Некоронарогенные заболевания миокарда.

В последние годы интерес широкого круга исследований стали привлекать так называемые некоронарогенные заболевания миокарда (НЗМ). Эта группа включает в себя заболевания сердечной мышцы воспалительного и не воспалительного происхождения, не связанные с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, ревматизмом. Среди них наибольшее значение имеют следующие:

· миокардиты

· кардиомиопатии

· перикардиты

Миокардиты (М).

 

История изучения миокардитов напоминает морские приливы и отливы: периоды чрезмерного увлечения этим диагнозом сменялась его забвением. В настоящее время, когда проблема НЗМ, в том числе миокардитов, привлекает внимание не только кардиологов, но и морфологов, иммунологов, патофизиологов, педиатров, практические врачи по-прежнему недостаточно ориентированы в вопросах дифференциальной диагностики миокардитов. Миокардит - это поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, а также возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Термин «миокардит» был предложен в 1837 г Sobernheim, считавшим основными признаками этого заболевания инфекционное начало, воспаление миокарда, острые сосудистые нарушения.

Распространённость. Истинная распространённость миокардитов в России и за рубежом неизвестна, поскольку заболевание часто протекает субклинически, заканчиваясь выздоровлением. Кроме того, трудности диагностики, часто латентное течение болезни, различия в трактовке патологии миокарда привели к тому, что клинические данные о распространённости миокардитов оказались весьма разнородными. Однако мнение о росте заболеваемости миокардитом, обусловленном прежде всего изменённой реактивностью организма, единодушно. Среди причин роста заболеваемости М. следует назвать широкое применение аллергизирующих препаратов (антибиотики, белковые средства и др.), активную иммунизацию, глобальные экологические изменения. По секционным данным, М. встречается в 4 -10 % от общего числа аутопсий. Миокардит и миокардитический кардиосклероз выявляются примерно у 10% кардиологических больных.

Миокардит может наблюдаться в любом возрасте, но чаще всего в 30-40 лет; женщины болеют чаще мужчин. М. может быть самостоятельным заболеванием или составной частью другого заболевания, например, системной красной волчанки, инфекционного эндокардита.

Этиология миокардитов. Наиболее частыми факторами развития М. являются инфекция и аллергия. От 30 до 50% всех миокардитов обусловлены воздействием на сердечную мышцу вирусов Коксаки группы В.

 

 

Основная этиологическая характеристика миокардитов:

1. Инфекционно-аллергические:

вирусные (вирусы Коксаки, грипп, ECHO, СПИД, гепатита В и С, краснухи, арбовирусы и др.)

2. Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулёз и др.)

· При инфекционном эндокардите

· Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)

· Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка КУ)

· Паразитарные (токсоплазмоз)

· Грибковые

3. Лекарственные

4. Сывороточные

5. Нутритивные

6. При диффузных заболеваниях соединительной ткани

7. Аллергические (при бронхиальной астме, синдроме Лайела, Гудпасчера)

8. Ожоговые

9. Тиреотоксические, уремические, алкогольные

Патогенез. Различные этиологические факторы (вирусная инфекция или аллергия) вызывают повреждение миокарда и высвобождение его антигенов. После воздействия какого-либо агента в миокарде возникает воспалительный инфильтрат. Возникновение инфильтрата в миокарде может быть следствием прямого воздействия инфекционных агентов либо результатом иммунного ответа организма. Воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов, но может содержать также нейтрофилы, эозинофилы и макрофаги. Иммунокомпетентная система обусловливает выработку противомиокардиальных антител, участвующих в образовании иммунных комплексов, приводящих к дальнейшему повреждению миокарда. Наряду с этим развивается иммунная реакция замедленного типа, в результате которой Т-лимфоциты становятся «агрессивными» в отношении миокардиальной ткани. Таким образом, миокард повреждается двумя путями: инфекционно-токсическим и иммунным.

 

Схема патогенеза миокардита

Этиологические факторы

Повреждение миокарда

«Обнажение» антигенов миокарда

Иммунная реакция по типу ГНТ (образование противомиокардиальных антител, иммунных комплексов)

Иммунная реакция по типу ГЗТ (пролиферация Т-лимфацитов, бластная трансформация, усиление синтеза РНК, ДНК)

 

 

	Иммунное и неиммунное воспаление миокарда
		Клинические проявления болезни

 

 

Отличительной особенностью вирусных миокардитов являются резкие нарушения в микроциркуляторном русле. В миокардиоцитах развиваются дистрофические нарушения, достигающие стадии миолиза. Постепенно часть некротизированных клеток кальцифицируется, в строме формируются ацидофильные гранулёмы, свидетельствующие о наличии иммунологической реакции. Одним из факторов, участвующих в клеточном повреждении, является активация процессов липопероксидации (перекисного окисления липидов). Важная роль в патогенезе М. принадлежит калликреин-кининовои системе крови и миокарда, повышение уровня свободных кининов в крови в первые 2-4 месяца от начала патологического процесса.

Таким образом, несмотря на различие этиологических факторов, в миокарде развивается сложная, но, в сущности, однотипная морфологическая реакция аллергического воспаления, объединяющая эти заболевания: повышенная проницаемость сосудистой стенки микроциркуляторного русла, активация системы комплемента, обусловливающая высвобождение биологически активных веществ, развитие реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов.

Классификация миокардитов (Н.Р. Палеев и соавт., 1991)

По этиологии:

1. Инфекционный - вирусный, бактериальный, грибковый

2. Лекарственно-индуцированный (при лечении цитостатиками, противотуберкулёзнымипрепаратами)

3. Аллергический

4. Токсический (при ожоговой болезни, различных интоксикациях)

5. Радиационный (при лучевой терапии органов грудной клетки)

6. При системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит)

7. Трансплантационный (вследствие аутоиммунных процессов в пересаженном сердце)

8. Идиопатический (миокардит Абрамова- Фидлера)

По патогенезу:

Инфекционный и инфекционно-токсический

Аллергический (иммунологический)

Токсико-аллергический

По течению:

Острый (до 3 мес), подострый (до 6 мес), рецидивирующий, латентный, хронический

По степени тяжести:

Лёгкой степени, средней, тяжёлой

По распространённости:

Диффузный, очаговый

Клинические варианты:

Малосимптомный, псевдокоронарный, аритмический, псевдоклапанный, тромбоэмболический, декомпенсированный, смешанный

Осложнгения:

Нарушения ритма сердца и проводимости СНI, II, III ст.

Пример формулировки диагноза: Вирусный миокардит, аритмический вариант, острое течение, средней степени тяжести. Осл.: Желудочковая экстрасистолия. ХСН -II А ст., II ФК.