Рентгенэндоваскулярные методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% пациентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления симптомов.

Наиболее часто причиной возникновения ТЭЛА служат тромбозы глубоких вен нижних конечностей, распространяющиеся проксимальнее подколенной вены.
Среди мер профилактики и лечения ТЭЛА важную роль играют методы эндоваскулярной хирургии. Они позволяют с минимальной травмой, под местной анестезией и рентгено-телевизионным контролем, проникнуть в любой участок сосудистого русла и, воздействуя на очаг патологии, добиться хорошего клинического результата.
Эти качества разрешают использовать внутрисосудистые вмешательства там, где применение традиционной хирургии и консервативного лечения невозможно, сопряжено с высоким риском или неэффективно.
Для решения проблем ТЭЛА эндоваскулярные вмешательства используют в трех основных направлениях:

1) профилактика легочной эмболии или ее рецидива с применением фильтров нижней полой вены (НПВ);

Кава-фильтр – это специальное медицинское устройство проволочной конструкции, которое имплантируется в просвет нижней полой вены для улавливания тромбов, движимых током крови. Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но создает надёжное препятствие для тромбов.

2) удаление тромбов из магистральных вен для восстановления их проходимости и ликвидации источника ТЭЛА;

- Регионарный тромболизис (РТЛ). Его цель — быстрое устранение тромба, сохранение функции клапанов, предупреждение ТЭЛА и ПТБ. Введение тромболитика непосредственно в тромбы повышает эффективность лечения, снижает дозу препарата, уменьшает до минимума риск системного фибринолиза и опасность геморрагических осложнений.

- Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия

3) проведение дезобструкции легочных артерий при их острой окклюзии.

 

Принципы анализа и описания рентгенограммы органов грудной полости в прямой проекции.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

1. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).

2. Проекция снимка (передняя или задняя прямая, правая или левая боковая, передняя или задняя косая: 1-ая или 2-ая).

3. Состояние мягких тканей грудной клетки (объем, структура, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).

4. Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса (положение, форма, величина и структура костей: ребер, грудины, видимых шейных и грудных позвонков, ключиц, лопаток, головок плечевых костей; состояние ядер окостенения и зон роста у детей и молодых людей).

5. Сравнительная оценка легочных полей (площадь, форма, прозрачность). При обнаружении симптомов патологии (обширное или ограниченное затемнение или просветление, очаги, круглая или кольцевидная тень) подробное описание их положения, формы, размеров, плотности тени, структуры, контуров.

6. Состояние легочного рисунка (распределение элементов, архитектоника, калибр, характер контуров).

7. Состояние корней легких (положение, форма, размеры, структура, контуры элементов, наличие дополнительных образований).

8. Состояние средостения (положение, форма и ширина его в целом и характеристика отдельных органов).

9. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.

 

На снимке обязательно должны визуализировать верхушки легочных полей, реберно-диафрагмальные синусы и периферические отделы грудной полости. При необходимости рентгенологи назначают дополнительно боковую проекцию. Она помогает установить распространенность и локализацию затемнений.

Что показывает обзорный снимок легких:

- Инфильтраты на верхушках при туберкулезе;

- Пневмонические очаги;

- Затемнение и просветление при других болезнях;

- Периферический и центральный рак;

- Спадение легкого (ателектаз);

- Кисты и абсцессы;

- Наличие воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

В прямой проекции правое и левое лёгкие выглядят в виде просветления за счёт воздуха в альвеолах, а между ними видна тень средостения (это называют естественной контрастностью).

 

На фоне лёгких, так называемых лёгочных полей, видны тени рёбер, ключиц (над ключицами верхушки лёгких), а также теневые полоски сосудов и бронхов, образующих лёгочный рисунок, веерообразно расходящийся от корней лёгких.

Тени корней лёгких прилежат с обеих сторон к тени среднего средостения. Корни лёгких образованы крупными сосудами и лимфатическими узлами, что и определяет их структурность. Корень имеет головку (проксимальная часть), тело и хвост, длина корня - от II до IV ребра по передним концам, его ширина - 2-2,5 см.

Тень средостения имеет три отдела:

- верхнее (до уровня дуги аорты);

- среднее (на уровне дуги аорты, здесь же у детей расположена вилочковая железа);

- нижнее (сердце).

В норме 1/3 тени нижнего средостения находится справа от позвоночника, а 2/3 - слева (это левый желудочек сердца).

Снизу лёгкие ограничены диафрагмой, каждая её половина имеет куполообразную форму, расположена на уровне VI ребра (слева на 1-2 см ниже).

Плевра образует в прямой проекции правый и левый рёберно-диафрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы, которые в норме дают треугольной формы просветления.

 

ЛЕГОЧНЫЕ ПОЛЯ И КОРНИ ЛЕГКИХ НА ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЕ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ.

На рентгенограмме видны правое (большее) и левое (меньшее) легочные поля, снизу ограниченные печенью, в середине— сердцем и аортой. Легочные поля формируются четкой тенью легочных кровеносных сосудов, окруженные соединительнотканными прослойками и воздушной тенью альвеол и мелких бронхов. Легочный рисунок на фоне легочных полей состоит из коротких полосок, кружков, точек, имеющих ровные контуры. Этот легочный рисунок исчезает в том случае, если легкое потеряет воздушность в результате отека или спадения легочной ткани (ателектаз); при разрушении легочной ткани отмечаются более светлые участки. Границы долей, сегментов, долек в норме не видны.
Более интенсивная тень легкого наблюдается в норме за счет наслоения более крупных сосудов. Слева корень легкого внизу прикрыт тенью сердца, а вверху имеется четкая и широкая тень легочной артерии. Справа тень корня легкого менее контрастная. Корни легких в норме располагаются в медиальных отделах легочных полей на уровне 2 и 4 ребер по переднему их контуру.в норме визуализируется неоднородность корней легких(за счет бронх-артерия-вена). Усиление корня легкого может быть при опухолях. При туберкулезе в 80% случаев имеется одностороннее расширение корня. Двустороннее расширение корней бывает при двусторонних хронических воспалительных процессах в легких, таких, как муковисцидоз, двусторонняя бронхоэктазия и др. Резко очерченное двустороннее увеличение корней может указывать на лимфогранулематоз.

ЛЕГОЧНЫЙ РИСУНОК В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ.

От корней легких во все стороны — вверх, вниз и кнаружи отходят однородные древовидно ветвящиеся теневые полоски, постепенно суживающиеся к периферии и оканчивающиеся У-образной формы разветвлениями. Вся совокупность указанных теневых изображений называется легочным рисунком. Особой интенсивности и густоты легочный рисунок достигает в области корней в виде массивных, веерообразно расходящихся тенеобразований. Местами элементы легочного рисунка выявляются в виде множественной переплетающейся сетчатой структуры, которая более рельефно выявляется на технически хорошо сделанных рентгенограммах. Рентгенологическими элементами легочного рисунка являются тенеобразования в виде полосок, кружков, овалов и иногда в виде мелких просветлений с кольцевидным ободком.

Основой легочного рисунка являются разветвления легочной артерии, в меньшей степени легочных вен, а в патологических условиях также разветвления бронхов и окружающих их перибронхиальных лимфатических сосудов и изменения межуточной ткани различного происхождения. На рентгенограммах без патологии разветвления сосудов легочного рисунка не доходят до наружных краев легочных полей 1—2 см. Легочный рисунок может быть снижен при эмфиземе, и отсутствовать при пневмотороксе. В норме легочный рисунок не доходит до плащевой зоны и заканчивается на расстоянии 1.5-2 см от легочной плевры.