Хронические гастриты с недостаточной секреторной функцией

Собственно для этой формы хронических гастритов (тип А) характерны прогрессирующие воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, которые сопровождаются снижением процессов ее физиологического восстановления. Это приводит к структурным нарушениям секреторного аппарата слизистой оболочки и определяет тяжесть течения: поверхностный гастрит, субатрофический, атрофический (В.Х.Василенко, А.Г.Гребенев, 1981). В патогенезе заболевания наиболее тесно связано отклонение секреторной функции и двигательной активности гладкой мускулатуры желудка в сторону их снижения. С прогрессированием последних и включением других неблагоприятных факторов (например, аутоиммунного и др.) в процесс неминуемо вовлекаются другие органы пищеварения, которые утяжеляют течение хронического гастрита. В этой связи по клиническому течению различают фазы компенсации и декомпенсации (И.В.Козловский, 1989), которые предусматривают комплексную оценку степени снижения секреторной функции, наличие или отсутствие нарушений двигательной активности нервномышечного аппарата желудка, структурных изменений его слизистой, сопутствующих поражений других отделов пищеварительной системы.

Для фазы компенсации характерны жалобы больных на снижение аппетита, тошноту, усиливающуюся по утрам, интенсивное чувство тяжести или давления в подложечной области после еды, нередко отмечается отрыжка воздухом. В фазе декомпенсации хронического гастрита выявляют вторичные болезни прочих органов желудочно-кишечного тракта – вторичные энтериты, реактивные гепатиты или панкреатиты, дискинезию желчного пузыря по гипотоническому типу. Достаточно характерно лучшее самочувствие больных натощак, чем после еды. Часть пациентов отмечает наличие кашицеобразного стула, особенно вследствие обильной еды.

Именно фазы течения хронического гастрита с секреторной недостаточностью являются основой назначения дифференцированных методов лечения физическими факторами. Основная цель их применения – предотвратить прогрессирование воспалительного процесса слизистой оболочки желудка, улучшить процессы ее физиологической регенерации. для этого необходимо средствами физиотерапии решить следующие задачи – уменьшить воспалительную реакцию и отек слизистой оболочки, улучшить ее кровоснабжение, повысить двигательную активность желудка. А в случаях декомпенсированного хронического гастрита следует дополнительно провести коррекцию функционального состояния других органов, компенсирующих недостаточное пищеварение вследствие снижения или частичного выпадения функции желудка.

Выбор и назначение различных методов физиотерапии в комплексе лечения хронических гастритов заключается в установлении преимущественного характера нарушений секреторной и/или моторной функции желудка. Это связано с тем, что в фазе компенсации хронического гастрита в большинстве случаев еще можно добиться стимуляции двигательной, а возможно и секреторной активности желудка. Например, в фазе декомпенсации наблюдаются стойкие, трудно поддающиеся физиотерапии поражения желудка, регистрируется резко выраженная секреторная недостаточность, устойчивая к стимуляции даже посредством гистамина или пентагастрина (ахлоргидрия, ахилия). Отмечается устойчивое снижение тонуса и перистальтики нервно-мышечного аппарата желудка.

В фазе компенсации хронического гастрита назначают физические факторы, активно способствующие стимуляции двигательной и секреторной функций нервно-железистых структур желудка. Это прежде всего процедуры теплолечения. Аппликация парафина или озокерита накладывается на переднюю брюшную стенку (область желудка) и сегментарно на позвоночник в пределах сегментов Т5-Т10, температура 48-50ºС, экспозиция от 30 до 40 мин., ежедневно или через день, на курс 10-12 процедур. Более высокую температуру аппликаций парафина не назначают, т.к. подобное воздействие может снизить двигательную активность и тонус мускулатуры желудка. В условиях грязевого курорта оптимальным вариантом является выбор аппликационного грязелечения на широкую рецепторную зону по типу грязевого «пояса», температура 38ºС, продолжительность 20 мин., через день, до 10 процедур на курс лечения.

Достаточно эффективно, просто в методическом отношении использование соллюкса на область проекции желудка. Световое пятно располагают на участке брюшной стенки между левым реберным краем и пупочной областью. Экспозиция 20-30 мин., ежедневно. Показано назначение резиновой грелки, наполненной горячей водой. Последнюю накладывают через смоченную хлопчатобумажную прокладку на подложечную область слева под реберным краем. Длительность процедуры 20-25 мин., 1-2 раза в день в промежутках между едой. Важно, что эти процедуры больные хорошо переносят, они не являются нагрузочными, что позволяет комбинировать их с любыми другими природными и преформированными физическими факторами.

Тепловые процедуры способствуют развитию активной реакции гиперемии слизистой, что свидетельствует об улучшении кровотока, микроциркуляции в стенке желудка, ее питания, стимулирует выделение гормона гастрита антральным отделом желудка. Этим объясняется противовоспалительный эффект, улучшение морфологической картины желез, продуцирующих соляную кислоту и пепсин, усиление двигательной активности гладкой мускулатуры желудка под влиянием теплолечения.

Из числа преформированных физических факторов предпочтение отдают процедурам индуктотермии или э.п.УВЧ. для реализации процедур индуктотермии (аппарат «ИКВ-4») применяют индуктор-диск или кабель. Первый располагают на подложечную область слева, второй – в виде петли из одного витка помещают на подложечную область и сегментарно сзади в пределах Т6-Т9. При этом больной лежит на кабеле, который выводят слева в переднюю поверхность тела до срединной линии. Верхний виток устанавливают на уровне левой реберной дуги, а нижний параллельно – на уровне пупка. Используют дозу до ощущения слабого тепла (2-3 положения переключателя силы тока), затем через несколько процедур ее увеличивают до среднетепловой (4-5 положение переключателя мощности), экспозиция 15-20 мин., ежедневно или через день, курс 10-12 процедур.

Вариантом сочетания природных и преформированных физических факторов является способ одновременного назначения индуктотермии и грязевой лепешки – индуктогрязелечение. В данном случае происходит взаимное усиление их эффектов. Грязевую лепешку в марлевом мешочке площадью 300 см² располагают на брюшной стенке в области левого подреберья. Температура грязи 36-38ºС, толщина слоя 3 см. Сверху контактно помещают индуктор-диск. Переключатель дозы устанавливают в 3-4 положении. Продолжительность процедуры 15-20 мин., через день, 10-12 на курс лечения.

В случаях становления воспалительной реакции слизистой оболочки желудка (по данным специальных исследований), показано назначение процедур э.п. УВЧ, обладающих выраженным противовоспалительным, противоотечным действием. При наличии аппарата «Экран-2» конденсаторные пластины №2 (диски диаметром 150 мм или прямоугольные размером 100х160мм) устанавливают поперечно, одну с зазором 2 см над проекцией желудка, а вторую – зазором 3-4 см над позвоночником в пределах сегментов Т6-Т9. Дозирование – первые процедуры проводят в слаботепловом режиме (мощность 55-70 Вт), затем переключатель мощности устанавливают в 4-е положение (90Вт), экспозицию УВЧ увеличивают от 10 до 15 мин., ежедневно, 10-12 процедур.

На аппаратах «УВЧ-66,50» или «Ундатерм» используют конденсаторные диски №3, мощность э.п. УВЧ на уровне 2-3 положения переключателя дозы. Следует отметить, что к аппарату «Ундатерм» придают кабель, который располагают аналогично индуктору-кабелю при процедурах индуктотермии, описанных выше. Применение такого методического подхода позволяет включить в зону воздействия э.п. УВЧ надпочечники. Усиление противовоспалительного эффекта достигают активацией глюкокортикоидной функции коры надпочечников, это является полезным при хронических гастритах.

В случаях неудовлетворительной переносимости процедур индуктотермии, э.п. УВЧ с неменьшим эффектом назначают ДМВ- или СМВ- терапию. ДМВ-терапию проводят аппаратами «Волна-2» (воздействуют продолговатым излучателем размером 16х35 см), «Ромашка» или «Ранет» (прямоугольным размером 5×30 см). Излучатели располагают по косой линии, соединяющей середину левой реберной дуги и пупок, т.е. над проекцией оси желудка. Зазор 3-4 см («Волна-2») или контактно на коже брюшной стенки («Ромашка»): мощность ДМВ до ощущения слабого тепла, продолжительность воздействия 15-20 мин., ежедневно или через день, 12-15 процедур на курс лечения.

СМВ-терапию лучше проводить посредством аппаратов «ЛУЧ-58» или «ЛУЧ-11», которые оснащены прямоугольными излучателями размером 9х20 см и 9х21 см, соответственно. Их также располагают по оси желудка с зазором 5-6 см. Мощность воздействия слаботепловая – на уровне 2-3 положения переключателя дозы, экспозиция 10 мин., ежедневно или через день, 10—12 процедур на курс лечения.

Предложена оригинальная методика лечебного применения ультразвука (В.Г.Мищук, 1989). В течение одной процедуры последовательно озвучивают подложечную область (частота ультразвука 880 кГц), мощность 0,2-0,4 Вт/см², режим непрерывный, методика лабильная, продолжительность от 5 до 8 мин. Затем воздействуют ультразвуком на область проекции надпочечников, мощность 0,4 Вт/см2, режим импульсный 10 мс, по 3 мин. слева и справа. Через день, 10 процедур на курс лечения. Методические особенности процедуры обоснованы наличием аутоиммунного компонента в течение хронического гастрита. Под влиянием озвучивания надпочечников наблюдается повышенный выход глюкокортикоидных гормонов, которые определяют достижение гипосенсибилизирующего эффекта.

Больные хроническими гастритами зачастую в большей степени страдают от снижения моторно-эвакуаторной функции желудка, чем от сниженного уровня кислотности. Действительно, большинство жалоб пациентов связано с гипотонией желудка. Нарушение тонуса желудка проявляется, как правило, раньше других клинических признаков. Это можно объяснить отсутствием компенсирующего органа или системы. В отличие от этого, недостаточная ферментативная активность слизистой оболочки желудка достаточно длительное время компенсируется внешнесекреторной функцией поджелудочной железы, ферментами тонкой кишки.

В качестве средств стимуляции тонуса и моторно-эвакуаторной функции желудка избирают методы электроимпульсной терапии. ДДТ-терапию назначают по следующей методике (аппарат «Тонус»). Электроды площадью по 200 см² устанавливают поперечно. Спереди на область проекции желудка (катод) и сзади на позвоночник в пределах сегментов Т6-Т9 (анод). Силу тока регулируют по ощущению больных до уровня четкой вибрации.

Используют двухтактный непрерывный ток (ДН) в течение 1-2 минут и модулированный длинными периодами (ДП) – 5-6 мин., затем через 3-4 процедуры дополнительно вводят двухтактный волновой (ДВ) – 5-6 мин.. В течение одной процедуры каждую модуляцию повторяют один раз. В равной степени включают однотактную непрерывную (ОН) и однотактную волновую (ОВ) формы тока, т.е. ДН-ОН-ОВ последовательно по 4-5 мин. На курс лечения 10-12 процедур, ежедневно. В необходимых случаях курсовые воздействия ДДТ повторяют через 2-3 месяца.

С успехом применяют СМТ-терапию, которая помимо улучшения моторно-эвакуаторной функции желудка определяет более выраженный эффект в отношении стимуляции секреторной функции. Это можно объяснить лучшим проникновением синусоидальных модулированных токов вглубь тканей. Активный электрод площадью 100 см² располагают в области желудка, второй – на позвоночнике соответственно сегментам Т6-Т9, его площадь 200 см². Интересно, что при хронических гастритах уровень желудка может находиться гораздо ниже физиологического, поэтому активный электрод располагают у разных больных от левого подреберья вниз до околопупочной и даже левой подвздошной области. Режим переменный, ІІІ-ІV род работы по 5-6 мин., длительность посылок тока и пауз 2-3 секунды, в течение курса глубину модуляций увеличивают от 25 до 100%, частоту снижают от 100 до 70 Гц (аппарата «Амплипульс-4») Силу тока устанавливают до ощущения четкой вибрации под прокладками. Процедуры назначают ежедневно, на курс 12-15. Представленные курсы электростимуляции определяют повышение тонуса гладкомышечного аппарата желудка, ускорение эвакуации желудочного содержимого, уменьшение воспаления и отека слизистой оболочки, что и объясняет улучшение продукции соляной кислоты и пепсина секреторными железами.

Вариантом СМТ-терапии является следующая методика. За 5 мин. до процедуры больной выпивает раствор кобаламида, который содержит 3мг природного кофермента витамина В12 (в одной ампуле находится 500 или 1000 мкг порошка кобаламида). Прокладки площадью по 200 см²располагают: одну на проекцию желудка, вторую – симметрично на позвоночник. Режим выпрямленный, причем полюса меняют через процедуру, ІІІ-ІV род работы по 6-8 мин., глубина модуляций 50-75%, частота в пределах 90-70 Гц, длительность посылок тока в периоде 2-3 сек. Процедуры проводят ежедневно, 10-15 на курс (А.М.Корепанов, 1989).

Кроме этого, больным хроническими гастритами с недостаточной секреторной функцией рекомендуют применение магнитотерапии (А.В.Туев, М.П.Елисеева, 1985). Магнитный индуктор устанавливают контактно на коже пациента в подложечной области, интенсивность магнитной индукции 10 мТл, экспозиция 10 мин., ежедневно. Оригинальность методики заключается в постепенном ежедневном увеличении частоты магнитного поля от 20 до 60 Гц. Затем, по достижении 60 Гц, следует постепенное уменьшение частоты до 20 Гц. На курс лечения назначают две последовательные «волны» магнитного поля. Подобный методический подход, улучшая микроциркуляцию, способствует четкому противовоспалительному эффекту, благоприятствует регенерации слизистой желудка.

В фазе компенсации хронического гастрита с недостаточной секрецией наиболее эффективно сочетание физиотерапевтических процедур. Так, методы теплолечения (аппликации парафина, соллюкс, грелка через влажную прокладку) назначают в один день с процедурами электростимуляции, по времени предшествуя ДДТ- или СМТ- терапии. В фазе декомпенсации хронического гастрита подобный подход является нагрузочным, поэтому эти методы комбинируют в курсе лечения через день. Аналогичное замечание касается комплексного использования ВЧ-терапии и импульсной электротерапии. В один день назначают процедуры индуктотермии или э.п.УВЧ, а в другой – ДДТ- или СМТ-терапию.

Известно, что определенное количество больных недостаточно хорошо переносит методы электротерапии. Для данной группы показано использование методик ультразвука (частота 880 кГц). В течение одной процедуры проводят озвучивание паравертебральных зон в пределах сегментов Т6-Т9 слева и справа по 3 мин., увеличивая мощность от 0,2 до 0,4 Вт/см² в течение курса, режим импульсный. Затем озвучивают третье поле- область проекции желудка. Методика лабильная. Можно сидя или стоя, но обязательно после приема 0,5 литра чая или воды. С целью стимуляции секреторного аппарата и двигательной активности гладкомышечной системы желудка используют малые мощности ультразвука от 0,2 до 0,4 Вт/см², режим непрерывный, экспозиция 5 мин. На курс 10-12 процедур через день. Методики ультразвука можно комбинировать через день с аппликационными вариантами теплолечения (парафин, озокерит, грязь).

Самостоятельное воздействие на регуляцию секреции желудочного сока имеет питье минеральной воды. Учитывая наличие субатрофии или атрофии слизистой оболочки желудка, сопровождающиеся снижением уровня кислотообразования и выделения пепсина желудком, показаны хлоридные, хлоридно-сульфатные, хлоридно-гидрокарбонатные, сульфатно-хлоридные минеральные воды средней минерализации. При хорошей переносимости допустимы воды высокой минерализации.

 

Контрольные вопросы

1. Классификация гастритов.

2. Гастрит с сохраненной секреторной функцией.

3. Гастрит с повышенной секрецией.

4. Какая первая помощь при остром гастрите?

5. Какая назначается физиотерапия при гастрите с секреторной недостаточностью?