Лечение олигоанурической фазы ОПН

1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей организма. Диета должна быть малобелковой (не более 20г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты – не менее 1500-2000 ккал. Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется применение анаболических препаратов – ретаболила в/м по 1 мл 1 раз в нед, тестостерона пропионата (мужчинам) по 100 мл в сутки в/м. Рацион преимущественно состоит из углеводов и жиров (100 г углеводов уменьшают катаболиз белков на 50%). При невозможности осуществления перорального или зондового питания производится парентеральное питание (в/в 10№ р-р глюкозы, смесей аминокислот, жировых эмульсий). Количество вводимых веществ должно быть таким, чтобы обеспечить достаточную калорийность и не превысить количество жидкости, допустимое в олигоанурической фазе. Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется также применение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, трасилол).

2. Поддержание оптимального баланса жидкости. Оптимальное количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400мл (с калом теряется около 100мл жидкости). Жидкость можно давать внутрь, если больной в сознании, часть вводить внутривенно. Следует учесть, что в допустимое суточное количество жидкости, вводимое внутрь и в/в, включаются и те растворы, которые используются для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом.

3. Коррекция электролитных нарушений. Коррекция гиперкалиемии. Из диеты исключаются продукты, богатые калием (картофель, фруктовые соки, фрукты). Рекомендуется 20% р-р глюкозы до 500 мл с инсулином (1ЕД инсулина на 4г глюкозы), ионообменные смолы (Resonium связывает калий в кишечнике, извлекает из тканей и крови). Для коррекции гипокальцемии применяют в/в 20-40мл 10% р-ра кальция глюконата.

4. Коррекция нарушений КЩC. Характерным для олигоанурической стадии ОПН является развитие ацидоза. Для коррекции ацидоза применяют в/в капельное введение 4,2% р-ра гидрокарбоната в количестве 4мл на 1 кг массы тела больного в сутки, а при возможности объем в мл расчитывается по формуле: 0,6хмасса тела больного в кг х дефицит буферных оснований. В норме рн крови 7,35-7,45. При ацидозе показатели снижаются, при алколозе – повышаются.

5. Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией. Дезинтоксикации способствует введение гемодеза, но из-за существующей гипергидратации количество препарата, которое можно ввести в олигоанурической фазе, невелико, также ограничены возможности введения других дезинтоксикационных средств (р-ров глюкозы, Рингера и др.). Поэтому с целью дезинтоксикации и борьбы с гиперазотемией в олигоантурической стадии применяются активные методы дезинтоксикации: гемодиализ, гемофильтрация, перитониальный диализ, гемосорбция.

Показания к гемодиализу:

· Клинические: прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение; признаки нарастающего ацидоза, чрезмерная задержка жидкости (прогрессирующее увеличение массы тела, угроза отека легких, мозга);

· Лабораторные: гиперкалиемия более 7 ммоль/л, увеличение содержания в крови креатинина более 1,32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л, остаточного азота более 107 ммоль/л (норма 14-28 ммоль/л).

В настоящее время при лечении ОПН рекомендуется раннее и даже «профилактическое» лечение гемодиализом, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений.

6. Антибиотики волигоанурической фазе назначаются при наличии инфекционных осложнений, сепсиса. При назначении антибиотиков следует учитывать фармакокинетику и степень нарушений функции почек, нефротоксичность препаратов.

Лечение в периоде восстановления диуреза

1. Лечебное питание. Питание должно быть хорошо сбалансировано, с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов, овощей. Не следует ограничивать употребление поваренной соли. Количество жидкости должно соответствовать диурезу.

2. Коррекция нарушений водного баланса. Лечение внеклеточной дегидратации включает: прием натрия хлорида внутрь (приблизительно 2г на каждый литр выделенной мочи), в/в введение изотонического раствора натрия хлорида около 2-3л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида 50-100мл на 10% раствора, чередуя с гипертоническими растворами глюкозы (20% 500мл), внутривенным введением плазмы, альбумина. Лечение к леточной дегидратации включает введение воды внутрь, следует пить воды сколько хочется, не менее объема выделяемой за сутки мочи, в/в введение 3-5л 5% р-ра глюкозы в сутки, введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, коллоидных растворов противопоказано (они повышают осмотическое давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную дегидратацию). Лечение общей дегидратации заключается во введении 5% р-ра глюкозы с последующим добавлением изотонического Раствора натрия хлорида. Противопоказаны гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида, коллоидные растворы.

3. Коррекция нарушений электролитного баланса. Для профилактики гипокалиемии и гипонатремии назначают соответствующие количества электролитов. Их можно рассчитывать следующим образом: на 1л выделенной мочи следует принимать 1г калия хлорида и 2г натрия хлорида. Необходимое количество калия можно получить с продуктами, богатыми калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, молоко, печеный картофель, чернослив идр.). При лечении больного в фазе восстановления диуреза чрезвычайно важно ежедневно контролировать суточный диурез, суточное количество выпитой жидкости, массу тела больного и содержание в крови основных электролитов.

4. Лечение инфекционных осложнений. Профилактическое применение антибиотиков не показано всем больным ОПН, но при развитии инфекционных осложнений назначение антибиотиков является обязательным.

5. Лечение анемии заключается в применении железосодержащих препаратов, реокмбинантного эритропоэтина, полноценном питании с достаточным количеством железосодержащих продуктов.

Лечение в восстановительном периоде.

В восстановительном периоде постепенно расширяется диета, возможен переход даже к столу №15 с исключением раздражающих почки продуктов. Продолжается лечение основного заболевания. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении. В дальнейшем проводится санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний со стороны основного заболевания.

Прогноз. На показатель выживаемости влияют возраст больных и, в решающей степени, характер основного заболевания. При изолированной акушерской ОПН летальность не превышает 8-15%, при присоединении легочной, сердечной и печеночной недостаточности она повышается до 70%, а при сочетанном поражении органов – до 100%. У выживших больных полное восстановление функции почек наблюдается в 35-40% случаев, частичное – в 10-15%, а 1-3% переводятся на постоянную заместительную терапию. После перенесенной ОПН у взрослых наиболее частым осложнением являются инфекция мочевых путей и хронический пиелонефрит с последующим возможным исходом в ХПН.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

 

Нефротический синдром – это клинико-лабораторный симптомо-комплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5г в сутки, гипоальбуминемия и нередко – гиперлипидемия с уровнем холестерина 300 мг/дл и появлением в мочевом осадке липидов (жировые цилиндры, овальные жировые тельца).

Нефротический синдром может быть полным (при наличии всех вышеперечисленных признаков) и неполным (при отсутствии отеков).

Этиология. Заболевания почек

· Острый гломерулонефрит

· Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

· Хронический гломерулонефрит

· Нефропатия беременных

· Семейный нефротический синдром

· Синдром Альпорта

· Синдром поражения ногтей и надколенников

· Синдром Гудпасчера

Болезни нарушения обмена веществ

· Сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза

· Первичный амилоидоз

· Наследственный (семейный амилоидоз)

· Вторичный амилоидоз

· Тяжелая гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреозе

Системные заболевания соединительной ткани

· Ситемная красная волчанка

· Ревматоидный артрит

· Системная склеродермия

Инфекции и инвазии

· Инфекционный эндокардит

· Стафилококковый сепсис, брюшной тиф, сифилис, малярия, шистозоматоз, трипаносомоз.

Опухолевые заболевания

· Лимфогранулематоз, рак легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы; острый лейкоз, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз.

· Миеломная болезнь.

Аллергические заболевания

· Сывороточная болезнь

· Пищевая аллергия

· Поллиноз

Нарушения почечного кровообращения

· Тромбоз почечных вен и артерий почек

Поражения печени

· Острый и хронический гепатит, цирроз печени, алкогольное поражение печени, холестаз после операций на билиарной системе.

Системные васкулиты

· Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха

· Узелковый периартериит

· Другие системные васкулиты (реже)

Отравления и медикаментозные воздействия

· Отравления тяжелыми металлами, укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений

· Лекарственный нефротический синдром – при использовании препаратов золота, висмута, железа, противоэпилептических средств из группы гидантоинов, D-пеницилламина, сульфаниамидов, аминогликозидов, цефалоспоринов, некоторых противотуберкулезных средств, нестероидных противовоспалительных средств.

Нефротический синдром при трансплантации почек.

Патогенез. ПатогенезНС обусловлен, прежде всего, заболеванием, являющимся причиной его развития. Однако, независимо от этиологии, наиболее важным патогенетическим фактором является - иммуннологический.

Иммунные комплексы могут образоваться в крови в результате взамодействия антител с антигенами экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные, пыльцевые и др. аллергены) и эндогенного (ДНК, криоглобулины, белки опухолей, денатурированные нуклеопротеины и др.) происхождения с участием комплемента сыворотки крови. В других случаях иммунные комплексы образуются вследствие продукции антител к базальной мембране клубочковых капилляров. Иммунные комплексы, осаждаясь из крови на базальных мембранах капилляров клубочков, или образуясь непосредственно на них, вызывают повреждение базальных мембран, резко повышают их проницаемость. Развивается иммуновоспалительная реакция, высвобождаются лизосомальные ферменты, большое количество цитокинов, активируется кининовая система, развивается внутрисосудистая коагуляция, что усугубляет нарушения в системе микроциркуляции. Все эти процессы способствуют дальнейшему повреждению базальных мембран и повышению проницаемости капилляров клубочков с развитием протеинурии.

Большую роль в повышении проницаемости играют Т-лимфоциты, принимающие участие в развитии иммунного воспаления. Они вырабатывают фактор, повышающий проницаемость капилляров клубочков, способствуют повышению капиллярной проницаемости антител к гепаринсульфату базальной мембраны капилляров клубочков и к антигену подоцитов.

Появлению протеинурии способствует также уменьшение (нейтрализация) отрицательного электрического заряда стенки капилляров клубочков (благодаря отрицательному заряду стенка капилляра в норме отталкивает отрицательно заряженные белки). Снижению отрицательного заряда клубочковых капилляров способствует фиксация на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации.

Патогенез нефротических отеков сложен. Первичными признаются интерренальный механизм: снижение клубочковой фильтрации и увеличение реабсорбции натрия (гиперволемический вариант). При этом активации системы ренин-ангиотензин-альдестерон не происходит. Однако большое значение имеют также потеря белка с мочой, развитие гипоальбуминемии, снижение онкотического давления, переход жидкости из крови в интерстициальное пространство, снижение объема циркулирующей крови (гиповолемический вариант). Развитие гиповолемии стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Гиперпродукция альдостерона поддерживает существование отеков, повышая реабсорбцию натрия в почечных канальцах. В происхождении рефрактерных к лечению отеков придается большое значение активации кининовой системы, усиливающей сосудистую проницаемость. Большую роль играют также повышение продукции антидиуретического гормона, снижение секреции предсердного натрийуретического гормона.

Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Гиперлипопротеинемии и гиперхолестеринемии способствуют также увеличение активности ферментов, активирующих синтез холестерина, и снижение активности липопротеиновой липазы вследствие потери с мочой ее активаторов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, причем пропорционально гипоальбуминемии.

Клиника. Основным клиническим проявлением НС являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органах, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striae distensae. Появляются транссудаты в серозные полости: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками.

Несмотря на выраженную бледность больных, анемия обычно лишь умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается ХПН, анемия становится отчетливой.

При асците появляются диспепсические жалобы, у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка.

Со стороны сердца может отмечаться приглушенность тонов, появление состолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже – другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями.

Описываются следующие клинические варианты течения нефротического синдрома:

· эпизодический, наблюдающийся в начале основного заболевания, с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы НС чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Функции почек при таком течении долго сохраняются нормальными.

· персистирующий вариант, когда НС упорно сохраняется в течение 5-8 лет, несмотря на активную терапию. Функция почек даже при упорном течении НС остается в пределах нормы. Через 8-10 лет от начала развития НС у этих больных постепенно (без признаков обострения) формируется ХПН.

· прогрессирующий вариант течения НС с переходом за 1-3 года в стадию ХПН. Этот вариант течения, как правило, развивается уже в начале нефропатии, или связан с терминальным обострением почечного процесса.

Осложнения: инфекционные осложнения, нефротический криз, периферические флебо- и артериотромбозы, острая почечная недостаточность, отек мозга.

Лабораторные данные. В общем анализе крови гипохромная анемия (обусловлена потерей с мочой трансферрина, плохим всасывания железа в кишечнике, нарушением продукции эритропоэтина и высокой экскрецией его с мочой), увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (содержание альбумина падает до 30-35 г/л), гипоальбуминемия, повышение α₂- и γ глобулинов, α₂-макроглобулина, гаптоглобина, триглицеридов, β-липопротеидов, гиперхолестеринемия, увеличение уровня креатинина, мочевины.

В анализе мочи - массивная протеинурия (3,5-5г в сутки и более), цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Плотность мочи высокая, с развитием ХПН снижается.

Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация снижена, канальцевая реабсорбция повышена.

Программа обследования

1. Клинические анализы крови, мочи..

2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, определение суточной протеинурии.

3. Биохимическое исследование крови: содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, мочевины, креатинина.

4. Проба Реберга-Тареева.

5. УЗИ почек.

6. Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

7. ЭКГ.

8. Исследование глазного дна.

Лечение. Режим и лечебное питание. Больным с НС рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая – поваренная соль ограничивается до 3г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20-30 мл. Белок вводится в количестве 1,0г на 1кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью, пища должна быть богатой калием и витаминами.

При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли – чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают введение большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). Пациентам с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки.

Этиотропная терапия.

В ряде случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному уменьшению проявлений НС и даже его обратному развитию (например, удаление очага инфекции или тщательная его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и тд). Однако этиотропная терапия далеко не всегда возможна, нередко малоэффективна, поэтому фактически гораздо более существенную роль играют остальные направления лечебной программы.

Патогенетическое лечение

К патогенетическим средствам относятся: лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, 4-х-компонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.

Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, нефротическом синдроме при ОГН, нефротической форме ХГН (при длительности заболевания не более 2 лет), НС лекарственного генеза и при СКВ. При тяжелом течении НС используется метод пульстерапии метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.

Цитостатики назначаются больным с НС при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, или при отсутствии эффекта от нее. Эти препараты эффективны и при НС на фоне узелкового периартериита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме ХГН, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым ГН. Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопении, лейкопении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.

Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной терапии НС при отсутствии известных противопоказаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрагические диатезы).

НПВС в качестве патогенетического средства при НС малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной терапии, либо при отсутствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении НС в настоящее время применяются редко.

Четырех-компонентная схема терапии (одновременное назаначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наиболее тяжелых формах нефротического синдрома.

Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной терапии НС при упорном, тяжелом его течении при отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии.

Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы: обеспечение оптимального содержания белка в диете; ограничение содержания липидов в диете; использование ингибиторов АПФ; назначение ингибиторов холестерина и липопротеинов низкой плотности – ловастатина, мевакора.

Коррекция нарушений белкового обмена

Включает применение средств, уменьшающих протеинурию (см выше); в/в капельное введение 100-150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня, курс лечения – 5-6 вливаний; к сожалению, эффект альбумина кратковременный. При отсутствии противопоказаний – лечение анаболическими стероидными препаратами (1 мл ретаболила в/м 1 раз в неделю, 4-5 инъекций на курс лечения).

Диуретическая терапия

Лечение мочегонными средствами при НС следует проводить осторожно, так как форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс. При гиповолемическом варианте НС диуретики противопоказаны. При отсутствии гиповолемии показаниями к назначению диуретиков являются: нарушение функции дыхания; нарушение функции кровообращения; выраженный отечный синдром, нарушающий физическую активность больного; выраженные трофические изменения кожи, вызванные массивными отеками; постоянный психоэмоциональный стресс, вследствие массивных отеков.

Лечение отеков можно начинать с назначения тиазидовых диуретиков (гипотиазид 25-100 мг в день), при отсутствии эффекта переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками (начальная доза фуросемида 20-40 мг, максимальная доза – 400-600 мг).

При недостаточной эффективности перорального приема фуросемида, препарат вводят внутривенно от 20 до 1200 мг (в зависимости от выраженности отечного синдрома). Тиазидные и петлевые диуретики можно сочетать с калийсберегающими – антагонистами альдостерона (при отсутствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном в суточной дозе от 50 до 200-300 мг, триамтереном в суточной дозе от 50 до 300 мг. Имеются готовые сочетания – триампур, фурезис, фурсил. Действие мочегонных усиливается под влиянием эуфиллина (введение 10 мл 2,4% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида через 30 мин после введения фуросемида или приема внутрь).

Лечение нефротического криза.

Нефротический криз – внезапное развитие перитонитоподобного синдрома с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами, резко ухудшающее состояние больных с выраженным нефротическим синдромом.

Неотложная терапия включает: повышение осмотического давления плазмы крови (в/в введение реополиглюкина до 400-800 мл в сутки, 150-200 мл 20% раствора альбумина); в/в введение 90-120 мг преднизолона через каждые 3-4 часа; в/в введение гепарина по 10000 ЕД 4 раза в день; лечение антибиотиками; в/в капельное введение 40000 ЕД контрикала или трасилола в 5% растворе глюкозы в качестве ингибиторов кининовой системы.

Прогноз. Прогноз при НС неблагоприятный.

Особенно плохой прогноз у пожилых, при развитии артериальной гипертензии, выраженной гематурии, амилоидозе, длительном существовании НС. Основные причины летальных исходов (И.Е.Тареева, 1994): почечная недостаточность, инфекционные осложнения, гиповолемический шок, тромбозы, тромбоэмболии, ТЭЛА, инсульт, инфаркт, нефротический криз, ятрогенные причины.

 

АМИЛОИДОЗ

Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, состоящим из 2х основных компонентов: фибриллярного (F-компонента)- белка, образующего фибриллы; нефибриллярного плазменного (Р-компонент) – α-гликопротеина с молекулярной массой около 180-200 килодальтон. Р-компонент обеспечивает положительную реакцию амилоида с реактивом Шиффа (PAS-реакцию). Фибриллярный и нефибриллярный компоненты амилоида обладают антигенными свойствами, они вступают в соединение с хондроитинсульфатами ткани, затем к образовавшемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки»: альбумины, глобулины, фибрин, циркулирующие иммунные комплексы.

Амилоид располагается в тканях внеклеточно. Инфракрасная спектроскопия и рентгеновская кристаллография позволили установить, что фибриллы амилоида образуют типичную уникальную β-складчатую листовидную структуру. Р-компонент под электронным микроскопом выглядит как палочка, а в поперечном разрезе как пятиугольная структура, каждый пятиугольник составлен из пяти шаровидных субъединиц.

В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав амилоидных фибрилл.

Первичный ( идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, кишечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза – AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявляется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза – AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае периодической болезни биохимическая форма – АА (предшественником является белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях – остеомиелите, бронхоэктатической болезни, хроническом абсцессе легкого. Реже А развивается при неспецифическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и других. Биохимическая форма вторичного амилоидоза – АА (его сывороточный предшественник – белок SAA, синтезируемый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз – результат инволютивных нарушений обмена белка. В этом случае амилоид обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула – AS (предшественником является преальбумин). Сенильный церебральный Aβ-амилоидоз развивается у пожилых людей и рассматривается в настоящее время как основа старческого мозгового слабоумия (болезни Альцгеймера). Белком-предшественником является β₂ –белок, пептид с молекулярной массой 4 килодальтон, содержащий от 39 до 43 аминокислот.

Локальный амилоидоз относится к вторичному амилоидозу, при котором может поражаться любой орган, развивается без видимых причин, его биохимическая формула – АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез. В клиническом плане наиболее важными являются системный АА-амилоидоз и AL-амилоидоз. Поэтому далее будет рассмотрен патогенез этих форм. Однако следует заметить, что независимо от формы, существуют этапы синтеза амилоида.

1 этап – предамилоидный: происходит клеточная трансформация ретикулоэндотелиальной системы с появлением амилоидобластов.

2 этап – синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции.

3 этап – соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани.

При AL-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок AL. AL-амилоид представляет собой моноклональный белок с молекулярной массой 5000-27600 дальтон, образующийся из интактных λ- и κ-легких цепей иммуноглобулинов.

Патогенез AL-амилоидоза наиболее объясним с точки зрения иммунопатогенетической теории.

Под влиянием мутации генов и воздействия внешних факторов нарушается состояние иммунной системы – уменьшаются количество и функциональных способностей Т-лимфоцитов, снижается контролирующее влияние Т-супрессоров на В-лимфоциты. Вследствие этого уменьшается количество В-лимфоцитов, синтезирующих нормальные иммуноглобулины, в костном мозге формируется патологический клон β-лимфоцитов или плазматических клеток, продуцирующий амилогенные легкие цепи Ig. Этому процессу способствует утрата способности патологического клеточного клона к апоптозу – запрограмиррованной клеточной смерти. Далее происходит нарушение деградации моноклоновых легких цепей (L-цепей) с образованием фрагментов, которые способны агрегировать в амилоидные фибриллы. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов происходит в макрофагах, плазматических и миеломных клетках.

При АА-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок АА – одноцепочный полипептид, состоящий из 76 аминокислот и имеющий молекулярную массу 8400 дальтон.

Патогенез АА-амилоидоза связан с образованием фибрилл амилоида в амилоидобластах (макрофагах) из плазменного предшествующего фибриллярного белка амилоида – белка apoSAA (сывороточного амилоидного белка), который усиленно синтезируется гепатоцитами под влияние макрофагальных медиаторов – интерлейкина-1, интерлейкина-6 и факторов некроза опухоли. В качестве амилоидобластов выступают макрофаги печени, селезенки, мезангиальные клетки почек. В преамилоидной стадии содержание apoSAA в крови резко увеличено, вследствие чего макрофаги не способны разрушить этот белок полностью, и в амилоидобластах из фрагментов белка apoSAA происходит сборка фибрилл амилоида. Этот процесс ускоряется под влиянием амилоидостимулирующего фактора, который обнаруживается в печени и селезенке.

В почках амилоидобластами становятся мезангиальные клетки. Наряду с синтезом амилоида в амилоидобластах идет резорбция амилоида амилоидокластами. Роль амилоидокластов выполняют в печени звездчатые ретикулоэндотелиоциты, в селезенке – макрофаги. При амилоидозе амилоидобласты продуцируют фибриллярный белок в повышенном количестве, что ведет к повышенному синтезу амилоида. Наряду с этим вследствие генетического дефекта амилоидокластов и снижения их ферментативной активности резко снижается резорбция амилоида. Вследствие указанных нарушений наблюдается усиленное отложение амилоида в тканях и органах.

Клиническая картина и лабораторные данные. Клинически амилоидоз почек проявляется нарастающей протеинурией, развитием нефротического синдрома и в последующем хронической почечной недостаточности (ХПН).

Латентная стадия. В диагностике этой стадии учитываются следующие факторы:

· симптомы основного заболевания, которое может быть потенциально опасным в отношении развития амилоидоза;

· увеличение печени и селезенки; отеков и артериальной гипотензии нет;

· протеинурия, обычно преходящая, нестойкая и незначительная; усиливается после физических нагрузок и простудных заболеваний;

· изредка незначительная микрогематурия; очень редко – минимальная лейкоцитурия;

· стойкая диспротеинемия (увеличение α ₂ - и γ глобулинов);

· существенное и стойкое увеличение СОЭ;

· функция почек не нарушена;

· в биоптате почек – отложение амилоида по ходу базальных мембран прямых сосудов, канальцев, собирательных трубочек, а в некоторых случаях и в клубочках.

Протеинурическая стадия

Характерные признаки:

· постоянная протеинурия – основной признак этой стадии, она колеблется от 0,1 до 3г белка на 1л мочи; основную часть выделяющегося белка составляют альбумины. В меньшем количестве выделяются глобулины, определяются также α- и γ гликопротеиды; протеинурия чаще наблюдается и более выражена при АА-амилоидозе, чем при AL-амилоидозе;

· цилиндрурия, микрогематурия (у 20% больных), изредка лейкоцитурия;

· выраженная диспротеинемия с гипоальбуминемией (до 36%) и гиперглобулинемией (увеличение α _{1 -},α _{2 -} и γ-глобулинов);

· гиперфибриногенемия;

· значительное увеличение СОЭ;

· развитие анемии.

Нефротическая стадия

Основные проявления:

· нефротический синдром с массивной протеинурией, выраженной гипо- и диспротеинемией, значительной гипоальбуминемией, гипер- α ₂ – глобулинемией, гипер-γ глобулинемией;

· гиперхолестериемия, гипербеталипопротеинемия, гипертригли-церидемия;

· выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам;

· анемия;

· артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников);

· у половины больных – гепатомегалия, спленомегалия.

Азотемическая стадия (терминальная)

Соответствует клинике хронической почечной недостаточности, финалом которой является азотемическая уремическая кома. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии. При AL-амилоидозе прогрессирующая почечная недостаточность наблюдается реже, чем при АА-амилоидозе, а системная артериальная гипертензия, как правило, не развивается. У 13-15% больных даже при наличии ХПН отсутствует протеинурия, что объясняется поражением амилоидозом сосудов почек без поражения клубочков (это бывает при AL-амилоидозе).

Как правило, амилоидоз почек сопровождается клиническими проявлениями амилоидоза других органов (внепочечная симптоматика амилоидоза). Поражение скелетной мускулатуры проявляется мышечной слабостью, увеличением объема мышц, в связи с отложением в них амилоида (псевдогипертрофия), плотностью мышц. Поражение сердца часто наблюдается при первичном системном AL-амилоидозе и семейном ААТR-амилоидозе, а при АА-амилоидозе клинически выраженное поражение сердца бывает редко.

Таким образом, основные клинические проявления амилоидоза сердца:

· развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, рефрактерной к лечению;

· разнообразные аритмии (мерцательная аритмия, экстрасистолическая аритимия, атривентрикулярная блокада различных степеней, синдром слабости синусового узла);

· кардиомегалия;

· характерные данные при УЗИ сердца (значительное утолщение стенок левого и правого желудочков, уменьшение полостей сердца – картина рестриктивной кардиомиопатии);

· ЭКГ- изменения: снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях, низкий вольтаж зубцов желудочкового комплекса.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется следующей симптоматикой:

· макроглоссия (не развивается при АА-амилоидозе, может наблюдаться у 20-25% больных AL-амилоидозом); может значительно затруднить дыхание;

· нарушение глотания вследствие поражения пищевода;

· диарея (в связи с отложением амилоида по ходу нервных сплетений кишечника);

· синдром мальабсорбции развивается в связи с поражением тонкого кишечника, наблюдается чаще при АА-амилоидозе;

· выявление «дефекта наполнения» при рентгеноскопии желудка (необходимо обязательно проводить ФГЭДС и биопсию слизистой оболочки для исключения рака желудка).

Поражение печени более характерно при АА-амилоидозе. Наиболее характерный клинический признак – гепатомегеалия, умеренно выражен симптом холестаза, развитие портальной гипртензии не характерно. Функциональные пробы печени часто значительно н