Клиническая классификация грибковых заболеваний

I. КЕРАТОМИКОЗЫ.

1. Отрубевидный лишай.

Возбудитель Malassezia furfur.

II. ДЕРМАТОМИКОЗЫ.

1. Эпидермофития паховая (эпидермомикоз паховый).

Возбудитель Epidermophyton floccosum.

2. Микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном.

Возбудитель Тrichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

3. Микоз, обусловленный красным трихофитоном (рубромикоз).

Возбудитель Тrichophyton rubrum.

4. Трихофития:

а) поверхностная трихофития гладкой кожи;

б) поверхностная трихофития волосистой части головы;

в) хроническая трихофития, включая трихофитию ногтей.

Возбудители Тrichophyton violaceum, Тrichophyton tonsurans.

г) инфильтративно-нагноительная трихофития.

Возбудители Тrichophyton verrucosum, Тrichophyton mentagrophytes var.gypseum;

д) фавус.

Возбудитель Тrichophyton shonleinii

5. Микроспория (микроспороз):

а) обусловленная антропофильным грибом Microsporum ferrugineum;

б) обусловленная зоофильным грибом Microsporum canis.

III. КАНДИДОЗ

1. Поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и

ногтей;

2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;

3. Висцеральный кандидоз различных органов.

Возбудителями всех видов кандидоза являются Candida albicans,Candida tropicalis и др.

IV. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ

V. ПСЕВДОМИКОЗЫ

КЕРАТОМИКОЗЫ

Отрубевидный или разноцветный лишай (Tinea versicolor) – грибковое заболеваний, при котором поражается роговой слой эпидермиса. Возбудитель - диморфный, липофильный гриб Malassezia furfur, ранее называвшийся Pityrosporum orbiculare (ovale). Известно, что вид M. furfur включает в себя овальные и округлые формы. Овальные формы являются этиологическим агентом себорейного дерматита и перхоти. Округлые формы рассматриваются как возбудитель отрубевидного лишая.

M. furfur – антропофильный гриб, являющийся частью нормальной флоры кожи человека. Колонизация кожи этим грибом начинается с момента начала функционирования сальных желез. Под влиянием экзогенных и эндогенных факторов гриб трансформируется из непатогенной круглой бластоспоры в патогенную мицелиальную форму.

При микроскопическом исследовании в чешуйках рогового слоя с очагов поражения обнаруживаются короткие, слегка изогнутые, септированные, толстые нити псевдомицелия и круглые споры, располагающиеся гроздьями. При посеве на среду Сабуро под слой оливкового масла на 4-8 день вырастают беловато-кремовые колонии сметанообразной консистенции.

Отрубевидный лишай – малоконтагиозное заболевание, распространено повсеместно, поражает до 10% населения. Клинически проявляется наличием шелушащихся пятен цвета «кофе с молоком», располагающихся вокруг волосяных фолликулов и сливающихся в очаги мелкофестончатых очертаний. После солнечного загара на месте очагов поражения остаются гипопигментированные пятна (псевдолейкодерма, achromia parasitaria). Чаще поражается кожа груди, спины, шеи, плеч, живота, реже - лица и волосистой части головы. При осмотре кожи больного под люминесцентной лампой определяется желтовато-коричневое свечение очагов поражения. Подтверждается диагноз положительной пробой Бальцера (при смазывании кожи 5% спиртовым раствором йода очаги поражения вследствие разрыхления рогового слоя окрашиваются более интенсивно, чем окружающая здоровая кожа), микроскопическим и культуральным исследованием.

Дифференциальный диагноз отрубевидного лишая проводят с розеолезными высыпаниями при сифилисе, с сифилитической лейкодермой, розовым лишаем Жибера, себорейным дерматитом, витилиго.

Лечение. При распространенных формах микоза, при поражении волосистой части головы и рецидивах после применения наружных средств рекомендуется применение системных антимикотиков внутрь: кетоконазол (низорал, микозорал) в таблетках по 0,2 г 1 раз в день во врнмя еды в течение 2-3-х недель; итраконазол (орунгал, румикоз, итразол, ирунин) в капсулах по 200 мг 1 раз в сутки после еды – 7 дней, или по 100 мг 1 раз в сутки – 15 дней; флюконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат) в капсулах по 50 мг 1 раз в сутки – 2-4 недели или флюконазол по 300 мг 1 раз в неделю – 2 недели в сочетании с спреем Ламизил или Термикон один раз в день в течение двух недель.

Не следует назначать гризеофульвин и тербинафин, так как эти препараты не эффективны при кератомикозах при приеме внутрь (тербинафин эффективен при лечении отрубевидного лишая в формах крема и спрея).

При ограниченных формах отрубевидного лишая могут быть эффективны наружные средства терапии в виде мазей, кремов, растворов, спреев, шампуней. Это 10-20% серная мазь, кремы и растворы – бифосин, микоспор, клотримазол, кандид; кремы – ламизил, низорал, термикон, экзодерил; спреи – Ламизил, Термикон; шампуни – 2% певариловый, 2% низорал-шампунь, кето-плюс. Наружные средства наносятся до полного исчезновения клинических проявлений заболевания (не менее 2 недель) не только на очаги поражения, но и все видимо не пораженные области кожи, где обычно развивается отрубевидный лишай, поэтому более удобны лекарственные формы в виде спрея. При использовании наружных средств необходимо санировать волосистую часть головы противогрибковыми шампунями как возможный источник рецидива процесса на коже. В конце лечения рекомендуется облучение эритемными дозами УФЛ N 5-7. В процессе лечения необходимо проводить дезинфекцию мочалки, нательного и постельного белья больного кипячением. Одежда стирается и проглаживается утюгом. Все члены семью заболевшего осматриваются и обследуются с помощью люминесцентной лампы. К сожалению, при любых методах лечения отрубевидного лишая возможны рецидивы заболевания. В связи с этим рекомендуется назначение профилактического лечения итраконазолом по 400 мг 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев.

ДЕРМАТОМИКОЗЫ

Это грибковые заболевания, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (длинные волосы, пушковые волосы, ногти)

ЭПИДЕРМОФИТИЯ ПАХОВАЯ – грибковое заболевание, при котором поражаются главным образом крупные склад­ки (паховые, подмышечные). Возбудитель Epidermophyton floccosum. Заражение происходит при контакте с больным, но чаще через предметы, инфицированные грибами (одежда, подкладные судна и др.) Заболевание характеризуется появлением в области крупных складок очагов в виде пятен ярко-красного или красновато-коричневого цвета с четкими границами в виде сплошного отечного валика, состоящего из пузырьков и корочек. Диагноз подтверждается нахождением нитей мицелия в соскобе с очага и выделением культуры T. floccosum. Паховую эпидермофитию следует дифференцировать с эритразмой, рубромикозом, кандидозом, псориазом, экземой. При лечении паховой эпидермофитии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки с водными растворами хлоргексидина бигюконата (0,05%), борной кислоты (1-2%) в течение 1-3 дней, затем - комбинированные кремы, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные средства (микозолон, травокорт) в течение недели. После стихания воспалительных явлений переходят на противогрибковые препараты в форме спрея (ламизил, термикон), геля, крема (кетоконазол, клотримазол, тербинафин, нафтифин и др.) 2 раза в сутки в течение 3-5 недель. В редких случаях при резистентности к наружной терапии возможно назначение системных антимикотиков тербинафин, итраконазол по схемам лечения микозов гладкой кожи (см. ниже).

МИКОЗЫ СТОП

Микозы стоп (МС) – собирательный термин, которым обозначают болезни, вызываемые патогенными и условно-патогенными грибами, сходные в клинико-эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях. При микозах стоп поражаются преимущественно кожа и ногти стоп и кистей. Заболевание протекает хронически, обостряясь в основном в летнее время. Частота встречаемости МС в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими заболеваниями. При микозах стоп в 40-50% поражаются ногтевые пластинки. Также у больных микозами стоп резко ухутшается качество жизни.

Возбудителями МС являются, как правило, дерматофиты. Удельный вес отдельных дерматофитов, выявляемых при МС, различен: Trichophyton rubrum составляет от 70 до 95%, Trichophyton mentagrophytes variant interdigitale – от 7 до 34%, Epidermophyton floccosum – лишь 0,5 – 1,5%. Крайне редко микозы стоп могут быть вызваны другими дерматофитами. Нередко вместе с дерматофитами обнаруживаются дрожжеподобные и плесневые грибы.

Заражение МС происходит в результате тесного контакта с больным или миконосителем, а также через предметы, бывшие в употреблении у больного (обувь, перчатки, носки, мочалка, ножницы). Грибы длительное время способны сохраняться во внешней среде (в помещениях бань, душевых, в коврах, на матах в спортзалах). Внедрению гриба в кожу стоп способствует нарушение целостности кожного покрова вследствие травмы, чрезмерной сухости или потливости кожи стоп, а также иммунопатология, обменные и эндокринные отклонения, вегетодистонии, прием антибиотиков. кортикостероидов, цитостатиков по поводу других заболеваний. Различают следующие клинические формы микозов стоп:

а) интертригинозная - характеризуется мацерацией, мокнутием в межпальцевых­
складках стоп, напоминает опрелость. Чаще поражаются складки
между Ш - IV и IV - V пальцами;

б) дисгидротическая - начинается с появления пузырьков с плотной покрышкой на сводах стоп, по вскрытии которых образуются эрозии, окаймленные бордюром отслаивающегося эпи­дермиса;

Интертригинозная и дисгидротическая (экссудативные) формы микозов стоп чаще, чем другие формы, могут осложняться: присоединением бактериальной инфекции (пиодермии) в виде буллезной стрептодермии, фолликулитов, лимфангоитов, лимфаденитов, флегмон, рожистого воспаления; аллергическими высыпаниями в виде регионарных (вблизи очага), отдаленно-локализованных (на кистях) и распространенных высыпаний везикулезного, папулезного, экзематозного характера; экзематизацией очагов микоза (в очагах появляются миковезикулы, экзематозные колодцы).

в) острая форма микоза стоп выделена О.Н. Подвысоцкой. Развивается в результате резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм заболевания на фоне выраженной микогенной сенсибилизации и при нерациональной терапии. Характеризуется наличием везико-буллезных и пустулезных высыпаний на фоне гиперемированной и отечной кожи стоп, после вскрытия которых образуются обширные мокнущие поверхности. Появляются аллергические высыпания на кистях, лимфангоиты и лимфадениты, повышается температура, нарушается общее состояние.

г) сквамозная и гиперкератотическая формы микоза стоп характеризуется утолщением рогового слоя боковых и подошвенных поверхностей стоп, появлением трещин, шелушением, более выраженным в кожных бороздах;

д) стертая форма проявляется наличием легкого шелушения подошв, поверхностных трещин и шелушения в межпальцевых складках стоп;

е) микоз ногтей (онихомикоз) грибковое поражение ногтевых пластинок.
С учетом клинических особенностей поражения ногтевой пластинки выделяют нормотрофический, гипертрофический, онихолитический тип поражения.

А) при нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей при неизменной толщине и сохранении блеска ногтевой пластинки.

Б) при гипертрофическом типе к изменению цвета присоединяется подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, утолщается, деформируется вплоть до образования онихогрифоза, может частично разрушаться.

В) для онихолитического типа характерна буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ногтевого ложа.

В настоящее время принята классификация онихомикоза, в основу которой положен топический критерий. Различают дистальный, латеральный, проксимальный, тотальный и белый поверхностный онихомикоз. Микотический процесс приурочен соответственно к участкам ногтя у свободного края, боковых сторон, заднего валика, поражает всю ногтевую пластинку. При белом поверхностном онихомикозе (микотической лейконихии) в поверхностной части ногтевой пластинки появляются опалово-белые пятна. Такой тип поражения ногтя характерен для больных СПИДом.

Лабораторная диагностика

Диагноз микоза стоп должен быть подтвержден микроскопически и культурально. Для микроскопии патологический материал (чешуйки кожи, покрышки пузырьков) перед исследованием обрабатывают для просветления 20% раствором щелочи (КОН, NaOH), покрывают покровным стеклом, осторожно подогревают над пламенем горелки. Пораженные участки ногтей помещают в центрифужную пробирку и заливают 20% раствором щелочи и оставляют на сутки при комнатной температуре, затем осадок пастеровской пипеткой переносят на предметное стекло. Наложив покровное стекло, микроскопируют под малым и большим увеличением. В нативном (неокрашенном препарате) обнаруживаются нити мицелия или цепочки артроспор. Вид гриба определяется при посеве патологического материала на среду Сабуро. Культуральная диагностика важна для выбора системного антимикотика, каждый из которых имеет определенный спектр действия.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать микоз стоп следует с дисгидротической экземой и дерматитами стоп, дисгидрозом, пустулезным псориазом ладоней и подошв, кандидозом, опрелостью, интертригинозной стрептодермией, мокнущим эрозивным папулезным сифилидом, кератодермией подошв, роговой экземой. Дифференциальноя диагностика микозов ногтей (онихомикозов) проводится с псориазом ногтей, экземой ногтей, ониходистрофиями.

Лечение микозов стоп. Проводится в зависимости от клинической формы. Лечение больных экссудативными формами МС (дисгидротическая, интертригинозная, острая) проводится по принципам лечения экземы.

Больному назначается общее лечение: гипосенсибилизирующие средства - глюконат кальция 10% раствор внутривенно или внутримышечно, натрия тиосульфат 30% раствор внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней, при малой эффективности этих препаратов возможно назначения кортикостероидов (дипроспан, кеналог внутримышечно). В комплекс терапии включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, ломилан, кларотадин, телфаст, эриус и др.), мочегонные (фуросемид, триампур) – при выраженном отеке, антибиотики – в случае присоединения бактериальной инфекции. Не следует назначать больным микозами стоп препараты пенициллинового ряда из-за опасности аллергических реакций в связи с наличием общих антигенных детерминант у дерматофитов и плесеней, из которых производят пенициллин. Возможно назначение антибиотиков широкого спектра действия: аминогликозидов, цефолоспоринов, макролидов, фторхинолонов.

Эффективность наружного лечения экссудативных форм микозов стоп определяется правильностью последовательного применения различных лекарственных форм препаратов в соответствии с характером воспалительной реакции. Лечение начинают с ванночек с различными дезинфицирующими средствами (раствор перманганата калия 1:10 000), после которых пузыри и пустулы вскрываются, при мокнутии эрозированных поверхностей назначаются примочки с раствором перманганатом калия, 0,25% раствором нитрата серебра, 1-2% раствором борной кислоты. После прекращения мокнутия эрозии обрабатываются 1-2% водными растворами анилиновых красителей (метиленовой сини, бриллиантового зеленого, генцианвиолета, фукорцина) с последующим нанесением антибактериальных паст (норсульфазоловой, левомицетиновой). Затем назначаются кремы, содержащие два (антимикотик и глюкокортикоид) или три компанента (антимикотик, антибиотик, глюкокортикоид): соответственно кандид-Б,микозолон, травокорт, и тридерм, пимафукорт. В последнее время появились высокоэффективные противогрибковые средства в форме аэрозолей (Ламизил-спрей и Термикон-спрей), наиболее пригодные для лечения интертригинозной формы микоза стоп. После полного снятия воспалительных явлений осторожно переходят к местным противогрибковым средствам: кремам клотримазол, низорал, ламизил, пимафуцин, микоспор, травоген, мифунгар, экалин, экзодерил, батрафен.

При сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп лечение следует начинать с отслойки рогового слоя подошв бензойно - салициловым коллодием (Ac. benzoici 20,0; Ac. salicylici 20,0; Collodii 60,0) последующим назначением противогрибковых мазей.

При поражении только кожи стоп возможно проведение системной терапии: тербинафин по 250 мг в день в течение 2-4 недель, итраконазол 1 циклом пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в день в течение 1 недели, или дифлюкан 300 мг 1 раз в неделю в течение 2-4 недель.

Лечение онихомикозов. Эффективность лечения микоза ногтей определяется в первую очередь правильностью выбора системного антимикотика в соответствии с его спектром действия, для чего необходима видовая идентификация возбудителя онихомикоза. Если культуральная диагностика невозможна, или ее результаты сомнительны – назначается антимикотик максимально широкого спектра действия – итраконазол. При дерматофитной этиологии онихомикоза возможно назначение тербинафина, итраконазола, флуконазола, кетоконазола и гризеофульвина. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами назначают флуконазол, итраконазол, кетаконазол. При плесневом онихомикозе – только итраконазол.

Показания для назначения системных антимикотиков при лечении онихомикозов:

1) поражения ногтевой пластинки более 1/3 со свободного края;

2) проксимальный или тотальный тип поражения ногтей;

3) множественное поражение ногтей (более 3);

4) отсутствие эффекта от местной терапии.

До назначения системных антимикотиков необходимо провести биохимическое исследование функции печени.