Особенности санаторно-курортного питания

Специфика санаторно-курортного лечения разработала свои концепции питания.

В санаториях большинство людей лечатся с заболеваниями в стадии ремиссии им обязательно щадящее питание. Это позволяет на основе имеющихся диет сложить такую структуру диет, которая отвечала бы требованиям санаторно-курортной системы. Как показывает практика и опыт диетической службы курортной системы, есть смысл сократить количество диетических столов и соединить их в диетические рационы. При этом берется во внимание, прежде всего, подход к нозологическим формам заболевания, набор продуктов, которые рекомендуются или исключаются из питания и энергетическую ценность рациона. В результате чего появилась разработка объединенных универсальных диетических рационов питания.

Цель такого питания состоит в том, чтобы содействовать процессам санаторно-курортного лечения тех или иных заболеваний и не вызывать обострения сопутствующих заболеваний.

В санаториях двигательная активность выше, чем в больницах, отдыхающие принимают бальнео-грязевые и другие процедуры, связанные с увеличением энергозатрат и поэтому предусматривается сбалансированное увеличение в диете питательных веществ и энергетической ценности рациона на 15-20%. Суточный рацион составляет в среднем 3500-3700 ккал.

Все диетические рационы условно можно разделить на две группы.

К 1-й группе относятся такие, в которых регулируется в основном продуктовый набор, количественный состав тех или иных составных частей (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины, микроэлементы), в то время как метод кулинарной обработки существенной роли не играет.

Ко 2-й группе относятся диетические рационы, в которых истинную роль играет кулинарная обработка при заболеваниях органов пищеварения. Это еще раз подтверждает необходимость объединения диет в отдельные группы.

Диетические рационы рассматриваются как тренирующие и стимулирующие компенсаторные механизмы, такие, которые позволяют больному получать разнообразное и полноценное питание.

Учитывая общие и местные патогенетические признаки заболеваний, характер обменных процессов, а также рекомендации к продуктовому набору для больного при тех или иных состояниях организма, предложено 5 (пять) универсальных диет (рационов), которые можно рекомендовать.

1-й - при хронических заболеваниях желудка с повышенной кислотностью и при хронических панкреатитах;

2-й – при хронических заболеваниях желудка с пониженной кислотностью и при хронических холециститах;

3-й ‑ при нарушении обмена веществ, при сахарном диабете, ожирении;

4-й – при заболевании сердечно-сосудистой и мочеполовой системы;

5-й – для практически здоровых людей, а также для больных с заболеваниями, что не представляют особой необходимости в диетпитании (гинекология, неврология и т.д.).

На все диетические рационы складывается семидневное меню.

В санаторно-курортной практике допускаются расширенный ассортимент блюд, заказная комерционная система организации питания, система «зигзагов» и т.д.

При необходимости в особенных случаях (например, соединение нескольких заболеваний, обострение заболевания), при индивидуальных особенностях состояния больного назначается индивидуальное питание.

Семидневное меню можно корректировать в зависимости от профиля санатория, стоимости питания.

Нельзя допускать однообразного питания, потому что это надоедает, ухудшаются аппетит, настроение, что само по себе снижает усвоение пищи.

Диетический рацион №1(непротертый вариант).

Рацион №1 объединяет существующие диетические столы по Певзнеру, которые назначаются при хроническом гастрите с повышенной кислотностью и хроническом панкреатите, т.е. №1 и №5п. Наблюдения показали, что при хронических заболеваниях желудка с повышенной кислотностью, язвенной болезни чаще всего воспаляется поджелудочная железа. Поэтому из меню №1 и №5п исключаются продукты и блюда, которые усиливают секрецию желудка. Соляная кислота желудочного сока в свою очередь является стимулятором секреции поджелудочной железы. Цель назначения: нормализация секреторной и двигательной функции желудка и поджелудочной железы.

Питание этой группы больных базируется на следующих принципах: полноценность, сбалансированность, умеренность, механическое и химическое щажение. Исключаются черный хлеб, свежий хлеб, сдоба, закуски с консервированной рыбой (особенно в томате); квашение, соление, маринованные овощи, супы на мясных бульонах, мясо жирных сортов уток, гусей, копчености; жирная, соленая рыба, молочные продукты с высокой калорийностью, острые, соленые сыры, круто сваренные яйца, крупы ячневые, перловые, кукурузные, пшено, бобовые; свежие – капуста, редька, щавель, огурцы, лук, перец, грибы, кислые несозревшие фрукты и ягоды; шоколад, мороженное, острые соусы, хрен, горчица, газированные напитки, черный кофе. Не допускаются жареные блюда, острые, соленые закуски, соль ограничивается до 5-8 грамм. Исключаются очень холодные и горячие блюда. Диетический рацион складывается из вегетарианских, диетических супов на овощных отварах, на пару нежирных сортов отварного мяса и рыбы, молочных и кисло-молочных продуктов, сливочного масла и растительного масла, овощей, фруктов, пшеничного хлеба вчерашней выпечки.

Энергичная ценность рациона:

Б - 100-120гр., Ж - 80-100гр., У – 400-450гр., энерг. 3500 ккал.

Свободной жидкости 1,5л.

 

Диетический рацион №2

Рацион №2 объединяет диеты, которые назначаются при заболеваниях органов пищеварения: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, энтерит, колит, хронический холецистит, хронический гепатит вне обострения, дискинезия желчевыводящих путей, цирроз печени без ее недостаточности – (диеты №2 и №5). Цель назначения: обеспечить полноценное питание. При этом способствовать усилению функции желез желудка, которые сохранились, желчеотделению, химическому щажению печени, нормализации ее функций, умеренно влиять на функцию кишечника. Методика диетотерапии при этом активно направлена на желчевыводящую систему, препятствует застою желчи, а также стимулирует секреторную и моторную функции желудка. Диета должна быть обогащена овощами, фруктами, которые стимулируют желчевыделение, препятствуют развитию запоров. Для предотвращения гиповитаминозов при гастритах с секреторной недостаточностью, хронических холециститах в рацион включают соки фруктов, овощей, отвары шиповника, пшеничные отруби, дрожжевые напитки.

Исключаются или ограничиваются: черный, свежий хлеб, сдоба, очень жирные и острые закуски, консервы, копчености, супы: молочные, гороховые, фасолевые, с пшеном; на мясных, рыбных и грибных бульонах, окрошка; мясо жирных сортов, уток, гусей; жирная и соленая рыба; молоко, ряженка, сметана, жирные и соленые сыры, круто сваренные яйца, крупы ячневые, перловые, кукурузные, пшено, бобовые; свежие: капусту, редиску, щавель, лук, перец, грибы; шоколад, мороженное, виноградный сок, холодные напитки, хрен, горчица, черный кофе. Котлеты не обжариваются в панировочных сухарях.

Энергетическая ценность рациона состоит:

Б - 100-120гр.,

Ж – 100-110гр.,

У – 350-400гр.,

энерг. 3500-3600 ккал.

Диетический рацион №3

Рацион №3 объединяет существующие диеты, которые назначаются при заболеваниях вследствие нарушения обмена веществ, при сахарном диабете, ожирениях 1-2 степени. В основе этих заболеваний лежат нарушения обмена веществ (углеводов, жиров). Вследствие этого страдает эндокринная система, центральная нервная система. Цель назначения: воздействовать на обмен веществ, нормализацию углеводного обмена, предупреждение нарушения жирового обмена. Принцип диетотерапии состоит в назначении рациона со сниженной энергетической ценностью, в основном за счет ограничения углеводов и жиров. Немного повышается в рационе содержание белка. Это предупреждает потерю тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белковой пищи. В рационе должны быть такие белковые продукты: как мясо, рыба (нежирные сорта), сыры не острые и не соленые. Яичные белки (яичный омлет) при своем усвоении повышают расход энергии больше, чем мясо, или сыр, или творог. Из диетрациона исключаются или ограничиваются углеводы за счет сахара, кондитерских изделий, сладких напитков, варенья, меда и т.д. Хлеб ограничивается до 150 грамм.

Исключаются или ограничиваются супы на жирных бульонах, картофельные, крупяные, макаронные; гарниры из риса, манной крупы, макаронных изделий, картофельного пюре; виноград, изюм, бананы, сладкие соки, черный кофе, какао. Сахар в блюдах и напитках заменяется на ксилит, сорбит (30гр. в день с учетом их энергетической ценности), другие заменители сахара. Количество жиров в рационе снижают до 80-90гр. Необходимо ограничить количество соли до 5-8гр. в день, увеличить количество витаминов, липотропных веществ, клетчатки. Блюда готовят вареными, тушеными, запеченными.

Энергичная ценность рациона:

Б - 100-110гр.,

Ж - 80-90гр., (40% растительные жиры);

У – 250-300гр.,

энерг. 2700-3000 ккал.

 

Диетический рацион №4

Рацион №4 назначается больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, мочевыводящей системы опорно-двигательного аппарата, больным подагрой и соединяет диеты №6, №7, №10. Цель назначения: способствовать улучшению кровообращения, улучшению функций сердечно-сосудистой системы, умеренному щажению функции почек, уменьшению гипертензии и отеков; улучшению выведения из организма азотистых пуринов и других продуктов обмена веществ. Принцип диетотерапии заключается в снижении энергетической ценности за счет жиров, белков, частично углеводов, но все в границах физиологических норм. Большое значение имеет уменьшение количества соли (3-6гр.). уменьшение употребления жидкости (до 1 литра).

Ограничиваются экстрактивные вещества, которые возбуждают сердечно-сосудистую систему, беспокоят почки, печень, способствуют метеоризму. В диетрационе увеличивается содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, ощелачивающих организм (молочные продукты, овощи, фрукты). Ограничиваются: острые, жирные, соленые закуски; супы бобовые, на мясных, рыбных и грибных бульонах; жирные сорта мяса, печени, почки, мозги, копчености; соленые и жирные сыры, соленые, кислые, маринованные овощи; шпинат, щавель, редька, редис, репчатый лук, грибы; соусы на крепких бульонах, черный кофе, какао. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают.

Энергетическая ценность рациона составляет:

Б- 100-110гр.,

Ж – 80-90гр.,

У – 400-450гр.,

энерг. 3500 ккал.

 

Диетический рацион №5

Рацион № 5 назначается для больных и отдыхающих в санаторно-курортных учреждениях, которые не требуют специального лечебного питания. Может применяться как переходная диета к обычному питанию в период выздоровления и после пользования лечебными диетами.

Цель назначения: Обеспечить физиологически полноценное питание в условиях санатория.

Режим питания 4-х разовый, при необходимости – дробное питание, на ночь выдается кефир.

При организации питания в специализированных реабилитационных отделениях учитываются особенности течения основного заболевания, его возможное обострение и последствия. Так в отделениях для больных после перенесенного инфаркта миокарда и с цереброваскулярной патологией при организации питания ставится цель, прежде всего, повлиять на самые важные факторы риска – гиперхолестеринемию и гипертонию. Доказано, что с помощью диеты можно понизить уровень холестерина на 12-15%. Рацион диеты должен предусмотреть умеренность к количеству приема пищи: должен быть сбалансированным по содержанию кальция, магния, калия, натрия, которое играет значительную роль в стабилизации функций сердечно-сосудистой системы, и обогащенный полиненасыщенными жирными кислотами. Особенно большое значение имеет введение в рацион продуктов моря, что повышает содержание полноценного белка, липотропных веществ, витаминов группы В, микроэлементов.

При назначении диетического питания больным после ожогов необходимо иметь в виду возможные осложнения состояния почек и с учетом этого провести соответствующую коррекцию общего диетического рациона №5.

Беременным женщинам, которые находятся в реабилитационных отделениях, назначается диетический рацион №5. Его необходимо усилить белками животного происхождения, витаминами (особенно витамин Е) и минеральными солями за счет фруктов и овощей (как первые блюда, рекомендуются молочные и овощные супы), продуктами, богатыми растительной клетчаткой, и уменьшить в рационе простые углеводы, экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры.

Для больных с заболеваниями органов опоры движения и с ревматизмом, которые находятся на санаторно-курортном этапе реабилитации, диетический рацион №5 корректируется с учетом повышения количества полноценных белков, обогащенных витаминами, а именно С, Р, РР. и группы В, уменьшения углеводов, экстрактивных веществ и поваренной соли.

Для больных после травм и переломов костей диетпитание направлено на усиление репаративных возможностей организма.

Диетический рацион №5 обогащают полноценными белками, минеральными солями, микроэлементами и витаминами.

Для больных с заболеваниями органов пищеварения, мочевыводящей системы, нарушением обмена веществ, которые находятся на санаторно-курортном этапе реабилитации, внедряются соответственно профильные диетические рационы. Для организации питания в реабилитационных отделениях для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС существуют отдельно методические рекомендации.

Рацион № 5 составляет:

Б – 110-12-гр.,

Ж – 100-110гр., (30% раст.масло),

У – 400-450гр.,

ккал 3600-3800; соль 8-10гр.,

жидкость 1,5-2 литра.

 

Некоторые вопросы организации питания

В целом, система организации диетического питания включает:

- медицинскую документацию;

- управление диетическим питанием сверху вниз; функциональные обязанности всех лиц, которые принимают участие в организации питания отдыхающих;

- диету назначения питания;

- консультативно-лечебную работу по вопросам лечебного питания;

- выполнение санитарно-гигиенических правил;

- вопросы технического обеспечения столовых;

- санитарно-просветительную работу;

- контроль за качеством питания.

Условно вся медицинская документация в системе организации диетического питания группируется на:

- нормативную;

- по обеспечению санитарно-профилактического благополучия;

- непосредственно организационно-производственного характера.

Первичным и основным документом является картотека блюд, т.е. набор карточек-раскладок блюд, которые применяются в питании.

В каждом санаторно-курортном учреждении рекомендуется иметь не менее 500 карточек-раскладок, Каждая карточка утверждается руководителем санатория (курорта) и имеет свою нумерацию в картотеке. Это значительно облегчает работу с картотекой. В процессе работы могут вноситься необходимые изменения в картотеку блюд. Использованная часть карточек-раскладок аннулируется, а на их место вводятся новые.

Что касается порядка нумерации, то удобно пользоваться десятичной системой нумерации карточек-раскладок, при которой однородные блюда объединяются в группы: холодные, супы, мясные, рыбные, яичные, овощные, крупяные и т.д.

Один из вариантов десятичной нумерации карточек:

- холодные блюда 1. 1,2,3 и т.д.

- супы 2. 1,2,3 и т.д.

- продукты из круп

и макаронных изделий 3. 1,2,3 и т.д.

- блюда из яиц 4. 1,2,3 и т.д.

- блюда из мяса 5. 1,2,3 и т.д.

Каждая карточка-раскладка имеет графу «Название блюда», которая точно переносится с рецептурного справочника, при этом необходимо указать, с какого именно. Дальше делается отметка «Показано на диеты», «Выход блюд». Нужно иметь в виду, что колебание веса может быть +1 -3%, выход блюда – величина постоянная.

При необходимости в рецептах блюд кулинарных изделий могут быть изменены те или иные компоненты, но только в соответствии с «Нормами взаимозаменяемости продуктов при приготовлении детских блюд».

В некоторых случаях, если отсутствуют какие-либо продукты, которые являются значительными в рецепте, их можно заменить другими, соответствующими этому виду продукции, например, молоко – натурально-сухим. Делать любые замены рецепта блюд запрещается. Если на это есть уважительная причина, то замена делается только с ведома руководства здравницы.

При составлении меню-раскладки или меню-требования в числитель ставится все брутто. По весу брутто рассчитываются затраты продуктов в течение месяца, эта величина используется при составлении накопительной ведомости.

Количество продуктов, что непосредственно используются при приготовлении блюд, определяется весом нетто. В соответствии с весом нетто определяется химический состав продуктов по таблицам «Химический состав продуктов» (книги 1 и 2 под ред. И.М.Скурихина, М.Н.Волгарева. Агропромиздательство, 1987г.). По весу нетто с учетом затрат при термической обработке определяют полноту закладывания продуктов в блюдо при его изготовлении.

Для перевода массы в нетто используются такие показатели, как процент отходов при холодной обработке продуктов.

Процент отходов при холодной обработке, - величина постоянная для кондиционных продуктов. Расчет процента отходов при холодной обработке проводится в соответствии со «Сборником рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятия общественного питания», («Экономика» - М., 1981 год»).

При наличии нестандартных картофеля или овощей в установленном порядке определяется на данную партию процент отходов. При использовании новых или импортных видов продуктов в соответствии с существующим порядком самостоятельно определяются временные нормы отходов и затрат в соответствии с практическим результатом их холодной и теплой обработки, норм закладывания продуктов в блюдо. Определяется новая масса брутто путем контроля обработки партии продуктов.

Вес полуфабриката высчитывается путем сложения веса нетто всех продуктов, что входят в блюдо.

Что касается подсчета химического состава блюда, то в старых сборниках рекомендуется подсчитывать его в соответствии с весом нетто. Иногда рекомендуется делать перерасчет на химический состав той части, что усваивается. Экспериментами установлено, что здоровый человек имеет способность усваивать только определенное количество ингредиентов: белки в среднем усваиваются на 0,845%, жиры - 0,940, углеводы – 0,956.

Известно, что эти данные являются очень усредненными. Каждый здоровый человек, а тем более больной, усваивает еду по-разному. Учесть это практически невозможно.

На сегодня расчеты рекомендуется проводить в соответствии с готовым блюдом, т.к. уже после термической обработки продуктов происходят очень существенные изменения химического состава продуктов.

Реальное количество полученных человеком белков, жиров и углеводов, зависит от затрат при приготовлении блюда. Это можно определить через справочную литературу («Химический состав блюд и кулинарных изделий» в 2-х т. под ред. И.М.Скурихина и М.Н.Волгарева. – М., 1994). Для ориентировочных расчетов можно пользоваться такими величинами, какими характеризуют затраты при термической обработке: белки – 6%, жиры – 12%, углеводы – 9%.

В каждой карточке-раскладке описывается приготовление блюд. Карточки подписываются руководителем заведения, врачом-диетологом, медицинской сестрой по диетическому питанию, инженером-технологом (если есть), зав. производством.

Из документов по обеспечению санитарно-противоэпидемического благополучия важнейшими являются личные медицинские книжки и журналы осмотра состояния здоровья работников столовой. Порядок ведения их определяется санитарно-гигиеническими правилами.

Большое значение имеет тщательное ведение документов организационно производственного характера. В первую очередь, это табель регистрации рабочего времени работников столовой и график их работы. Из второстепенных – производственный журнал, куда заносятся данные контрольных проработок продуктов, определение процента отходов при холодной и горячей обработке, журнал бракеража продуктов питания и готовых блюд, выбраковки консервированных и других продуктов.

Врач-диетолог ведет журнал консультативной работы, в котором фиксируются все обращения больных по вопросам диетического питания и соответствующие рекомендации.

Контроль за качеством имеет двухступенчатый характер: внутренний, что обеспечивается непосредственно работниками заведения и внешний – государственными контрольными службами.

Так контроль за весом готового блюда определяет дежурный врач. Кроме того, контролирует этот показатель врач-диетолог, диетсестра и периодически в разное время, независимо от дежурного врача, главный врач санатория или его заместитель по медицинской части.

Дежурный врач отмечает вес готовой продукции (выход) в журнале или меню-раскладке. Врач-диетолог и диетическая сестра вносят вес готового блюда в меню-раскладку. Главный врач санатория отмечает результаты пробы в журнале административных обходов.

Особое значение уделяется проверке веса порций блюд (мясо куском, суфле, котлеты, фрикадели и т.д.). При этом рекомендуется взвесить 10 порций и определить средний вес одной порции. Затем взвешиваются несколько порций, отдельно определяется равномерность распределения веса, которая не должна превышать +1 – 3%.

В соответствии с данными требованиями создается и функционирует бракеражная комиссия и ведется бракеражный журнал.

 

Контрольные вопросы

1. Расскажите об особенностях санаторно-курортного питания.

2. Назовите диеты при заболеваниях сердца.

3. Назовите, какая диета назначается почечным больным, чем она отличается?

4. Сколько граммов соли (NaCl) положено в сутки почечному больному?