Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА, 1982 г.)

1. Высыпания в скуловой области (фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с распространением на носогубные складки).

2. Дискоидные высыпания (эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозами и атрофией).

3. Фотосенсибилизация (кожные высыпания в результате необычной реакции на облучение солнцем).

4. Язвы в полости рта (обычно безболезненные).

5. Артрит (с поражением двух или более периферических суставов без развития эрозий суставных поверхностей).

6. Серозит (плеврит, перикардит – сухой, выпотной).

7. Поражение почек (персистирующая протеинурия более 0,5 г/сутки).

8. Неврологические нарушения (судороги и психоз, не связанные с приемом лекарств или с метаболическими нарушениями вследствие уремии, электролитного дисбаланса).

9. Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения).

10. Иммунные нарушения (положительный LE – клеточный тест, выявление антител к ДНК в повышенных титрах).

11. Повышение титра антинуклеарных антител.

Диагностическое правило: диагноз СКВ достоверен при наличии любых 4 или более критериев.

Лечение

Этиотропная терапия СКВ неизвестна. Основным направлением лечения является комплексная патогенетическая терапия, направленная на подавление иммунокомплексного воспаления.

Для противовоспалительного контроля над коллагенозами в настоящее время используется практически весь арсенал существующих в медицине иммуносупрессивных и цитотоксических препаратов, применение которых позволило существенно улучшить прогноз жизни больных. Если до 1970 г. продолжительность жизни только 40% больных СКВ превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя выживаемость составляет 90% и более.

В этом плане трудно переоценить значение глюкокортикостероидов (ГКС), эффект которых наступает практически сразу после назначения. ГКС были и остаются препаратами выбора при остром течении заболевания с висцеральными проявлениями.

Основой иммунорегуляции и развития воспаления является система цитокинов. ГКС способны подавлять активность фосфолипазы А2, что тормозит синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, уменьшая тем самым воспалительный процесс. Также ГКС уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, выход из лизосом протеолитических лизосомальных ферментов. Таким образом, снижается выраженность воспалительных реакций.

В клинической практике широко применяются препараты: преднизолон, триамцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт), кеналог, дексаметазон (дексазон, дексон), метилпреднизолон, солу-медрол, депо-медрол, флостерон (дипрофос), бетамезон и др.

Новым этапом в использовании ГКС при СКВ стало внедрение метода внутривенного введения сверхвысоких доз – «пульс-терапии», который оказался весьма эффективным у некурабельных ранее больных. Ударные дозы ГКС (в первую очередь метилпреднизолона) приостанавливают образование иммунных комплексов, в большей степени депонируются в воспаленных тканях, блокируют повреждающее действие лимфотоксинов.

Выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая активность, тяжелый цереброваскулит, системный васкулит), у которых данный способ должен использоваться в дебюте заболевания или незамедлительно – при любом обострении.

Схема лечения: ежедневно внутривенно в течение 3 последовательных дней вводится метилпреднизолон из расчета 15-20 мг на кг веса больного в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида одномоментно или по 500 мг в два приема. В инфузируемую жидкость добавляют гепарин (5000 ЕД) и супрастин. С целью повышения эффективности ударные дозы метилпреднизолона назначаются с интервалами в несколько недель в течение нескольких месяцев. Для усиления воздействия на иммунопатологические процессы программное назначение пульс-терапии метилпреднизолоном может быть усилено добавлением циклофосфамида (внутривенно 5-10 дней).

В случаях резистентности к названным препаратам, а также при наличии нескольких прогностически неблагоприятных факторов перспективно проведение синхронной интенсивной терапии, в основе которой лежит комбинация пульс-терапии и экстракорпоральных методов лечения (плазмафереза).

Вопрос о дозе преднизолона при системном приеме решается индивидуально, обычно при III степени активности это 40-60 мг, при II степени - 30-40, при I степени - 15-20 мг преднизолона. Лечение в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта, на это обычно уходит 1-1,5 месяца, после чего начинают постепенное уменьшение дозы (на 1/2 таблетки в неделю).

Важнейшим принципом лечения СКВ является длительная терапия, годами на поддерживающих дозах (обычно это 10-15 мг преднизолона). При длительном лечении ГКС необходимо помнить о возможности осложнений этой терапии:

- поражение желудочно-кишечного тракта,

- Кушингоидный синдром (ожирение, стрии, гипертрихоз),

- артериальная гипертония,

- стероидный сахарный диабет,

- атрофия кожи и мышц, снижение мышечной силы,

- остеопороз,

- задержка натрия и воды,

- повышение выведения калия и кальция,

- обострение хронических инфекций и др.

С целью своевременного предупреждения и коррекции этих осложнений назначаются препараты калия, анаболические гормоны, антациды, гипотензивные и мочегонные средства, антибиотики.

При неэффективности ГКС показано назначение цитотоксических иммунодепрессантов: азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат и других в комбинации со средними дозами преднизолона (30 мг/сутки). В основном цитостатики применяются при поражении почек, на другие проявления СКВ они влияют мало.

Близок к ГКС по характеру воздействия на синтез цитокинов циклоспорин А, относящийся к селективным иммуносупрессорам. Кроме того, он ингибирует синтез интерферона гамма. Циклоспорин А – альтернативный препарат 2-го ряда при непереносимости и неэффективности ГКС и цитостатиков. Еще один современный препарат этого ряда с наименьшим количеством побочных эффектов – селлсепт (мофетила микофенолат).

В последнее время при лечении почечных поражений, наличии ДВС-синдрома применяются гепарин, дезагреганты, препараты, улучшающие реологию крови.

В качестве дополнения, в течение длительного времени, особенно при поражении кожи, применяются аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил по 0,25 г 1-2 раза в сутки).

Несмотря на достижения современной медицины, прогноз заболевания при острых формах СКВ остается серьезным. Целью лечения является достижение длительной ремиссии. Больные СКВ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением, им противопоказаны инсоляции, физиотерапевтические процедуры, вакцинации, санаторно-курортное лечение.

 

 

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД), или твердокожие - это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Первичная заболеваемость ССД составляет 12 случаев на 1 млн. населения. Женщины болеют в 3-7 раз чаще мужчин, заболевают обычно лица старше 30-40 лет.

Этиология

Этиология ССД неизвестна. Предполагается вирусное и наследственное происхождение болезни.

Провоцирующими факторами заболевания являются: вибрация, контакт с некоторыми химическими и лекарственными веществами, переохлаждение, психическое напряжение.

Патогенез

Патогенез ССД включает 3 основных звена.

1. Изменение обмена соединительной ткани: вследствие повреждения РНК и ДНК в фибробластах увеличивается синтез ими коллагена и образование фибрилл, таким образом, усиливается неофибриллогенез и фиброзирование тканей.

2. Изменение антигенных свойств клеток приводит к иммунным нарушениям - появлению антител к коллагену, антиядерных антител, снижению количества Т-супрессоров.

3. Поражение микроциркуляторного русла происходит следующим образом: повреждение эндотелия иммунными комплексами ведет к адгезии и агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, высвобождению медиаторов воспаления, повышению сосудистой проницаемости, отложению фибрина на стенке сосудов. В итоге их просвет уменьшается.

В результате перечисленных процессов развиваются сосудистые и фиброзно-склеротические изменения в органах и системах, приводящие к нарушению их функции.

Клиника

Начальными проявлениями болезни, как правило, является синдром Рейно: онемение и боли в пальцах рук и ног, сопровождающееся их бледностью или цианозом. Затем развиваются нарушения трофики в виде изъязвлений кончиков пальцев (так называемый симптом «крысиного укуса»), ушной раковины, кончика носа и т.д. В поздней стадии происходит остеолиз концевых фаланг.

Самое характерное проявление заболевания - поражение кожи, проходящее несколько стадий. Заболевание начинается с плотного отека тканей, пальцы белеют, утолщаются, далее происходит индурация (уплотнение кожи). Иногда процесс затрагивает туловище, больной ощущает чувство «сдавления корсетом, панцирем».

В дальнейшем кожа атрофируется, становится блестящей, напряженной, не собирается в складку, воскового цвета, при надавливании - плотная. Особенно это заметно на лице ("кисетообразный рот"), оно становится амимичным, больным трудно улыбаться, открыть рот. По мере уплотнения кожи на кистях рук и пальцах образуются сгибательные контрактуры, рука приобретает вид "птичьей лапы" (склеродактилия). В области пальцев, в периартикулярных тканях, выявляется отложение кальция (синдром Тибьержа-Вейссенбаха).

Поражение опорно-двигательного аппарата может быть по типу полиартралгии, полиартрита, периартрита.

Весьма важным в диагностическом плане и в отношении ощущений больного является поражение пищевода, развивается дисфагия, рефлюкс-эзофагит, сужение пищевода. Также может поражаться желудок и тонкая кишка.

Вовлечение в процесс сердца проходит по типу первичного некоронарогенного крупноочагового кардиосклероза, нередко формируется недостаточность митрального клапана.

Поражение легких при ССД – по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого (на рентгенограмме – «сотовое легкое»), что приводит к развитию легочной гипертензии и дыхательной недостаточности.

Поражение почек наблюдается нередко, при этом формируется хронический гломерулонефрит, но особенно серьезен прогноз при развитии истинной склеродермической почки, что проявляется острой злокачественной нефрогенной гипертонией и острой почечной недостаточностью (ОПН), приводящих к смерти больных уже в течение 2-3 мес.

Возникают при ССД и общие проявления, выраженные в разной степени: исхудание, неинтенсивная лихорадка, выпадение волос и т.д.