L-формы повысят свою вирулентность и вызовут инфекцию) – биологический метод.
8.	Туберкулёз – хроническое инфекционно-аллергическое заболевание со специфическим поражением органов дыхания, костно-суставной, мочеполовой, кишечника, кожи, глаз, других органов (tuberculum – бугорок). Патогенез: В зависимости от механизма заражения первичный туберкулёзный очаг локализуется либо в лёгких, либо в мезентериальных лимфатических узлах. Клиническая картина: Первичный туберкулез либо вовсе не сопровождается выраженной симптоматикой, либо напоминает собой гриппоподобный синдром. При реактивации инфекции (вторичный туберкулез) наблюдаются (при туберкулезе легких): кашель (часто с кровохарканием), снижение массы тела, обильное ночное потоотделение, хронический субфебрилитет. Многообразие симптоматики туберкулеза делает его клиническую классификацию достаточно сложной! Клинические формы: 1. Очаговый.2. Генерализованный(диссеминированный или милиарный туберкулёз у лиц с ИД, туберкулёзный менингит, туберкулёз МПС и др.). 3. Первичный и вторичный. 4. По локализации Инфекционная гранулема (бугорок) – образуется в месте внедрения возбудителя. Это образование можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на локализацию возбудителя в месте внедрения.
9.	ИИ – больные люди (возбудители выделяются с мокротой, калом и мочой) и животные (КРС). МП и ПП: аэрогенный механизм (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), реже контактный (при совместном проживании) и алиментарный (через молоко и молочные продукты). Входные ворота: дыхательные пути, но могут быть любые слизистые оболочки и повреждённая кожа.
10.	Организм человека обладает высокой естественной резистентностью к туберкулёзным микробам, поэтому в большинстве случае заражение (80% инфицируются до 20 лет) ведёт не к заболеванию, а (в 95% случаев) к формированию первичного очага, его отграничению и обызвествлению. Свой вклад в противотуберкулезный иммунитет вносит ГЗТ, благодаря которой происходит локализация возбудителя путем образования гранулем. Сенсибилизированный организм (т.е. инфицированный туберкулезной палочкой) приобретает способность быстро связывать новую дозу возбудителя и удалять её из организма. В этом процессе ведущую роль играют Т-лимфоциты. Поэтому заболевание туберкулезом у взрослых, уже инфицированных туберкулезной палочкой, в большинстве случаев протекают относительно доброкачественно, в виде местного процесса в легких, а не в виде генерализованного процесса, как у детей при первичном заражении. Естественная устойчивость определяется социально-бытовыми условиями жизни. При неблагоприятных условиях инфекция может активизироваться (эндогенная реактивация инфекции) или развиться экзогенная суперинфекция. Иммунитет «нестерильный» - протекает на фоне первичной инфекции и обеспечивает устойчивость к суперинфекции. Лечение:антибиотики и химиопрепараты. Ранние препараты включают производные парааминосалициловой кислоты (ПАСК), гидразида изоникотиновойкислоты (ГИНК) – изониазид, фтивазид. Препараты поздние – циклосерин, канамицин, рифампицин. Используют комплекс препаратов в течение нескольких месяцев с периодической их сменой. У микобактерий к химиопрепаратам, особенно первого ряда, часто наблюдается устойчивость, поэтому лечение должно сопровождаться контролем степени чувствительности к применяемым препаратам! Специфическая профилактика: Плановая вакцинация БЦЖ (БЦЖ-М) из ослабленного многолетними пересевами штамма M.bovis. Вакцина живая, формируется нестерильный иммунитет. Вводят внутрикожно на 3-4 день жизни. Ревакцинация в 7 и 14 лет по показанию. Неспецифическая профилактика: Санитарно-гигиенические мероприятия, нормализация условий труда и быта, полноценное питание, ЗОЖ, проведение массового флюорографического обследования населения

И АНАЭРОБНЫЕ ГСИ

№22	КЛОСТРИДИИ – ВОЗБУДИТЕЛИ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ (ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ)
1.	Васillасеае Род: Clostridium Виды: Cl.perfringens, Cl.septicum, Cl.histolyticum, Cl.novyi (oedematiens) Широко распространены в окружающей среде, являются представителями нормальной микрофлоры ЖКТ человека и животных
2.	Крупные Гр+ палочки, с овальной субтерминально или центрально расположенной спорой, диаметр споры превышает диаметр клетки, поэтому палочка со спорой имеет сходство с веретеном, отсюда и название рода (clostrum - веретено). Естественной средой их обитания служит кишечник травоядных животных и человека, а также почва, куда они поступают с испражнениями и могут там длительно сохраняться и размножаться при благоприятных условиях. Принимают участие в круговороте веществ в природе. Cl.perfringens является санитарно-показательным м/о. Возбудители газовой гангрены подвижные (кроме Cl.perfringens), не имеют капсулы (кроме Cl.perfringens), спорообразования в животном организме не происходит. Относительно друг друга: Cl.perfringens — короткая и толстая палочка, Cl.novyi - длинная и толстая палочка, Cl.septicum - длинная и тонкая палочка, может быть нитевидной формы, Cl.histolyticum - самая мелкая из них палочка.
3.	6 сероваров A-F различаются по структуре экзотоксинов. Серовар А – основной. Наиболее патогенными для человека являются А, С, D. Серовары А, С, D, помимо анаэробной инфекции, также способны вызывать ПТИ или интоксикации (гастроэнтериты). Клостридиальный энтероколит (серовары А и F) – ВБИ недоношенных новорождённых.
4.	Патогенность возбудителей связана с действием экзотоксинов намембраны различных тканей. Экзотоксины ◘ a-токсин (лецитиназа С)(основной продуцент тип А) Оказывает дермонекротическое, гемолитическое, летальное действие. ◘ b-токсин (основной продуцент тип С) – вызывает некроз тканей. ◘ Q-токсин(основной продуцент также тип С) Оказывает дермонекротическое, гемолитическое, летальное действие. ◘ k-токсин (коллагеназа и желатиназа) (основные продуценты - типы С и А) – разрушает коллагеновые волокна соединительной ткани и мышцы, обладает некротическим и летальным действием. ◘ m-токсин (гиалуронидаза) – повышает проницаемость тканей ◘ n-токсин (ДНК-аза) – расщепляет НК и нарушает синтез белка ◘ Энтеротоксин (основные продуценты - типы С и А при споруляции в толстой кишке, вызывает ПТИ) – вызывает некротический энтерит с кишечным расстройством, рвота, диарея.
5.	Строгие анаэробы. Мезофилы. • C.perfringens и C.histolyticum – аэротолерантные анаэробы • C.novyi и C.septicum - строгие анаэробы Cl.perfringens: МПБ - диффузное помутнение и интенсивное газообразование, быстрое створаживание молока с образованием рыхлого сгустка; На кровяном агаре - круглые колонии с зоной гемолиза, на Вильсона-Блера агаре - чёрного цвета колонии и разрыв среды за счёт газообразования. Cl. novyi МПБ - лёгкое помутнение, умеренное газообразование; молоко свёртывает медленно; КА — серые шероховатые колонии с зоной гемолиза. Cl.septicum МПБ - помутнение, умеренное газообразование; молоко свёртывает медленно; КА - колонии с тонкими отростками с зоной гемолиза; Cl.histolyticum МПБ - диф. помутнение, без газа; КА - колонии мелкие, гладкие, прозрачные с узкой зоной гемолиза
6.	Превалируют сахаролитические св-ва - Cl.perfringens, Cl.novyi, Cl.septicum. Протеолитические св-ва у Cl.histolyticum. Наибольшей биохимической активностью и выраженным газообразованием обладает C.perfringens (разлагает до кислоты и газа многие углеводы, кроме маннита). • Ферментативная активность различна и используется для дифференциации видов
7.	Материал для исследования: раневое отделяемое (экссудат), некротизированная ткань, кровь. Ведущий возбудитель - CL.perfringens. 1. Микроскопический метод: Материал плотный измельчают, центрифугируют и из осадка готовят препараты с окраской по Граму и по Бурри-Гинсу ►Гр+ палочки при отсутствии лейкоцитов 2. Бактериологический метод: 1-й этап: обработанный материал засевают на питательные среды (Китта-Тароцци, обезжиренное молоко (среда Тукаева), Вильсона-Блера, агар Цейсслера). Жидкие среды регенерируют (кипятят) и заливают вазелиновым маслом. Чашки выращивают в анаэростате. 2-й этап - изучение роста на средах: наиболее характерны изменения сред при росте Cl.perfringens. Помутнение и образование пузырьков газа на среде Китта-Тароцци наступает через 6 часов, молоко свертывается через 2-3 часа. К этому же времени наступает почернение с разрывами среды Вильсона-Блера (через 3 часа). Другие возбудители указанные среды изменяют позже и менее типично. На среде Цейсслера Cl.perfringens образуют серые крупные дисковидные колонии с зоной гемолиза. На среде Вильсона-Блера - колонии черного цвета. Из отдельных колоний делают мазки по Граму и их отсевают на среду Китта-Тароцци(для накопления чистой культуры). 3-й этап - изучение выделенной культуры: - мазок по Граму; - определение ферментативных свойств; ▓ Реакция нейтрализации (РН) на белых мышах для определения типа токсина; В РН используют диагностические противогангренозные сыворотки (поливалентные и моновалентные). Вид клостридий устанавливают по антитоксину, который обеспечил выживаемость мышей при обязательной гибели всех остальных опытных животных, получивших иную сыворотку, и контрольных мышей, которым вводили материал без сыворотки (см. протокол) 3. Биологический метод:заражают подкожно белых мышей суспензией материала. Животные погибают при картине экспериментальной газовой гангрены (местный отек с газообразованием, расплавление подкожно-жировой клетчатки). 4. Экспресс-диагностика (РИФ). Газожидкостная хроматография позволяет быстро выявить анаэробы по спектру выделяемых жирных кислот. Также ставят РНГА с поливалентным эритроцитарным антитоксическим диагностикумом для выявления экзотоксина в крови обследуемых.
8.	Газовая гангрена — полимикробная анаэробная раневая инфекция, характеризующаяся выраженной интоксикацией, быстрым омертвлением тканей (некрозом) с газообразованием (при отсутствии воспалительных явлений) и развитием отёка в них. В развитии интоксикации принимают также участие всасываемые продукты распада соединительной и мышечной тканей. Течение болезни усугубляет сопутствующая, в том числе гноеродная, микрофлора (стафилококки, протеи, кишечная палочка, бактероиды и др.). Газовая гангрена даёт различные клинические проявления в зависимости от места локализации. - Анаэробная инфекция мягких тканей конечностей и туловища; - Анаэробная инфекция мозга, брюшной полости, грудной клетки; - Анаэробный остеомиелит; - Послеродовая или послеабортная анаэробная инфекция. Патогенез:газообразование – результат ферментативной активности клостридий, а некроз – результат действия токсинов и ферментов, интоксикация – результат отравления токсинами и продуктами тканевого разложения. ИП – несколько часов до 5 дней. Клинические формы газовой гангрены: 1. Эмфизематозная (обильное газообразование в ране). 2. Смешанная форма (отёк, газообразование). 3. Токсическая (быстрое развитие отёка с резким побледнением кожи). 4. Флегмонозная (отёк + вторичная инфекция).
9.	ИИ – почва и загрязнённый спорами материал (сапроноз) МП – контактный чрескожный (загрязнение ран почвой или различными споросодержащими материалами). Анаэробная инфекция (в том числе и газовая гангрена) возникает при наличии следующих условий: Наличие глубокой рваной раны с карманами, затёками. Инфицирование раны почвой и другими материалами, содержащими клостридий (шовный материал, кусочки оде