Лабораторная и инструментальная диагностика.

 

- Общий анализ крови – позволяет предположить, а в ряде случаев и диагностировать ОЛ:

· Анемия нормохромная, нормоцитарная

· Ретикулоцитопения

· Тромбоцитопения

· Количество лейкоцитов может быть различным – низким, нормальным и увеличенным

· Бластемия – появление бластов (крупных клеток с большим ядром) в периферической крови

· Феномен «провала» («лейкемического зияния») – отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми нейтрофилами

· Увеличение СОЭ

 

- Пункция костного мозга – основной метод диагностики при лейкозах. Для ОЛ в миелограмме характерно:

· Количество бластов составляет 30% и более. Если количество бластов не превышает 20%, говорят о малопроцентном лейкозе.

· Угнетение эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, что проявляется резким уменьшением количества соответствующих клеток.

· Цитохимическое исследование – основной метод диагностики форм острых лейкозов. Так, при ОЛЛ определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу. При острых миелобластных лейкозах – положительная реакция на пероксидазу, липиды.

 

Пунктаты костного мозга больного ОЛ и мазки периферической крови следует хранить постоянно! Это объясняется: 1) возможностью неправильной оценки и необходимостью изучения препаратов в различных лабораториях; 2) необходимостью сравнения стернальных пунктатов в ходе лечения цитостатиками.

 

Исследование ликвора – для диагностики нейролейкемии

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

УЗИ органов брюшной полости – может выявляться увеличение печени, селезенки

 

Клинико-гематологические стадии острого лейкоза:

· Первый острый период (развернутая стадия, первая атака)

· Ремиссия (полная, неполная)

· Рецидив (первый, второй и т.д.)

· Терминальная стадия

· Выздоровление

 

Первый острый период (развернутая стадия, первая атака) – период, охватывающий время от появления первых клинических признаков заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от цитостатической терапии. В этом периоде, как правило, имеются четко выраженная клиническая симптоматика острого лейкоза и гематологические его проявления.

Ремиссия ОЛ – это нивелирование патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием цитостатической терапии, называемой терапией индукции.

Полная клинико-гематологическая ремиссия (критерии):

· Отсутствие клинических симптомов и признаков лейкозной инфильтрации органов и систем не менее 1 месяца

· Нормализация гемограммы – нормальные показатели гемоглобина (не ниже 110 г/л), лейкоцитов (число зрелых гранулоцитов более 1,5*10⁹/л), тромбоцитов (более 100*10⁹/л), отсутствие бластов - не менее 1 месяца

· Показатели миелограммы: содержание бластных клеток менее 5%.

Неполная клинико-гематологическая ремиссия – достигнутое под влиянием терапии состояние, при котором нормализуется клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается не более 20% бластов.

Рецидив заболевания – возврат активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной клеточной лейкозной популяции из-под контроля терапии.

Выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия в течение 5 и более лет.

 

Клинические особенности различных форм ОЛ.

Острый недифференцированный лейкоз (М0) – 5-10% ОМЛ, преимущественно у людей молодого возраста, тяжелое и быстро прогрессирующее течение, большое количество бластов (до 80% и больше) в миелограмме, средняя продолжительность жизни составляет 9-11 месяцев.

Острый миелобластный лейкоз (М1 и М2) – 50-60% больных ОЛ. Тяжелое прогрессирующее течение, выраженность клинической симптоматики, язвенно-некротическое поражение кожи и слизистой оболочки полости рта.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) – у 6-7% больных ОЛ. Характерным является выраженный геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией и развитием ДВС-синдрома.

Острый миеломоноцитарный лейкоз (М4) – тяжелое течение, выраженная экстрамедуллярная лейкемическая инфильтрация (кожные лейкемиды, поражение десен, яичек, нейролейкемия).

Острый эритромиелоз (М6) – 4-5% ОМЛ, чаще у мужчин в возрасте 50 лет и старше. Преобладание в клинической картине с самого начала анемического синдрома, умеренный гемолиз эритроцитов, в миелограмме резкое преобладание эритробластов.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) –

· Наиболее распространен среди детей

· Умеренно-прогрессирующее течение заболевания

· Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки

· Геморрагический синдром менее выражен

· У 80% больных – лихорадка

· Эффективность цитостатической терапии выше, чем при других вариантах ОЛ

 

Дифференциальный диагноз

1) Лейкемоидные реакции – патологические изменения в общем анализе крови (значительное повышение лейкоцитов со сдвигом влево и даже появление единичных бластов), не связанные с пролиферацией бластных клеток. Причиной могут быть тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, прием глюкокортикоидов. В отличие от ОЛ никогда не бывает большого количества бластов; происходит полная нормализация картины крови и миелограммы после купирования этиологического фактора.

2) Гипопластическая анемия – клиника и картина крови сходны с алейкемической формой ОЛ (при отсутствии бластов в крови). В отличие от ОЛ в миелограмме характерно замещение кроветворной ткани жировой и отсутствие бластов.

3) Инфекционный мононуклеоз – наблюдается чаще у детей; может быть повышение температуры тела, увеличение шейных лимфоузлов, появление в общем анализе крови измененных лимфоцитов. Характерна цикличность заболевания, увеличение моноцитов в крови, отсутствие бластов.

Лечение

Лечение ОЛ – проводят в условиях специализированного гематологического или онкологического отделения при наличии реанимационного оборудования, изоляторов (боксов), отделения переливания крови.

Начинать лечение химиотерапевтическими препаратами до установления типа и варианта ОЛ нельзя!

 

Лечебный режим – больной нуждается в постельном режиме и тщательном уходе. Важно до достижения ремиссии, пребывание в асептической палате, ограничение посещений больного родственниками в целях предупреждения инфицирования. Питание должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, обогащено витаминами, микроэлементами.

 

Цитостатическая терапия ОЛ предусматривает следующие этапы:

· Индукция ремиссии

· Консолидация ремиссии

· Профилактика нейролейкемии

· Терапия поддерживания ремиссии

 

Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз

Программа «7+3»

· Индукция ремиссии. Цитозар 100 мг/м² в/в капельно каждые 12 часов в течение 7 дней и рубомицин в дозе 45 мг/м² в/в через 2 часа после цитозара в течение 3 дней.

· Консолидация ремиссии – два курса «7+3»

 

Острый лимфобластный лейкоз (у взрослых)

· Индукция ремиссии. Винкристин в/в в дозе 1,5 мг/м² 1 раз в неделю на протяжении 4 недель + преднизолон 40мг/м² внутрь в течение 28 дней с последующей отменой на протяжении 7 дней + рубомицин в/в в дозе 25 мг/м² 1 раз в неделю в те же дни, что и винкристин + L- аспарагиназа в/в в дозе 6000 ЕД/м² с 15-го по 28-й день (т.е.14 дней подряд).

Профилактика нейролейкемии – внутрилюмбально метотрексат в дозе 12,5 мг/м² (не более 15 мг) через каждые 2 недели в период индукции ремиссии. После достижения ремиссии применяют по схеме внутрилюмбальное введение метотрексата и цитозара, а также облучение головы в суммарной дозе 2,4 Гр.

Общие принципы сопроводительной терапии

· Дезинтоксикационная терапия – гемодез, 5% р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой в/в капельно.

· Аллопуринол – для предотвращения синдрома «бластного лизиса» в период лечения цитостатиками

· Профилактика и лечение инфекционных осложнений (асептические палаты, антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты).

· Заместительная терапия – трансфузия эритроцитарной массы (при снижении гемоглобина менее 70 г/л) и тромбоцитарной массы или тромбоконцентрата (при кровотечениях на фоне снижения тромбоцитов менее 20 *10⁹/л).

· Для профилактики и лечения нейтропении – препараты гранулоцитарного (филграстим или нейпоген) и гранулоцитарно-макрофагального (ленограстим или граноцит) колониестимулирующих факторов.

 

 

Трансплантация костного мозга

· Аллогенная трансплантация - от близких родственников, подобранная по системе HLA. Главное осложнение – отторжение трансплантанта.

· Аутологичная трансплантация – пересадка собственного костного мозга, заготовленного в период ремиссии. Может быть меньше осложнений, но несколько ниже эффективность.

 

Прогноз

При ОЛЛ у детей полная ремиссия достигает в 95% случаев, у 70% сохраняется на протяжении 5 лет и более. Взрослые редко болеют ОЛЛ, прогноз менее благоприятен (длительная ремиссия 15-25%).

При миелобластных лейкозах - прогноз неблагоприятный. Средняя длительность ремиссии 12-15 мес.

Основные причины смерти – нейролейкемия, ДВС-синдром, инфекционные осложнения.

ОСТЕОАРТРОЗ

 

Остеоартроз (ОА), иногда его называют деформирующий остеоартроз - дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща, с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов.

Эпидемиология

ОА - наиболее распространенное заболевание суставов. На долю ОА приходится до 60-70 % всех ревматических болезней. ОА болеет около 10 % населения всех возрастов. Частота ОА с возрастом увеличивается: среди лиц старше 50 лет частота ОА достигает 27%, а в группе старше 60 лет доходит до 97-100%.

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет, хотя в последнее время отмечается некоторое «омоложение» болезни.

Этиология

ОА не является только следствием старения человека. На развитие и прогрессирование ОА влияет ряд внешних и внутренних факторов. Установлено большое этиологическое значение физических факторов, т.е. несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, с его возможностью сопротивляться нагрузке. В частности, отмечено значение физической нагрузки при тяжелой работе на определенные суставы у рабочих различных профессий, травматизации суставов у спортсменов. В других случаях, нагрузка может оставаться нормальной, но меняются физико-химические свойства хряща. Это возможно при травме, контузии, нарушении субхондрального кровообращения, при различных воспалительных изменениях в суставах- артритах, при метаболических и эндокринных нарушениях или наследственных особенностях.

Другим видом физической перегрузки, падающей на хрящ, является неравномерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща. Она происходит из-за нарушения конгруэнтности суставной поверхности. Это может произойти при врожденных аномалиях развития скелета, когда происходят сдвиги осей суставов.

Таким образом, выделяют ОА первичный (идиопатический): локализованный и генерализованный (с поражением трех суставов и более) и вторичный (вследствие ряда причин).

Патогенез

Под влиянием повышенного давления в хряще нарушаются функции хондроцитов, которые вырабатывают неполноценные протеогликаны. При гибели хондроцитов выделяются протеолитические ферменты, которые, в свою очередь, воздействуют на протеогликаны хряща. Нарушается структура коллагеновых волокон, что вместе с изменением протеогликанов ведет к разволокнению хряща и отделению фрагментов, которые попадают в суставную полость. Уменьшение амортизационных свойств хряща приводит к увеличению давления на эпифизы и уплотнению их субхондральной части (субхондральный остеосклероз). В области субхондрального остеосклероза возникает артериальная и венозная гиперемия, эти нарушения кровообращения в конечном счете ведут к образованию дефектов костной ткани в этих областях, образуются кисты. В периферических участках суставной поверхности, которые лучше васкуляризированы, происходит компенсаторное разрастание хряща, за которым следует его окостенение и образование остеофитов.

Синовиальная оболочка, вследствие раздражения ее попавшими в синовиальную жидкость фрагментами хряща, воспаляется. Возникает ограниченный реактивный синовиит. Периодически повторяющийся небольшой реактивный синовиит приводит к фиброзу синовиальной оболочки.

Клиническая картина

При ОА прежде всего вовлекаются в процесс наиболее нагруженные суставы нижних конечностей - коленные и тазобедренные, а также 1-й плюснефаланговый. Вначале поражается обычно один сустав, а затем и другие, часто симметричные суставы.

Процесс начинается незаметно, болевых ощущений в этот период нет. Может появиться хруст при движении в суставах, затем - небольшие боли при физической нагрузке. С развитием болезни интенсивность боли возрастает, боли появляются уже при любой нагрузке в данном суставе, и, что очень существенно, после нее. Болевой синдром может иметь четко выраженный «механический» характер, т.е. в покое боли отсутствуют. Происхождение боли связано с постоянным ограниченным реактивным синовиитом. Другим фактором развития боли может быть периартрит и третьим фактором - спазм мышц, который возникает при деформации суставов с изменением нагрузки на него.

С развитием болезни нарастает ограничение подвижности. Оно связано с болью при движении: больной старается щадить поврежденную конечность, сустав. Вслед за мышечным спазмом возникают мышечные контрактуры. Постепенно развивается деформация суставов, обусловленная утолщением синовиальной оболочки и капсулы, развитием краевых остеофитов, разрушением хряща и кости. Так как хрящевая поверхность с течением времени исчезает, начинается трение кости о кость, за субхондральным склерозом следует атрофия кости.

Венозная гиперемия и стаз в субхондральной части кости может вызывать тупые, иногда сильные ночные боли; они утром исчезают, когда человек начинается двигаться.

Наиболее частая и тяжелая форма болезни - ОА тазобедренных суставов (коксартроз), при котором, кроме болевого синдрома, заметно страдает функция сустава вплоть до ее потери и утраты трудоспособности.

Легче протекает гонартроз, который редко ведет к инвалидизации. Довольно часто (особенно у пожилых женщин) наблюдается ОА дистальных межфаланговых суставов кистей рук (узелки Гебердена).

Рентгенологические признаки

Рентгенологическое исследование пораженного сустава выявляет сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, деформацию суставных поверхностей, остеофиты, кистовидные образования в эпифизах.

В общем анализе крови обычно изменений нет. При наличии реактивного синовиита может быть незначительное увеличение СОЭ.

Критерии диагностики:

1. жалобы на боли в суставах «механического типа»;

2. наличие в анамнезе механической перегрузки суставов (профессиональных, спортивных, бытовых);

3. медленное начало болезни;

4. преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов кистей;

5. стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета (но не мягких периартикулярных тканей);

6. сравнительно небольшое ограничение подвижности сустава (за исключением коксартроза);

7. комплекс рентгенологических данных (см. выше);

8. нормальные показатели крови, или незначительные изменения СОЭ при реактивном синовиите.

Течение

Течение ОА длительное, хроническое, без резко выраженных обострений, с медленным нарастанием симптомов. Деформация суставов прогрессирует постепенно с относительно малым ограничением функции (кроме коксартрозов). При выраженном ОА может возникать «блокада» сустава (невозможность движения из-за ущемления отделившегося фрагмента хряща между суставными поверхностями), которая через несколько минут исчезает.

Прогноз в целом удовлетворительный, больные много лет сохраняют трудоспособность. Наиболее неблагоприятен прогноз при коксартрозе, особенно двухстороннем, когда инвалидизация может развиться в течение нескольких лет.

Лечение

Медикаментозная терапия

1. Симптоматические лекарственные средства быстрого действия:

- парацетамол (при отсутствии воспаления);

- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) – мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и неселективные ингибиторы ЦОГ-2 – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и другие;

- лекарственные средства опиоидного ряда для купирования сильной боли – трамадол.

2. Симптоматические лекарственные средства медленного действия (содержат естественные компоненты суставного хряща):

- хондроитин (румалон, хондролон) 750 мг 2 раза в день 3 недели, далее по 500 мг 2 раза в день в течение 6 недель;

- глюкозамин (ДОНА) 1500 мг в сутки 3 мес. курсами 2 - 3 раза в год;

- производные гиалуроната внутрисуставно.

3. Колхицин – при множественном поражении суставов, воспалительном и болевом синдромах.

4. Аминохинолиновые производные – гидроксихлорохин, делагил, плаквенил в дозе 0,25 г в сутки длительно (механизм действия – уменьшение сосудистой проницаемости, стабилизация клеточных мембран, ограничение действия лизосомальных ферментов).

5. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов - гидрокортизона, кеналога.

Немедикаментозная терапия

В случае обострения необходимо дать суставу покой. Большое значение имеют физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение:

- эндопротезирование;

- артроскопические манипуляции.

 

Профилактика

Систематические занятия гимнастикой для укрепления связочно-мышечного аппарата. Ортопедическая коррекция нарушений статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие и пр.) Борьба с избыточной массой тела. Производственная гимнастика для уменьшения влияния фиксированной позы во время работы.

ПОДАГРА

Подагра - хроническое заболевание, связаное с нарушением обмена мочевой кислоты, повышением содержания ее в крови и отложением в тканях кристаллов ее натриевой соли (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов - тофусов.

Эпидемиология

В США и Европе подагрой страдают 2% жителей, причем среди мужчин в возрасте 55-64 лет подагрой болеют 4-6%. В нашей стране подагра выявлена у 0,1% населения, вероятно, эта цифра больше, так как зачастую заболевание диагностируется поздно. Болеют преимущественно мужчины (5,5:1) в возрасте старше 40 лет. Но встречается она и в молодом возрасте. Заболеваемость подагрой во всем мире растет.

Этиология

Причиной заболевания является первичная гиперурикемия. У больных имеется так называемый конституциональный диспуринизм - семейно-генетическая аномалия пуринового обмена вследствие определенных дефектов ферментов, участвующих в пуриновом обмене, что детерминировано несколькими генами. Имеются семьи, в которых подагра встречается реже. У 20% членов семей больных обнаруживается гиперурикемия.

Патогенез

Длительная гиперурикемия возникает вследствие первичных нарушений обмена пуринов. Повышается выделение мочевой кислоты почками, что может привести к отложению уратов в тканях почек и возникновению различных патологических процессов. Гиперурикемия ведет к отложению мочевой кислоты в других тканях и суставах. Ураты натрия проникают в синовиальную жидкость, отлагаются в сумках, сухожильных влагалищах. Урат натрия через хрящ проникает в эпифиз, в субхондральное пространство и там накапливается в виде конгломератов. Происходит атрофия костного вещества. В основе артрита лежит повреждение синовиальной оболочки игольчатыми кристаллами, которые, проникая в нее, вызывают воспаление. Кроме того, в синовиальной жидкости кристаллы уратов поглощаются нейтрофилами, они фагоцитируют их, вследствие этого фагоцитоза наступает в конечном счете гибель нейтрофилов, выделение лизосомальных ферментов, что обуславливает всю дальнейшую цепочку воспаления и повреждение синовиальной оболочки.

Клиническая картина

Наиболее типичное начало - острый подагрический приступ, в классическом виде это поражение 1-го плюснефалангового сустава. Вспышка острого артрита может быть спровоцирована приемом алкоголя (увеличивается гиперурикемия), травмой, инфекцией, стрессовым состоянием. Может иметь значение нагрузка пищевыми продуктами, содержащими большое количество пуринов (печень, почки, телятина, молодая баранина). Приступ начинается внезапно, часто ночью, возникают резчайшие боли, иногда настолько сильные, что к суставу невозможно притронуться, сустав очень быстро отекает, становится синюшно-багровым, функция его резко нарушается. Приступ обычно длится недолго, но он для больных может быть очень тяжел по силе болевого ощущения. Через 2-3 дня боли резко уменьшаются.

Приступы начинают повторяться, в процесс вовлекаются другие суставы, появляются отложения уратов на кистях рук, развивается полиартрит, с поражением не только плюсне-фаланговых суставов, но и крупных суставов (коленных, локтевых, плечевых).

Поражение крупного сустава вызывает реакцию окружающих тканей, обычно при этом возникает отек, гиперемия кожи. Поскольку у больного имеется высокая лихорадка и лейкоцитоз, все это вместе взятое напоминает картину флегмоны.

При подагре могут поражаться внутренние органы. Особенно опасна подагрическая нефропатия, которая включает различные процессы (тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артериолосклероз с развитием нефросклероза), которые могут приводить к хронической почечной недостаточности.

Рентгенологически типичными считаются «штампованные» дефекты эпифизов костей или крупные эрозии, разрушающие кортикальный слой кости, но во многих случаях они отсутствуют.

Лабораторные данные. Важнейшее - гиперурикемия (выше 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин). Во время острого приступа выявляются лейкоцитоз и острофазовые реакции.

 

Критерии диагностики:

1. Повышение содержания мочевой кислоты выше 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин.

2. Тофусы (подтверждаются поляризационной микроскопией).

3. Кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости.

4. Острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной ремиссией в течение 1 - 2 недель

Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев.

Течение

Выделяют следующие варианты:

- легкое, когда приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не более двух суставов;

- среднетяжелое, с частотой приступов 3-5 раз в год, поражением двух- четырех суставов, умеренно выраженной костно-суставной деструкцией, множественными крупными тофусами и наличием выраженной нефропатии;

- тяжелое, непрерывно-рецидивирующая форма с развитием осложнений.

Прогноз

В большинстве случаев подагра многие годы протекает легко. В более тяжелых случаях (при массивных тофусах и разрушении суставов, при развитии подагрической нефропатии) в течение нескольких лет наступает инвалидизация больных. Продолжительность жизни зависит от поражения почек и сердечно-сосудистой системы.

Лечение

При лечении острого приступа подагры необходим полный покой и холод на пораженный сустав. Наибольшим терапевтическим эффектом обладает колхицин. Его назначают по 1 мг в 1-й день через каждые 2 часа, но не более 4 мг в сутки. Во 2-й день дозу уменьшают на 1 мг. На 3-й день - на 1,5 мг, на 4-й и 5-й день - еще соответственно на 2 и 2,5 мг. Эту дозу назначают еще 3 - 4 дня, при необходимости – и больше. Колхицин может вызвать изменения диспептического порядка, нарушения функции печени, реакцию со стороны кожи, редко - цитопению.

Эффективны также нестероидные ротивовоспалительные препараты (НПВП), особенно пиразолоновые производные - бутадион, реопирин, а также индометацин; салицелаты не используются.

Длительное лечение включает диету с исключением продуктов, богатых пуринами, обильное питье (2 - 2,5 л в день) с использованием щелочных вод. В качестве урикодепрессивного средства применяется аллопуринол в дозе 200-400 мг в сутки, при урикемии поддерживающая доза 100 мг/сут. длительно - до года и более. Аналогичный эффект дает тиопуринол. Меньшим урикодепрессивным действием обладает оротовая кислота (2-5 мг/сут.).

Профилактика

Выявление бессимптомной гиперурикемм у родственников больных подагрой и ее коррекция диетическими мероприятиями, или при большой ее величине применение аллопуринола для предупреждения развития острого подагрического приступа.

 

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

 

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.

Поражение суставов приводит к их деформации, контрактурам и анкилозам с нарушением функции опорно-двигательного аппарата и инвалидности. При РА также поражаются сосуды и внутренние органы (сердце, почки, легкие и т.д.) Тяжелым осложнением РА является амилоидоз с вовлечением почек и развитием уремии.

Этиология

Этиология РА до настоящего времени остается неясной. В последние годы выявлена роль генетических факторов в развитии заболевания. У 52% больных РА обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA-DW4, довольно часто- HLA-DRW4. При этом изменен генетический контроль над иммунными реакциями. РА наблюдается в 2 раза чаще у тех больных, у которых имелись родственники – больные РА.

Среди возможных причин обсуждалась роль инфекционных агентов- стрептококков, микоплазм, вирусов.

У женщин РА наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, и особенно часто начало его относится к климактерическому периоду.

К развитию РА предрасполагают: охлаждение, травма сустава, холодный влажный климат. На возникновение РА и его обострений оказывают влияние психологические факторы, стрессы, беременность, аборты, роды, климакс, соматические заболевания.

Патогенез

В основе патогенеза РА лежат генетически обусловленные аутоиммунные процессы на фоне дефицита Т-супрессорной функции лейкоцитов. Иммунное воспаление развивается прежде всего на синовиальной оболочке сустава. Предполагается 2 причины:

1. гипотетический возбудитель (этиологический фактор) обладает сродством (тропностью) к синовиальной оболочке;

2. синовиальная оболочка имеет морфологическое и функциональное сходство с ретикуло-эндотелиальной системой организма, обильно снабжена сетью капилляров, богата лимфоцитами и фагоцитами. Поэтому реакция синовия на инфекцию и аллергию сходна с реакцией ретикулоэндотелиальной и лимфоидной системы - фиксируются микробные антигены и вырабатываются антитела. Так, синовиальная оболочка «ведет себя» как своеобразный лимфатический узел и становится «ареной» иммунологического процесса.

Таким образом, происходит повреждение синовиальной оболочки, развивается местная иммунная реакция, плазматические клетки синовия продуцируют измененный Ig G, который распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки вырабатывают к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса Ig M, который обнаруживается у 70-80% больных РА, и этот РА считается серопозитивным. Существуют и другие РФ- класса Ig G и Ig A, возможно они сопровождаются более легким течением болезни.

РФ определяется в крови больных с помощью реакции Ваалер-Розе или ее модификацией (латекс-теста и т.п.). РФ может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре менее 1: 64), при системной красной волчанке, хроническом активном гепатите, синдроме Шегрена, опухолях, гемобластозах.

Измененный, агрегированный Ig G взаимодействует с ревматоидными факторами, что приводит к образованию иммунных комплексов. Иммунные комплексы фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовия, при этом они выделяют медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины и т.д.) и лизосомальные ферменты. Все это вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовия и хряща. В то же время, иммунные комплексы вызывают нарушения в системе микроциркуляции посредством агрегации тромбоцитов, формирования микротромбов. Таким образом, иммунные комплексы повреждают ткани сустава.

Системные проявления РА связаны с развитием иммунокомплексного васкулита.

Итак, в настоящее время не вызывает сомнений аутоиммунный патогенез РА. При этом основным патогенетическим звеном являются образующиеся в избытке иммунные комплексы. Ревматоидное воспаление принимает перманентный характер в связи с продолжающимся синтезом иммунных комплексов.

Патоморфология

Артрит начинается с синовита, который носит прогрессирующий и необратимый характер. На первой стадии РА проявляется воспалением синовиальной оболочки.

На второй стадии, в результате воспаления, происходит пролифирация синовиальной оболочки, которая превращается в бесформенную грануляционную ткань- паннус. Паннус распространяется на суставной хрящ и разрушает его. Суставы деформируются, образуются вывихи, суставная щель уменьшается, происходит дегенерация суставных поверхностей костей с развитием мелких костных дефектов- узур.

Третья стадия суставных изменений заключается в развитии рубцевания с исходом в фиброзно-костные анкилозы.

Другим характерным патоморфологическим проявлением РА являются ревматоидные узлы в области суставов и в соединительной ткани других органов. Размеры и количество узлов могут быть разные. Они состоят из фибриноидно-некротического ядра, окруженного радиарнорасположенными фибробластами. Отличаются от ревматических узелков преобладанием некробиотических процессов.

КЛАССИФИКАЦИЯ РА.

1. Клинико-анатомическая характеристика:

- РА: полиартрит (у 80%), олигоартрит, моноартрит;

- РА с висцеральными поражениями (сердца, легких, почек, амилоидозом органов, серозитами, псевдосептический синдром, с-м Фелти);

- РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом. Др. ДБСТ;

- Ювенильный артрит (болезнь Стилла)- форма РА у детей до 16 лет, острое начало с высокой температурой, внесуставными проявлениями, поражаются крупные суставы, позвоночник. Часто поражаются глаза (увеит). Течение более благоприятное, чем у взрослых, часто трансформируется в РА взрослых или болезнь Бехтерева.

2. Иммунологическая характеристика:

- серопозитивный;

- серонегативный.

3. По течению:

- Быстропрогрессирующее;

- Медленнопрогрессирующее (классическое);

- Без заметного прогрессирования (дорброкачественное).

4. Фазы и степень активности:

0 (ремиссия), I, II, III (активная фаза)

5. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I ст.- околосуставной остеопороз;

II ст.- остеопороз + сужение сустаной щели, единичные узуры;

III ст.- то же + множественные узуры;

IV ст.- то же (III ст.) + костные анкилозы

6. Функциональная способность больного:

Нарушение функции суставов (НФС) - 0 ст.: трудоспособность сохранена;

НФС – I ст.: трудоспособность ограничена;

НФС – II ст.: трудоспособность утрачена;

НФС – III ст.:утрачена способность к самообслуживанию.

 

Клиника

Начало болезни может встречаться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 50 лет. Чаще болеют женщины. Заболевание начинается постепенно, без прямой связи с перенесенной инфекцией. Основные общие симптомы – слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка. Специфические симптомы заболевания – чувство скованности в суставах после покоя, особенно по утрам. В суставах отмечаются местные воспалительные симптомы: припухлость, жар, боль, которые не излечиваются салицелатами.

Заболевание прогрессирует, на протяжении 3-6 месяцев вовлекаются еще 1-2 сустава, при этом симметрично поражаются пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые (особенно II и III пальцев) и плюснефаланговые суставы. Важно подчеркнуть – кожа над воспаленными суставами при РА никогда не изменяет цвет.

Постепенно происходит деформация суставов с вывихами, контрактурами и анкилозами. В области сустава развивается атрофия кожи и мышц, появляются подкожные узелки. Наиболее типичным признаком РА служит отклонение I – IV пальцев в пястно-фаланговых суставах в локтевую сторону – ульнарная девиация.

На последней стадии кисть может деформироваться по типу «лебединой шеи», III палец – по типу «петлицы» («бутоньерки»), что в сочетании с девиацией носит обобщенное название - «ревматоидная кисть».

Варианты течения

Чаще всего встречается медленно прогрессирующее течение, при котором повреждение суставных поверхностей развивается медленно.

Быстропрогрессирующее течение обычно сочетается с высокой активностью заболевания, повреждение суставов наблюдается довольно рано и в течение нескольких лет приводит к стойкой нетрудоспособности.

Течение без заметного прогрессирования сопровождается стойкой деформацией мелких суставов кистей, без прогрессирования в течение ряда лет и без выраженной воспалительной реакции крови.

Степени активности РА.

I ст. (минимальная активность) – небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 0,5 – 1,5 час.), температура кожи над суставами нормальная, СОЭ – до 20 мм/час, содержание лейкоцитов в крови в нормальных пределах, повышение альфа-2-глобулинов до 12%, С-реактивный белок (+), содержание фибриногена, сиаловых кислот несколько повышено.

II ст. (средняя активность) – боли при движении и в покое, утренняя скованность – до полудня, местные явления экссудации (припухлость, выпот, ограничение движений из-за болей), температура тела субфебрильная, СОЭ – 25-40 мм/час, лейкоцитоз – 8-10 тыс/л, повышение альфа-2-глобулинов свыше 12-15 %, С-реактивный белок (++), содержание фибриногена, сиаловых кислот повышено.

III ст. (высокая активность) - сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах, скованность – до второй половины дня, выраженное ограничение подвижности. Активный воспалительный процесс во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.). Температура тела – свыше 38 С, СОЭ – выше 40 мм/час, лейкоцитоз – 15-20 тыс/л, альфа-2-глобулины - 15 % и более, С-реактивный белок (+++).

Несмотря на преимущественное поражение суставов, РА является болезнью всего организма. При этом наибольшее значение в практическом отношении имеет поражение сердца, легких, нервной системы, почек. Изменения внутренних органов развиваются в связи с системным поражением соединительной ткани и сосудов. В основе этих поражений лежат неспецифические процессы в виде отека, инфильтрации, дистрофии, а также образования характерных ревматоидных гранулем.

Как правил