Диффузные болезни соединительной ткани

 

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) - заболевания, характеризующиеся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных, что проявляется множественным поражением органов и тканей с прогрессирующим течением заболевания.

Данный термин используется вместо употребляемого ранее "коллагенозы".

Эту группу болезней объединяют:

1. отсутствие моноэтиологического фактора;

2. общность патогенеза (иммунные и аутоиммунные механизмы развития);

3. общность патоморфологии (изменения, дезорганизация соединительной ткани, васкулиты);

4. общность клиники (прогрессирующее течение, лихорадка, похудание, многосистемность и полиорганность поражений - суставов, сердца, почек, кожи, серозных оболочек и других органов и систем);

5. наличие общих лабораторных и иммунологических маркеров (ускоренное СОЭ, гипергаммаглобулинемия);

6. положительный эффект глюкокортикоидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфферентной терапии.

 

ПЕРЕЧЕНЬ ДБСТ:

1. системная красная волчанка (СКВ);

2. системная склеродермия;

3. диффузный фасцит;

4. дерматомиозит (полимиозит);

5. синдром Шегрена;

6. перекрестный синдром (смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шарпа);

7. рецидивирующий полихондрит;

8. антифосфолипидный синдром.

 

 

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

 

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции АТ к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления.

Распространненость СКВ составляет 48 на 100 000 жителей.

Этиология

Конкретный этиологический фактор не установлен. Предполагается инфекция различными вирусами. Определенную роль играет наследственно-генетический фактор. Так семейная распространенность СКВ во много раз больше популяционной, а конкордантность у монозиготных близнецов составляет 50 %. Выявляется связь заболевания с некоторыми антигенами группы HLA - А11, В7, В35. Возможно, определенную роль в развитии заболевания играют половые гормоны - подавляющее большинство больных СКВ - женщины.

Патогенез

СКВ - органонеспецифическое аутоиммунное заболевание. Это классическая иммунокомплексная болезнь, для которой характерно возникновение антинуклеарных антител. Антиядерные антитела способны образовывать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), откладывающиеся в различных тканях и вызывающие их повреждение, связанное с активацией комплемента и других медиаторов воспаления. Обнаружены противосердечные, противокардиолипидные, противопочечные и другие антитела, а также антитела против форменных элементов крови. Выявлено отложение иммунных комплексов в клубочках почек, сосудах, базальной мембране кожи и других тканях, что сопровождается повышением проницаемости лизосом, выделением медиаторов воспаления.

Провоцирующими факторами для выработки антител могут быть лекарственные препараты, инсоляции, введение вакцин, сывороток, беременность, роды, аборты.

Патоморфология

Заключается в системной дезорганизации соединительной ткани и генерализованном поражении сосудистого русла по типу фибриноидного изменения интимы.

Особенностью СКВ является формирование LE-клеток (волчаночных) - это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, а собственное ядро этих клеток оттеснено к периферии. LE-клетки определяются в тканях и органах при биопсии, а также - в сыворотке крови. Вне клеток определяются гематоксилиновые тельца - набухшие ядра погибших клеток, расположенных глыбками.

Вследствие вышеуказанных изменений определяются различные морфологические изменения в органах и тканях.

Классификация СКВ (В.А. Насонова, 1972 г.)

I. Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессирова нию:

Острое

Подострое

Хроническое:

а). рецидивирующий полиартрит или серозит

б). синдром дискоидной волчанки

в). синдром Рейно

г). синдром Верльгофа

д). эпилептиформный синдром

II. Активность.

Активная фаза:

Высокая (III степень),

Умеренная (II степень),

Минимальная (I степень).

Неактивная фаза (ремиссия).

III. Клинико-морфологическая характеристика поражений:

Кожи:

«Бабочка»

Экссудативная эритема

Дискоидная волчанка

Капилляриты

Пурпура и др.

Суставов:

Артралгии

Полиартрит: острый, подострый, хронический

Серозных оболочек:

Полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит)

Сердца:

Миокардит

Эндокардит

Недостаточность митрального клапана

Кардиосклероз

Дистрофия миокарда

Легких:

Пневмонит

Пневмосклероз

Почек:

Диффузный гломерулонефрит

Очаговый нефрит

Хронический нефрит

Нервной системы:

Менингоэнцефалополирадикулоневрит

Энцефалит

Полиневрит

Клиническая картина

Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Заболевание может развиваться остро (у трети больных), но чаще начинается постепенно. Клиническая картина характеризуется полиморфизмом симптомов и прогрессированием.

На первом месте по частоте стоит поражение суставов (так называемый люпус-артрит). Страдают преимущественно мелкие суставы кистей, голеностопные суставы по типу артралгий или полиартрита без деформаций.

Кожные поражения. Описано 28 вариантов поражения кожи при СКВ, они отсутствуют лишь у 10-15% больных. Наиболее типичным синдромом являются высыпания в форме бабочки, которые занимают переносицу, крылья носа и область носогубной складки. Эритематозные высыпания могут появляться по всему телу, причем характерной особенностью является необычная реакция кожи на солнечное облучение - фотосенсибилизация.

Следующим по частоте признаком является разнообразная лихорадка, сопровождающаяся общей слабостью, похуданием.

Важнейшим клиническим проявлением СКВ служит полисерозит, наиболее часто - плеврит, однако может быть и перикардит.

Эти синдромы объединяют в классическую диагностическую триаду при СКВ: дерматит, артрит и полисерозит (чаще - плеврит).

Также часто наблюдается увеличение лимфатических узлов. Они мягкие, без воспалительных изменений.

Поражается сердечно-сосудистая система. Это очаговый или диффузный миокардит, особый вид бородавчатого эндокардита без выраженной клеточной реакции (Либмана-Сакса), приводящего к развитию недостаточности митрального или аортального клапана.

В легких может развиваться своеобразный люпус-пневмонит, очень редко - фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена- Рича).

Одним из наиболее тяжелых поражений при СКВ является волчаночная нефропатия (люпус-нефрит), которая может протекать в различных формах - от минимальных изменений, выявляющихся при электронной микроскопии, до картины мембранозного гломерулонефрита.

Реже встречаются волчаночные гепатиты, примерно в четверти случаев - спленомегалия, а также разнообразные неврологические нарушения.

Течение заболевания

СКВ классифицируется по клиническому течению:

Острое течение: острое начало в ближайшие 3 - 6 месяцев, выраженная полисиндромность, тяжелые полисерозиты, поражения почек, нервной системы. Продолжительность заболевания без лечения – 1 - 2 года.

Подострое течение: болезнь начинается постепенно, с общих симптомов, артралгий, разнообразных поражений кожи. В течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью на протяжении многих лет. На ранних этапах наблюдаются изменения кожи, суставов. Прогрессирование медленное, лишь через 5-10 лет присоединяются другие органные поражения (нефрит, серозит).

Диагностика

Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Примерно у половины больных наблюдается гипо- или нормохромная анемия, часто - гемолитическая, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Резко повышается СОЭ, выявляется диспротеинемия со значительным повышением гамма-глобулинов. Специфическим маркером СКВ считается обнаружение в крови волчаночных (LE) клеток и антител к ДНК в повышенных титрах.

В программу обследования входят также ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, R-графия легких и сердца, УЗИ.

По клинико-лабораторным данным различают три степени активности (высокая, умеренная, минимальная). При этом помимо выраженности клинической симптоматики учитывается изменение таких параметров, как СОЭ, гемоглобин, гамма-глобулины, С-реактивный белок, серомукоиды, фибриноген, LE- клетки, антитела к нативной ДНК, титр антинуклеарного фактора.

Для постановки диагноза используют диагностические критерии заболевания. В.А. Насонова в 1972 г. предложила 10 больших диагностических признаков и 22 малых. В 1982 г. Американская ревматологическая ассоциация (АРА) предложила свой перечень диагностических критериев: