Сердечная недостаточность у пожилых 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Сердечная недостаточность у пожилых



В настоящее время хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает 1-2% населения развитых стран. Ежегодно хроническая сердечная недостаточность развивается у 1% лиц старше 60 лет и у 10% лиц в возрасте >75 лет.

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной.

Крайне важное значение для успешного лечения ХСН у пожилых имеет своевременное выявление и устранение (коррекция) сопутствующих заболеваний, зачастую скрытых и малосимптомных (истощение, анемия, дисфункция щитовидной железы, болезни печени и почек, обменные нарушения и др.).

Пожилым больным с ХСН назначают ингибиторы АПФ (ИАПФ), диуретики, β-адреноблокаторы, спиронолактон, как препараты, доказано улучшающие выживаемость и качество жизни.

При наджелудочковых тахиаритмиях на фоне ХСН эффективен дигоксин. При необходимости лечения желудочковых аритмий на фоне ХСН предпочтение следует отдавать амиодарону, поскольку он в минимальной степени влияет на сократимость миокарда. При тяжелых брадиаритмиях на фоне ХСН (синдром слабости синусового узла, внутрисердечные блокады) следует активно рассматривать возможность имплантации кардиостимулятора, который нередко существенно облегчает возможности фармакотерапии.

ИБС у пожилых

Лечение больных ИБС должно быть комплексным, дифференцированным в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений. Его основными принципами у людей пожилого и старческого возраста являются:

  • преемственность медикаментозного лечения, включающего антиишемические, антитромбиновые и антитромбоцитарные средства, фибринолитики;
  • ранняя госпитализация с непрерывным ЭКГ-контролем при первых признаках риска развития острого коронарного синдрома (продолжительный дискомфорт или боли в грудной клетке, наличия изменений га ЭКГ и т.п.);
  • коронарная реваскупяризация (восстановление проходимости поврежденной артерии) с помощью тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования;
  • улучшение обменных процессов в миокарде, ограничение зоны ишемического повреждения и некроза;
  • предупреждение аритмий и других осложнении острого коронарного синдрома;
  • ремоделирование левого желудочка и сосудов.

Основу медикаментозной терапии стенокардии составляют нитраты. Эти препараты улучшают соотношение между доставкой кислорода сердечной мышце и его потреблением за счет разгрузки сердца (расширяя вены, уменьшают приток крови к сердцу и, с другой стороны, расширяя артерии, уменьшают постнагрузку). Кроме того, нитраты расширяют нормальные и пораженные атеросклерозом коронарные артерии, увеличивают коллатеральный коронарный кровоток и угнетают агрегацию тромбоцитов. Нитроглицерин, в связи с быстрым разрушением в организме, можно принимать при продолжающемся приступе стенокардии через 4-5 минут, а при повторном – через 15-20 минут.

Назначая препарат впервые, нужно изучить его влияние на уровень артериального давления: появление у больного слабости, головокружения обычно укалывает на значительное снижение его, что небезразлично для лиц, страдающих выраженным коронаросклерозом. В начале нитроглицерин назначают в небольших дозах (1/2 таблетки, содержащей 0,5 мг нитроглицерина). При отсутствии эффекта эту дозу повторяют 1-2 раза. Больным с приступами стенокардии и сниженным артериальным давлением одновременно с нитроглицерином подкожно вводят кордиамин или мезатон в небольшой дозе.

Нитраты пролонгированного действия наиболее показаны больным стенокардией напряжения с дисфункцией левого желудочка, бронхиальной астмой, заболеваниями периферических артерий. Для сохранения эффективности повторный прием препарата рекомендуется не ранее, чем через 10-12 часов. Нитраты продолжительного действия могут повышать внутриглазное и внутричерепное давление, поэтому их не применяют у больных глаукомой.

Антиангинальным действием обладают β-адреноблокаторы за счет влияния на кровообращение и энергетический обмен в сердечной мышце. Они замедляют частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление и сократительную способность миокарда. Препараты данной группы снижают частоту приступов стенокардии, способны предупредить развитие инфаркта миокарда и внезапную смерть. В гериатрии чаще используются селективные β-адреноблокаторы: атенолол по 25 мг 1 раз в сутки, бетаксолол (локрен) по 5 мг в сутки и др., обладающие избирательностью действия и простотой применения. Ограничениями к применению β-адреноблокаторов являются: выраженная сердечная недостаточность, атриовентрикулярные блокады, брадикардия, недостаточность периферического артериального кровообращения, ХОБЛ и бронхиальная астма, сахарный диабет, выражения дислипидемия, депрессия.

Антагонисты кальция являются сильными дилататорами коронарных и периферических артерий. Препараты данной группы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшают реологические свойства крови (уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы). Данные препараты показаны пациентам с наличием ишемической болезни мозга, гиперлипидемии, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, психических нарушений. При тахиаритмиях и диастолической форме сердечной недостаточности часто применяют верапамил (суточная доза 120 мг на 1-2 приема).

Ингибиторы АПФ обладают сосудорасширяющим действием, приводят к ремоделированию не только сердца, но и сосудов. Данный эффект чрезвычайно важен, так как, уменьшая гипертрофию миокарда, можно увеличить коронарный резерв и снизить риск развития таких сердечно-сосудистых заболеваний как внезапная смерть (в 3-6 раз), инсульт (в 6 раз). Восстановление сосудистой стенки замедляет развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Ингибиторы АПФ способствуют уменьшению секреции альдостерона, увеличению выделения натрия и воды, снижению легочного капиллярного давления и конечного диастолического давления в левом желудочке. Они увеличивают продолжительность жизни и физическую работоспособность. Особыми показаниями к применению ингибиторов АПФ являются: проявления сердечной недостаточности, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, высокая активность ренина плазмы.

К периферическим вазодилататорам, применяемым при ИБС у лиц пожилого возраста, относится молсидомин, снижающий тонус венул и, таким образом, преднагрузку на сердце. Препарат улучшает коллатеральный кровоток и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Может использоваться для купирования (сублингвально) и для предупреждения приступов стенокардии (внутрь по 1-2-3 раза в день).

У больных коронарной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом, нельзя резко снижать уровень сахара в крови. Необходима особая осторожность в уменьшении количества углеводов в пище и' назначении инсулина; в противном случае может возникнуть гипогликемия, которая отрицательно действует на обменные процессы в сердце.

Для профилактики и лечения коронарной недостаточности в гериатрической практике большое значение имеют рациональная организация труда, двигательная активность в целесообразном объеме, режим и рацион питания, отдых и т.д. Рекомендуются лечебная гимнастика, прогулки и другие виды активного отдыха. Эти мероприятия показаны даже в тех случаях, когда их проведение возможно только при условии предварительного приема антиангинальных препаратов.

Общими принципами лечения больных в острый период инфаркта миокарда являются: ограничение работы сердца, облегчение и снятие боли или удушья, психического стресса, проведение терапии с целью поддержания функции сердечно-сосудистой системы и устранения кислородного голодания организма; предупреждение и лечение осложнений (кардиогенный шок, аритмия сердца, отек легких и др.).

При проведении обезболивающей терапии у больных пожилого возраста следует учитывать повышенную чувствительность к наркотическим анальгетикам (морфин, омнопон, промедол), способных в больших дозах вызвать угнетение дыхательного центра, гипотонию мышц. Для усиления обезболивающего эффекта и уменьшения побочного действия их сочетают с антигистаминными препаратами. При угрозе угнетения дыхательного центра прибегают к введению кордиамина. Целесообразно сочетать анальгетики (фентанил) с нейролептическими препаратами (дроперидол). При инфаркте миокарда эффективен наркоз смесью закиси азота (60%) с кислородом (40%). Его действие потенцируют небольшие дозы морфина, промедола, омнопона, галоперидола (1 мл 0,5 % раствора внутримышечно).

Целесообразно применение в комплексной терапии при инфаркте миокарда у людей пожилого и старческого возраста гепарина и фибринолитических средств (актилизе) с некоторым снижением их доз и при особо тщательном контроле за уровнем АЧТВ, протромбинового индекса крови, временем свертываемости и анализом мочи (наличие гематурии).

В первые дни острого инфаркта миокарда больной, безусловно, должен соблюдать строгий постельный режим. По указанию врача медсестра может повернуть его на бок. Мочеиспускание и акт дефекации производятся в постели. Нужно разъяснить больному опасность активного изменения положения, недопустимость пользования туалетом. Необходимо следить за функцией кишечника, так как при постельном режиме часто наблюдаются запоры. Для профилактики задержки стула необходимо включение в пищевой рацион фруктовых соков с мякотью (абрикосового, пepсикового), компотов из кураги и изюма, запеченных яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральным вод может использоваться для борьбы с запорами.

Важная роль принадлежит медицинскому персоналу в обеспечении психического покоя больному. В каждом отдельном случае решается вопрос о посещениях, передаче писем и телеграмм, о возможности приема тех продуктов питания, которые приносят больному.

В первые дни острого инфаркта миокарда, особенно при наличии боли в сердце, больному дают несколько небольших порций (по 1/4-1/3 стакана) легко усваивающейся пищи. Ограничивают потребление поваренной сопи (до 7 г) и жидкости. Не следует принуждать больного есть.

В последующие дни назначают протертый творог, паровые котлеты, овощи и фрукты в виде пюре при резко сниженной энергетической ценности и ограничении жидкости (600-800 мл). Не следует давать сладостей и блюд, вызывающих вздутие живота, который отрицательно влияет на функцию сердца. Питание должно быть дробным. Энергетическую ценность увеличивают по мере улучшения состояния больного: постепенно, за счет продуктов, содержащих полноценные белки (мясо, рыба в отварном виде) и углеводы (каши, черный хлеб, сырые протертые фрукты и др.).

При благоприятном течении болезни со 2-й недели происходит замещение некротизированного участка сердца соединительной тканью – рубцевание. К концу второй недели наступает период клинической стабилизации с относительным восстановлением кровообращения. Исчезают признаки выраженной сердечной и сосудистой (резкой гипотензии) недостаточности, уменьшаются или исчезают приступы стенокардии, прекращаются тахикардия и аритмия, нормализуется температура тела, наблюдается положительная динамика на ЭКГ.

В случаях легкого течения инфаркта миокарда отменяют строгий постельный режим постепенно, чтобы исключить возможность развития коллапса или сердечной недостаточности при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Частичное изменение постельного режима (разрешают сидеть в удобном кресле), однако, не означает, что больному можно вставать и ходить по комнате.

С отменой строгого постельного режима постепенно вводят элементы двигательной активности, лечебную физкультуру (ЛФК).

В то же время необходимо соблюдать большую осторожность в определении объема физических упражнений, начиная, как правило, с малых нагрузок и постепенно увеличивая интенсивность физических упражнений под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения следует немедленно прекращать, если появляются неприятные ощущения или чувство усталости.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-08-25; просмотров: 502; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.226.155.151 (0.008 с.)