Раздел 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы

 

В настоящее время борьба с заболеваниями сердечно-сосудистой системы осуществляется по единой последовательной системе. Основными звеньями ее являются:

1) выявление состояния предболезни и проведение многопрофильных превентивных мероприятий;

2) ранняя диагностика и дифференцированное комплексное лечение;

3) реабилитация и вторичная профилактика.

Известно, что физические факторы при адекватных методах проведения лечения оказывают благоприятное действие на больных стенокардией, артериальной гипертензией и др.

В последние годы успешно разрабатывались вопросы физических методов лечения в этапной реабилитации больных инфарктом миокарда, после операции на коронарных, магистральных и почечных артериях. Работы, проведенные в этом направлении, позволили установить, что раннее применение физических факторов, непосредственно после больничного этапа, способствует оптимизации адаптационно-компенсаторных процессов в нарушенных системах организма, а на отдаленных этапах – поддержанию и дальнейшему совершенствованию достигнутых результатов. Показано способность физических методов лечения воздействовать на факторы риска, что предполагает применение их в многопрофильной первичной профилактике важнейших сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, результаты исследований последних лет значительно расширили рамки применения физических факторов в профилактике, лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и обосновали целесообразность их использования как эффективных немедикаментозных методов лечения во всех звеньях специализированной кардиологической помощи: стационар – поликлиника – санаторий – курорт.

 

Ишемическая болезнь сердца

В основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит гипоксия миокарда, развивающаяся вследствие несоответствия между потребностью в кровоснабжении сердца и его обеспечением. Гипоксия миокарда может возникнуть при ограничении притока крови в результате нарушения коронарного кровотока либо при резко возросшей потребности в нем. Наиболее часто в развитии заболевания участвуют оба фактора. Обычно первопричиной ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца, обусловливающий различной степени сужение просвета коронарных артерий или полную их непроходимость. При прогрессировании процесса, когда атеросклеротические бляшки резко суживают просвет сосудов, коронарное кровообращение становится недостаточным даже в состоянии покоя (стенокардия покоя). Усиление работы сердца может приводить к снижению сократимости миокарда в зоне гипоксии, к нарушению продвижения крови по сосудам микроциркуляторного русла, ухудшению ее реологических свойств, что создает предпосылки для дальнейшего ухудшения кровоснабжения этой области.

В последние годы выявляются формы ИБС, при которых возможны первичные изменения микроциркуляции миокарда с внутрисосудистым тромбообразованием, вызываемые нарушением нервной и эндокринной регуляции, местными гуморальными воздействиями. Особое значение имеет повышение способности тромбоцитов к агрегации, повышение вязкости крови. Выделяют два периода ИБС: ангиоспастический и неадекватного кровоснабжения миокарда.

В лечении ИБС наряду с мероприятиями, направленными на компенсацию коронарной недостаточности, необходимы меры, направленные на основную причину заболевания – атеросклероз. Атеросклероз является метаболическим заболеванием, при котором развиваются взаимосвязанные сложные нарушения липидного, углеводного и белкового обмена и их регуляции при участии печени, поджелудочной железы. В возникновении и развитии атеросклероза ключевая роль отводится нарушениям обмена липопротеидов, транспорта холестерина в сосудистую стенку липопротеидами низкой и очень низкой плотности, процессов удаления холестерина из сосудистой стенки липопротеидами высокой плотности (альфа-липопротеиды).

Все физические методы лечения, применяемые в настоящее время в лечении больных ИБС, с учетом преимущественного их действия на ту или иную систему (системы), нарушенную при этом заболевании, могут быть подразделены на 4 группы: 1) действующие на центральную нервную систему (высшие отделы, вегетативные центры) и периферическую (симпатические ганглии пограничной цепочки); 2) воздействующие на сердце (его кровообращение и энергетику миокарда, сократимость миокарда); 3) влияющие на системную и регионарную гемодинамику и способствующие тренировке сердечно-сосудистой системы; 4) влияющие на обменные процессы в организме и факторы риска. Выделение таких групп является очень условным, так как изолированного действия физические факторы не оказывают, поскольку им присуще многостороннее действие на организм.

Большое место в лечении ИБС занимает рациональное питание – ограничение продуктов, содержащих животные жиры и легкоусвояемые углеводы, поваренную соль и включение в пищевой рацион продуктов, содержащих липотропные вещества, витамины С, В₁, В₆ и В₁₂. При сопутствующем ожирении необходима диета с ограничением общего калоража, введение разгрузочных дней; при сопутствующем сахарном диабете – ограничение углеводов и коррекция нарушений углеводного обмена.

Проводя лечение больных ИБС физическими методами, нужно учитывать волнообразность течения заболевания. Физиотерапия наиболее эффективна в периоды стабильного течения, либо сразу по окончании обострения, либо в периоды ремиссии заболевания. Адекватно подобранные методы физиотерапии позволяют значительно сократить прием медикаментозных препаратов или даже полностью прекратить прием антиангинальных препаратов.

Лечение электросном способствует снижению повышенной активности симпатико-адреналовой системы, уменьшению адренергических влияний на сердечно-сосудистую систему. Электросон снижает чрезмерно повышенную экскрецию катехоламинов при физической работе. Улучшение нейрогуморальной регуляции работы сердца способствует уменьшению потребления кислорода миокарда и повышению пороговых нагрузок. Клинический эффект электросна проявляется в седативном и обезболивающем действии, гипотензивном и антиспастическом действии, в перестройке сердечной деятельности на более экономный уровень. Это способствует урежению приступов стенокардии, нормализации сердечного ритма (уменьшение синусовой тахикардии и брадикардии, урежение или исчезновение экстрасистол) наряду со снижением гиперхолестеринемии и гипергликемии и при сопутствующем сахарном диабете.

 

Лекарственный электрофорез

Клинический эффект лекарственного электрофореза проявляется седативным, гипотензивным, обезболивающим (урежение стенокардии), антиаритмическим действием, повышением коронарных резервов. Под влиянием электрофореза калия (траскардиальная методика) происходит накопление ионов калия в миокарде, улучшение сократительной функции сердца. Электрофорез может быть применен больным стенокардией І,ІІ и ІІІ функциональных классов, а также больным ІV класса при сердечной недостаточности не выше ІІ А стадии.

У больных с частыми приступами стенокардии І и ІІ функциональных классов, повышенной возбудимостью нервной системы применяют электрофорез ганглиоблокирующих средств – 2% раствора бензогексония или 1,5% раствора ганглерона; обезболивающих – 10% раствора новокаина, 1% раствора дионина; при ангионевротической стенокардии (1 функциональный класс) – электрофорез коронарорасширяющих средств – 2%, раствора папаверина, эуфиллина (при бради- и нормокардии) или 1-2% раствора но-шпы, 1% раствора никотиновой кислоты; седативных – 2-5% раствора бромида натрия или калия. Данная методика наиболее показана при сопутствующей артериальной гипертонии, невротическом синдроме.

Среди различных методов лечения стенокардии несомненное значение имеет бальнеотерапия. Все виды ванн оказывают термическое, гидростатическое и специфическое химическое действие определяющее особенности действия отдельных видов ванн. Из многостороннего действия ванн, особенно при ИБС, важна их способность расширять периферические капилляры и артериолы, ускорять кровоток в них. Это лежит в основе снижения периферического сосудистого сопротивления и устранения гипоксии тканей. Ванны вызывают перераспределение крови в организме с оттоком к периферии и увеличением венозного возврата к сердцу, усиливают сердечный выброс. Ванны устраняют нарушения нервной системы, гуморальной и гормональной регуляции сердечно-сосудистой системы, изменяют реологические свойства крови.

Применяют ванны из природных минеральных вод и искусственно приготовленных их аналогов: углекислые, сульфидные, радоновые и минеральные. Особенности действия углекислых ванн обусловлены специфическим действием углекислого газа и заключаются в выраженной периферической вазодилатации и снижении периферического сопротивления, повышении сердечного выброса наряду с ваготоническим действием. Этот эффект усиливается с увеличением концентрации углекислоты.

Опыт применения углекислых ванн в лечении больных с легкой степенью коронарной недостаточности показывает, что углекислые ванны способствуют улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, ее резервных возможностей и уменьшению нарушений липидного обмена.

Сульфидные ванны. Этим ваннам присуще еще более выраженное влияние на периферическое кровообращение и центральную гемодинамику наряду с ваготропным действием на ритм сердца и артериальное давление. Получены убедительные доказательства действия сульфидных ванн на микроциркуляцию: увеличение мышечного кровотока, снижение агрегации тромбоцитов и вязкости крови. Под влиянием сульфидных ванн увеличивается кровоснабжение головного мозга, улучшается функциональное состояние центральной нервной системы.

Хлоридные натриевые ванны в большей степени, чем другие, оказывают действие на тепловой баланс организма, способствуя усилению кровообращения тканей, повышению обменных процессов в них. Применение этих ванн способствует снижению агрегации тромбоцитов и уменьшает вязкость крови, увеличивает мышечный кровоток. Существенное действие эти ванны оказывают на центральную нервную систему, вызывая седативное действие. Хлоридные натриевые ванны применяют в лечении больных стенокардией преимущественно при сочетании ее с астеноневротическим синдромом, заболеваниями суставов, позвоночника и периферической нервной системы.

Хлоридные натриевые йодобромные ванны. Присутствие йода и брома в хлоридных натриевых ваннах усиливает действие их на эндокринную и нервную систему. Йод, проникает через кожу, блокирует функции щитовидной железы. Бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Искусственно приготовляемые йодобромные ванны, являясь мягким раздражителем, вызывают нерезко выраженные гемодинамические сдвиги, оказывают гипотензивное действие, увеличивают скорость кровотока, снижают артериальный и повышают венозный сосудистый тонус, улучшают капиллярное кровообращение и транскапиллярный обмен. Йодобромные ванны нормализуют функцию щитовидной железы, активизируют функции других желез внутренней секреции, например коры надпочечников, и андрогенную функцию. Они оказывают нормализующее влияние на функцию половых желез у женщин, особенно при климаксе. Йодобромные ванны расцениваются как стимуляторы эндокринных и обменных процессов.

Йодобромные ванны оказывают значительное действие на нервную систему. Под их влиянием происходит повышение порога болевой чувствительности, усиление процессов торможения и снижение процессов возбуждения. Их назначают больным стенокардией и астеноневротическим синдромом, клиническими симптомами гиперсимпатикотонии, а также при сопутствующих заболеваниях органов дыхания, повышенной функции щитовидной железы, климактерическом неврозе.

Хлоридные натриевые йодобромные ванны с минерализацией 20-30 г/л применяют больным стенокардией 1и ІІ функциональных классов при сердечной недостаточности не выше І стадии без нарушений сердечного ритма.

Азотные ванны. В лечении больных стенокардией применяют азотные ванны. Клинический эффект этих ванн выражается в седативном действии на нервную систему, снижении артериальной гипертонии, урежении приступов стенокардии, улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы, функции эндокринных желез. В механизме формирования лечебного эффекта азотных ванн, по всей вероятности, имеет значение снижение гиперфункции щитовидной железы. Азотные ванны применяют больным стенокардией І и ІІ функциональных классов. Методика применения азотных ванн: температура 35-36ºС, продолжительность 10-15 мин., через день или 2 дня подряд с последующим днем перерыва, 12-14 ванн на курс лечения.

Кислородные ванны готовят только искусственным путем. Для приготовления их используют физический или химический метод. Действие кислородных ванн складывается из непосредственного влияния пузырьков кислорода на кожные периферические рецепторы, проникновения его через кожу и дыхательные пути в ткани организма. Вследствие плохого растворения кислорода в воде он быстро улетучивается и накапливается в воздухе над ванной. Кислородные ванны вызывают улучшение коронарного кровообращения, повышение уровня насыщения артериальной крови кислородом способствуют улучшению окислительно-восстановительных процессов в миокарде, снижению тонуса периферических сосудов, «разгрузке» сердца и переводу его на более щадящий режим работы. Они также оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние центральной нервной системы. Показаны больным стенокардией І, ІІ и ІІІ функциональных классов, преимущественно с гипокинетическим вариантом гемодинамики, артериальной гипертензией.

Признаками хорошей переносимости любых ванн и их адекватности функциональным резервам кровообращения являются:

а) хорошее самочувствие, небольшая сонливость после ванн, отсутствие стенокардии, усталости;

б) урежение числа сердечных сокращений во время и после ванны;

в) снижение систолического и диастолического артериального давления на 5-15 мм рт.ст.;

г) отсутствие ЭКГ – признаков ухудшения коронарного кровообращения;

д) отсутствие учащения экстрасистолии, других нарушений сердечного ритма.

 

Водолечебные процедуры

Плавание в бассейне с пресной водой в темпе, приемлемом для больного, а также специальные физические упражнения в бассейне с участием различных групп мышц, в сочетании с дыхательными упражнениями являются эффективным тренирующим методом лечения больных стенокардией. Однако методика проведения данной процедуры должна быть адекватна функциональным возможностям больного. Для больных І функционального класса общая продолжительность физических упражнений в бассейне не должна превышать 15-20 мин., для больных ІІ класса – 10-15 мин. Темп плавания и физических упражнений выбирается под контролем частоты сердечных сокращений. Она не должна превышать 70-80% от максимальной на высоте пороговой нагрузки в начале курса и 80-90% - в конце. Процедуры применяют ежедневно, всего 20-25 на курс лечения. Плавание в бассейне можно использовать в течение длительного времени для поддержания достигнутого эффекта и дальнейшей тренировки сердечно-сосудистой системы.

Принципы современного лечения предусматривают не только дифференцированное, но и комплексное лечение, направленное на компенсацию ишемии миокарда через разные звенья регуляции коронарного кровообращения. В этой связи в большинстве случаев представляется целесообразным применять комплексное лечение с включением нескольких физических методов лечения с разными механизмами воздействия. Это особенно важно для лечения в санаторно-курортных условиях. Обычно применяют лечение с включением бальнеотерапии, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и массажа. Включение преформированных физических факторов может существенно дополнить этот лечебный комплекс целенаправленным корригирующим действием на ту или иную систему. Комплексное лечение должно строиться на основе знаний механизмов действия физических методов лечения и патогенеза, формы и особенностей заболевания данного больного.